РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Глава 45 Боль. Болевой синдром. Психологический стресс Боль является ведущим симптомом многочисленных клинических ситуаций, наблюдаемых у пациентов, поступающих для лечения в ОРИТ. Понятие боли включает в себя физические и психические ощущения, которые значительно отличаются по интенсивности и качеству. Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применимость этого слова через переживания, вызванные каким-либо повреждением. При переходе боли в болевой синдром она становится опасной и даже угрожающей жизни. Болевой синдром — генерализо-ванная реакция на общую боль, характеризующаяся активацией метаболических процессов, напряжением эндокринной, сердечнососудистой и дыхательной систем до стрессового уровня. Острую боль как симптом следует немедленно купировать лекарствен- ными средствами, как только установлена ее причина. Причины болевого синдрома различны: механическая травма, операционная травма, термические и химические ожоги, коронарная боль на фоне инфаркта миокарда, перитонит, плеврит, панкреатит и др. Боли и причины их развития. Современные физиологические и патофизиологические представления предусматривают выделение двух типов боли —острой, «эпикритической», которая быстро и четко детерминируется и локализуется, и хронической, «прото-патической», которая более медленно осознается, плохо детерминируется и локализуется. Следует также разграничивать соматическую боль, возникающую при повреждении мягких тканей, костей и мышечном спазме; висцеральную — при повреждении и перерастяжении полых и паренхиматозных органов, а также изменении уровня кислородного дыхания тканей, и нейропатическую боль, обусловленную повреждением или сдавлением нервных стволов или сплетений. На основе четкой дифференциров-ки боли строится концепция выбора метода и способа обезболивания. Механизм возникновения восходящего ноцицептивного потока боли связан с первичным раздражением периферического ре-цепторного аппарата. Ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания немиелинизированных волокон, образующие сплетения в тканях кожи, мышц и некоторых органов, подвергающиеся механическому воздействию (травма, хирургическое рассечение тканей, растяжение и т.д.), ишемизации при нарушении адекватного кровообращения и микроциркуляции. В ответ на повреждение или разрушение клеточного субстрата усиливаются образование и выделение из резервных форм БАВ — простагландинов, кининов, протеолитических ферментов, производных ненасыщенных жирных кислот. Это приводит к первичной гипералгезии или периферической сенситизации. Формирование болевого импульса осуществляется непосредственно в зоне тканевого повреждения, т.е. на тканевом и клеточном уровнях. Неустраненная «периферическая боль» приводит к развитию вторичной гипералгезии — центральной сенситизации, связанной с перевозбуждением спинальных и супраспи-нальных ноцицептивных структур ЦНС [Осипова НА., 1998]. Передача ноцицептивной информации от ноцицепторов в ЦНС осуществляется через систему первичных аффе-рентов по А- и С-волокнам, вступающим в спинной мозг через задние корешки, за счет активации рецепторов возбуждающих аминокислот — NMDA (N-метил-О-аспартат). Последние в избытке выделяются под воздействием ноцицептивных раздражителей. Нейроны заднего рога спинного мозга представляют собой первую ступень переключения ноцицептивной импульсации. Далее болевой импульс распространяется по лем-нисковому и экстралемнисковому пучкам до ядер продолговатого мозга, таламуса, откуда проецируется в соматосенсорные зоны коры больших полушарий. Таламус является конечной ступенью переключения болевой импульсации [Yaksh T.L., 1988]. Париетальная кора обеспечивает распознавание характера и топографии болевого воздействия и выработку программы устранения боли. Поступившая в кору головного мозга ноцицептивная информация анализируется и передается в эфферентные корковые центры [Радж П., 1993]. В организме человека наряду с ноцицептивной присутствует анти-ноцицептивная система головного мозга, в которой выделяют: серото-нинергическую, норадренергичес-кую, ГАМКергическую и опиоидер-гическую системы. Именно с развитием нисходящего тормозного сигнала, направленного на угнетение передачи ноцицептивной информации на уровне спинного мозга, связывают стойкое обезболивание вышеуказанных антиноцицептив-ных систем. ^ 45.1. Принципы обезболивающей терапии При обезболивающей терапии у пациентов, независимо от характера травмы и повреждающего агента, необходимо решить следующие з а-д а ч и: • оценить степень и выраженность исходного болевого синдрома; • осуществить первичный выбор медикаментозной или немедикаментозной терапии; • проводить динамический контроль за эффективностью обезболивания; • быть готовым к изменению характера обезболивающей терапии (при неэффективности первично выбранных схем лечения). ^ Выраженность болевого синдрома у человека оценивается на основе жалоб, функциональных методов исследования и определения в плазме крови концентрации гормонов стресса (кортизола, СТГ, АКТГ, АДГ и др.) и БАВ (прекалликреина, калликреина, ПГ E₂ и др.). К сожалению, объективных методов оценки болевого синдрома, позволяющих независимо от пациента осуществлять контроль за динамикой болевых порогов, не существует. Большинство методов требуют обязательного участия пациента, его анализа собственных (субъективных) ощущений боли. Наиболее сложна оценка выраженности болевого синдрома у пациентов в бессознательном состоянии. Отсутствие сознания не означает отсутствие боли. Методы оценки болевых ощущений подразделяются на субъективные, субъективно-объективные и частично объективные (табл. 45.1). ^ Таблица 45.1. Методы оценки болевых ощущений у пациентов в ОРИТ

Степень объективности методов	Название методов оценки болевого синдрома
Субъективные методы	Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Шкала вербальных оценок или оценка боли в баллах (ШВО)
	Учет количества наркотических анальгетиков, которые пришлось применить в случаях недостаточности аналгезии немедикаментозными и комбинированными способами
Субъективно-объективные	Электрокожная сенсомет-рия Тепловая сенсометрия Кожно-гальваническая реакция Оценка ФВД Измерение электрокожного сопротивления в аури-кулярных точках Двойное произведение — АДсист · ЧСС (в норме не превышает 12 000)
Степень объективности методов	Название методов оценки болевого синдрома
Частично объективные	Методы регистрации вызванных потенциалов в коре головного мозга с одновременной регистрацией данных электроэнцефалографии, реокардио-графии, реоплетизмогра-фии, фотоплетизмографии. Радиоимунные методы исследования в плазме крови гормонов-стресса и БАВ (кортизол, эндорфины, адреналин, норадреналин, глюкоза, АКТГ и др.) Контроль КОС

Для успешного осуществления анальгетической программы требуется динамический контроль за выраженностью болевого синдрома на протяжении всего периода лечения. Выбор метода и способа обезболивания является важнейшим моментом в лечении болевого синдрома. Существует несколько принципиальных подходов к выбору компонентов анальгетической терапии [Осипова Н.А., 1998]. ^ I. Первичный выбор лечебных средств осуществляется на основе интенсивности болевого синдрома. «Слабая боль» легко купируется назначением ненаркотического аналь-гетика или комбинацией ненаркотического анальгетика с препаратами вспомогательной (адъювантной) терапии. Наиболее часто с целью купирования болевого синдрома назначают препараты, относящиеся к классу НПВС, или комбинированные препараты типа баралгина. Применение указанных групп препаратов должно носить предупреждающий характер, т.е. назначаться строго по часам независимо от выраженности или отсутствия на данный момент болевого синдрома. ^ Пример варианта лечения болевого синдрома слабой интенсивности: • баралгин — по 5 мл внутримышечно (внутривенно) каждые 6 ч или • кеторолак (кетанов, кетродол, TO-радол) — по 30 мг внутримышечно (внутривенно) 2—3 раза в сутки. Среднесуточная доза не должна превышать 60—90 мг или • хороший эффект может быть получен с помощью парентерального или энтерального введения ксефокама по 8 мг 2 раза в сутки; • при необходимости к вышеуказанным лекарственным средствам подключают препараты адъю-вантной терапии: с целью психоэмоциональной стабилизации — бензодиазепины (реланиум, седуксен, дормикум и др.)? антигис-таминные препараты (димедрол, супрастин и др.). «Умеренная боль» требует для купирования более сильных обезболивающих средств. В этих случаях недостаточно применения только «периферических анальгетиков», необходима их комбинация с «центральными» анальгетиками. На второй ступени лечения болевого синдрома рекомендуются слабые опиаты, к разряду которых относятся: трама-дола гидрохлорид (трамал), кодеин, декстропропоксифен и их сочетание с НПВС, а также с препаратами адъювантной терапии. ^ Пример варианта лечения болевого синдрома умеренной интенсивности: • трамал — по 100—200 мг внутримышечно 4—6 раз в сутки; • ненаркотические анальгетики: ксефокам — внутримышечно по 8 мг 2 раза в сутки (или кеторолак внутримышечно 30 мг 2—3 раза в сутки); • адъювантная терапия; • компоненты обезболивания вводят строго по часам через равные промежутки времени. «Сильная боль» требует проведения комплексного лекарственного лечения, основанного на сочетании сильнодействующего опиата (про-медол, морфина гидрохлорид, нор-фин и др.) с мощными НПВС (ксефокам, кеторолак, диклофенак) и препаратами адъювантной терапии. В ряде клинических ситуаций в промежуточной фазе умеренного и сильного болевого синдрома рекомендуется назначение просидела — наркотического анальгетика нового поколения, который сильнее трама-ла, но слабее норфина и морфина, по 20 мг 3—4 раза в сутки внутримышечно или в виде одной из офи-цинальных форм (препарат выпускается также в виде буккального аппликатора): Выраженный болевой синдром, как правило, обусловлен массивной травмой (механическая, хирургическая, синдром раздавливания, ожоги и т.д.) или ишемически-ми нарушениями (коронарная боль) и сопровождается гиперфункцией эндокринной системы, значительными нарушениями гомеостаза, ге-модинамическими и дыхательными расстройствами. Комплексная лекарственная терапия сильного болевого синдрома предусматривает фармакологическое воздействие на все звенья ноци-цептивной импульсации. Первичное звено, область модулирования болевого сигнала на тканевом и клеточном уровне, эффективно блокируется ингибиторами простагланди-HO- и кининогенеза, назначаемыми на протяжении нескольких дней в суточных дозах, достаточных для уменьшения степени выраженности боли. Основными ингибиторами простагландиногенеза являются НПВС — ксефокам, диклофенак (вольтарен), кеторолак. Среди анти-кининовых препаратов главное место занимают ингибиторы проте-аз — контрикал (гордокс, цалол, ап-ротинин и др). Доказана органо- и цитопротекторная роль данного класса лекарственных средств. По рекомендации Н.А. Осиповой и соавт. (1998), среднесуточные дозы контрикала должны быть не менее 40 000 ЕД, гордокса 400 000 ЕД. В данных дозировках ингибиторы выступают как периферические анальгетики, снижают общую потребность в опиатах, улучшают микроциркуляцию, устраняют ишемию тканей. ^ Пример варианта лечения выраженного болевого синдрома: • норфин — внутримышечно по 0,6 мг 2—3 раза в сутки; • контрикал (гордокс) внутривенно - по 10 000 ЕД (100 000 ЕД) каждые 6—8 ч; • ксефокам — по 8 мг 2 раза в сутки (не более 16 мг); • кеторолак (торадол, кетанов) — внутримышечно по 30 мг 2—3 раза в сутки; • адъювантная терапия. ^ Адъювантная (вспомогательная) терапия имеет очень большое значение при лечении болевого синдрома различной степени интенсивности. Под адъювантной терапией понимают дополнительное к анальгети-ку использование лекарственных средств различных фармакологических групп, действие которых направлено на усиление эффективности анальгетика или коррекцию побочных эффектов обезболивающих средств. К разряду адъювант-ных лекарственных средств относятся нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол), бензодиа-зепины (реланиум, седуксен, до-рмикум, рогипнол, диазепам и др.), антигистаминные (димедрол, суп-растин, тавегил, пипольфен) и про-тивосудорожные препараты, антидепрессанты (амитриптилин, аза-фен), кортикостероидные гормоны (дексаметазон, бетаметазон, пред-низолон и др.). Адъювантная терапия направлена на устранение реактивного состояния, депрессии, судорог и т.д. Антидепрессанты— амитриптилин, азафен, пиразидол, — помимо лечения депрессии, сущест- венно облегчают дизестезионную боль, вызванную диафферентацией. Начальная доза амитриптилина варьирует от 10 до 25 мг, вводимых однократно перед сном. Для больных, страдающих тяжелой депрессией, доза может быть увеличена до 150—200 мг в сутки. Бензодиазепины — это многочисленная группа препаратов (диазепам, мидазолам, флунитрозе-пам, хлозепид, нитразепам, лоразе-пам, нозепам и др.), которые являются производными 1,4-бензодиазе-пина. Классификация бензодиазе-пинов предусматривает их разделение в зависимости от периода полувыведения на три группы. К соединениям с длительной элиминацией (βΤ_1/2 более 24 ч) относятся хлозепид (хлордиазепоксид, элениум), диазепам (седуксен, реланиум, си-базон), мезапам (рудотель), нитразепам (эуноктин, радедорм). В группу препаратов со средней длительностью элиминации (βΤι/₂ 5—24 ч) входят нозепам (оксазепам, тазе-пам) и флунитрозепам. Наконец, представителем препаратов с коротким периодом полувыведения (βΤι/₂ менее 5 ч) является мидазолам (до-рмикум). В настоящее время производные 1,4-бензодиазепина представляют IV поколение препаратов, применяющихся для корректировки тревожных состояний. В конце 50-х годов были синтезированы хлордиазепоксид и диазепам, нашедшие широкое применение в современной анестезиологии и ИТ. С 1975 г. применяется флунитрозепам, а с 1986 г. — мидазолам. Бензодиазепины относительно безопасны для больных, особенно мидазолам, применяемый в основном для седации. Описаны два принципиальных ГАМК-рецепто-ров: ГАМК-А, работающий как воротные хлорид-ионные каналы, и ГАМ К-В, действующий путем K⁺ и Ca²⁺ каналов. ГАМК-рецепторы найдены в периферических тканях. ГАМК-А рецепторы вертебральной нервной системы являются лиганда-ми воротных хлорид-ионных каналов, модулирующихся связывающими площадками для различных препаратов. ГАМК — наиболее важный ингибирующий нейротрансмиттер ЦНС, большинство нейронов мозга подвержены ГАМКергической модуляции. Вхождение ионов СГ в клетки вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны, ин-гибируя нейрональную активность. В головном мозге выделено 5 подтипов рецептора. Принцип действия бензодиазепи-нов. Определены дозозависимые ответные реакции на применение бен-зодиазепинов агонистов. Увеличение захвата рецепторов агонистами бензодиазепина вызывает анксио-лизис от седации до анестезии. Флу-мазенил в увеличивающейся дозе уменьшает захват рецепторов и является антагонистом бензодиазепи-нов. Значение бензодиазепинов в практике ОРИТ трудно переоценить. Их применение снимает состояние острой тревоги, напряжения и панического страха. В зависимости от дозы можно получить отчетливый противосудорожный эффект, амнезию, мышечную релаксацию, наркоз. Болевой синдром часто сопровождается тревогой, при устранении которой выраженность боли может значительно уменьшиться. Диазепам оказывает благоприятное действие на боли, вызванные мышечным спазмом. Принци- пиальные различия между мидазо-ламом и диазепамом заключаются в том, что значительная плазменная концентрация диазепама и его метаболита дизметила может сохраняться в течение нескольких дней. Ми-дазолам дает более раннее и полное пробуждение и менее продолжительные побочные эффекты, чем диазепам; имеет преимущество в связи с его хорошей водораствори-мостью и большей степенью амнезии [Битвам Дж., 1997]. Нейролептики — дропери-дол, галоперидол — используют при острых психозах или психотических состояниях. Противосудорожные средства — седуксен, карбама-зепин, фенитоин — успешно применяют для устранения специфической невралгической и диафферента-ционной боли. Кортикостероиды— преднизолон, дексаметазон, бетаме-тазон и др. — обладают противовоспалительным действием и эффективны при болях, вызванных сдав-лением нервов и спинного мозга; головной боли на фоне повышенного внутричерепного давления, а также болей в костях. Начальная доза дексаметазона может составлять 4 мг 4 раза в сутки. Баралгин (Baralgin) содержит в одной таблетке 0,5 г анальгина, 0,005 г (5 мг) 4-(пиперидино-эток-си)-карбметокси-бензофенона гидрохлорида (спазмолитического средства, действующего подобно папаверину) и 0,0001 г (0,1 мг) 2,2-дифе-нил-4-пиперидил-ацетамида бром-метилата (ганглиоблокатора). Ампулы по 5 мл содержат 2,5 г анальгина и остальные ингредиенты по 0,01 и 0,0001 г соответственно. Применяют как анальгетическое и антиспастическое средство при умеренных болях и сосудистых спазмах. При острых болях препарат вводят внутримышечно или внутривенно (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости инъекции повторяют через 6—8 ч). После снятия острых болей применяют в виде таблеток 3—4 раза в день. Возможны аллергические реакции, при длительном применении — гранул оцитопения. ^ II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии Фармакологические аспекты лечения БС рассмотрены в табл. 45.2. Таблица 45.2. Выбор обезболивающей терапии в зависимости от типа боли

Тип боли	Метод обезболивания
Соматическая	Фармакотерапия (аналь-гетики и симптоматические лекарственные средства) Электростимуляционная аналгезия Детоксикация При неэффективности проводниковые блокады
Висцеральная	При острой хирургической патологии (перитонит, острая кишечная непроходимость, холецистит и др.) срочное оперативное вмешательство Фармакотерапия Электростимуляционная аналгезия При неопластических заболеваниях лапаро-центез, эпицистостомия и др. При неэффективности регионарные блокады (эпидурал ьная , субарах-ноидальная анестезия)
Нейропати-ческая	Фармакотерапия Электростимуляционная терапия Детоксикация Регионарные блокады Химическая денервация (спирт, фенол)

Среди методов электростимуля-ционной аналгезии, наиболее часто применяющихся в настоящее время в условиях ОРИТ, можно отметить чрескожную электронейростимуля-цию (ЧЭНС) и аурикулярную игло-рефлексотерапию. Эффекты ЧЭНС не ограничены только сегментар-ным уровнем, она вызывает комплекс нейрохимических и мембранных изменений на различных уровнях нервной системы. Важная роль в ингибиции боли принадлежит повышению содержания в плазме эн-дорфина. В основе механизма аури-кулярной иглорефлексотерапии лежат представления о тесной взаимосвязи нервного аппарата ушной раковины с важнейшими центрами ноцицептивной и антиноцицептив-ной систем головного и спинного мозга. ^ 45.2. Психологический и эмоциональный стрессы Большинство блоков интенсивной терапии и отделений реанимации в современных клинических больницах являются многопрофильными подразделениями, в которых находятся наиболее тяжелые по соматическому статусу пациенты, требующие тщательного динамического наблюдения и интенсивного лечения. Однако именно в данных условиях в полной мере проявляется симптомокомплекс нервно-психических расстройств, связанных с непосредственным пребыванием больного в клинике. Врач отделения ОРИТ, стремящийся к лечению тяжелых синдромных нарушений, нередко не придает должного значения состоянию психики курируемого им больного. В.А. Гологорский (1997) выделяет ряд основных факторов, влияющих на психоэмоциональное состояние больного в ОРИТ: • психические реакции, вызванные серьезным соматическим заболеванием, которое и привело больного в ОРИТ; • психоэмоциональные нарушения, связанные с особыми условиями и обстановкой в ОРИТ; • психические расстройства, возникающие после выписки из ОРИТ, как следствие пребывания в таком отделении; • эмоциональные реакции персонала, работающего в ОРИТ. Особенно важным является то, что пациенты в ОРИТ склонны к депрессивному состоянию, приводящему к активному саморазрушению. Врач должен по возможности выявлять характер депрессии путем личного контакта с больным и его родственниками и воздействовать на этот процесс. Следует помнить, что пациент — это «не набор синдромов и признаков», а человек со своими личностными переживаниями. Типы состояний беспокойства и тревоги: 1) психологические реакции в ответ на происходящие в жизни больного изменения могут быть адекватными. Они обозначаются как «адекватная реакция» на окружающую реанимационную обстановку. Пациент как бы отсутствует. Фактор отсутствия в данной клинической ситуации проявляется в виде печального настроения. В этом случае врач должен ограничиться психотерапевтическим воздействием, убеждением, сочувствием, вниманием; 2) состояние беспокойства, для которого характерны чувство страха, повышенная моторная активность, возбуждение вегетативных функций; 3) депрессия определяется как неоднородное состояние, которое занимает целый эмоциональный ряд — от чувства печали и горя до «ухода» в полное несчастье. Состояние глубокой депрессии или депрессивного расстройства предполагает смену состояний дисфории: ощущения безнадежности, бесполезности в сочетании с апатией. Эти нарушения психики труднее распознаются и поддаются лечению. В комплекс лечебных мероприятий входит ободряющая психотерапия (объяснения, убеждения, короткие сеансы психотерапии) при условии, если пациент контактен. Дополнительно назначают антидепрессанты. Нарушения психического восприятия могут быть вызваны органическими расстройствами, например делирием. Наиболее частое нарушение психики в ОРИТ — делирий, который может быть спровоцирован как самим процессом (сепсис, панкреатит, органная недостаточность), так и обусловленными им электролитными и прочими нарушениями, в том числе и проводимой лекарственной терапией. Лечение предусматривает коррекцию органной патологии и развившихся при этом синдромных нарушений. При наличии психической симптоматики (галлюцинации, иллюзии, бред) могут использоваться галоперидол, бензодиазепины и даже пропофол. Такой подход, по данным А. Боргит и соавт. (1997), улучшает результаты лечения в ОРИТ. Глава 46 Нервная система. Клиническая анатомия. ^ Эпидуральная и спинномозговая анестезия. Блокада нервных стволов и сплетений Нервная система. Наркоз — это выключение сознания, т.е. воздействие наркотического вещества на кору больших полушарий головного мозга и другие структурные образования его. Однако утрата со- знания может быть также результатом патологических состояний и обязательной фазой умирания от любой причины. Блокада периферических нервов достигается с помощью воздействия блокирующего вещества на какой-либо отдел периферической нервной системы. Знание основных структур нервной системы является важной частью подготовки врача. Различают центральную, периферическую и вегетативную (автономную) нервную систему. ЦНС представляет собой единую структуру, которая делится на две части — головной и спинной мозг. Мозг окружен тремя мозговыми оболочками — твердой, паутинной и мягкой. Он состоит из многих миллионов нейронов, образующих проводящие пути и окруженных нейроглией. В ЦНС различают два типа ткани — серое и белое вещество. Серое вещество состоит в основном из самих нервных клеток, белое — из их волокон. В головном мозге серое вещество лежит на поверхности и называется корой, а белое вещество находится внутри. В спинном мозге серое и белое вещество расположено в обратном порядке [МКРЗ, 1977]. ^ Головной мозг (encephalon) состоит из большого мозга, мозжечка и ствола с оболочками. Большой мозг занимает основную часть черепной полости. Он делится на правое и левое полушария глубокой срединной продольной бороздой. Мозжечок расположен между полушариями мозга и мозговым стволом, позади и снизу от него. Мозговой ствол состоит из промежуточного мозга, среднего мозга, моста и продолговатого мозга. ^ Твердая оболочка — плотная белесоватая соединительнотканная оболочка, лежащая снаружи от остальных оболочек. Наружная ее поверхность прилежит непосредственно к черепным костям, для которых твердая оболочка является надкост- ницей. В этом заключается ее отличие от такой же оболочки спинного мозга. Кроме артерий и вен, твердая оболочка содержит ряд вместилищ, собирающих кровь из мозга (синусы твердой оболочки). Главным путем оттока крови из синусов служат внутренние яремные вены. ^ Паутинная оболочка, как и в спинном мозге, отделяется от твердой оболочки капиллярной щелью, называемой субдуральным пространством, заполненным небольшим количеством жидкости. ^ Мягкая оболочка тесно прилегает к мозгу, содержит кровеносные сосуды и сосудистые сплетения. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Цереброспинальная жидкость, наполняющая подпау-тинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, является внутренней средой, необходимой для нормального функционирования центральных органов нервной системы. Эти пространства замкнутые, отток жидкости из них происходит путем фильтрации в венозную и отчасти в лимфатическую системы [Привес M.Г. и др., 1985]. Головной мозг новорожденного составляет 12 % массы тела, что относительно больше, чем у взрослого. Нервная система новорожденного наименее развита из всех его органов и систем. Дифференцировка нейронов происходит в основном до 3 лет и заканчивается к 3—7 годам. Анатомическая и структурная незрелость нервной системы ребенка обусловливает ряд функциональных особенностей, которые необходимо учитывать врачу отделения ИТ. В отличие от взрослых у детей раннего возраста кора не оказывает регулирующего влияния на нижележащие отделы ЦНС, большинство рефлексов реализуется через подкорковые образования. Ответная реакция может быть стереотипной, иногда бурной диффузной, что может привести к генерализован-ным судорогам. Спинной мозг (medulla spinalis) — это продолговатая, почти цилиндрическая структура ЦНС, расположенная внутри центрального канала спинного мозга. Он соединяется с продолговатым мозгом, который является частью ствола головного мозга [МКРЗ, 1977]. У новорожденных спинной мозг простирается до Lm, у взрослых оканчивается у нижнего края LI. Возникающее в процессе развития организма несоответствие длины спинного мозга размерам позвоночника приводит к нарастающему сверху вниз несоответствию отхож-дения нервных корешков уровню иннервируемых ими сегментов. Твердая мозговая оболочка покрывает циркулярно спинной мозг на всем его протяжении от большого затылочного отверстия до II крестцового сегмента. Она окутывает корешки спинного мозга и, постепенно истончаясь, заканчивается на их пути через эпидуральное пространство в боковые межпозвоночные отверстия. Паутинная оболочка довольно плотно прилегает к твердой мозговой оболочке. Мягкая оболочка покрывает непосредственно спинной мозг. Общее количество цереброспинальной жидкости у взрослого составляет 130—150 мл (в центральном канале спинного мозга 20—30 мл). Спинной мозг в субарахноидаль-ном пространстве фиксирован отходящими от него корешками, а также связками и тяжами, пересекающими это пространство в различных плоскостях. Наиболее постоянными являются три связки: две боковых и одна продольная. Боковые связки, расположенные во фронтальной плоскости, идут на всем протяжении спинного мозга. Основанием их служит мягкая мозговая оболочка. Наружный их край в отличие от внутреннего не является непрерыв- ным: он в виде зубцов прикрепляется к паутинной оболочке. Ниже конуса спинного мозга корешки в составе конского хвоста тянутся внутри субарахноидального пространства в направлении соответствующих межпозвоночных отверстий. Длина этого пути для проходящих здесь корешков различна: нижележащие корешки идут вниз дальше, чем вышележащие. В результате общее направление нервных волокон в конском хвосте оказывается веерообразным. Эта часть субарахноидального пространства является местом скопления наибольшего количества цереброспинальной жидкости, в связи с чем в аспекте спинномозговой анестезии представляет наибольший интерес. Ретикулярная формация (formatio reticularis) — сетчатое образование — располагается в сером веществе спинного мозга между дорсальными и латеральными рогами, захватывая и белое вещество. Анатомически и функционально она связана со многими отделами головного мозга, в том числе с его корой. Из спинного мозга в виде определенной структуры ретикулярная формация распространяется на продолговатый мозг и мост, захватывая дыхательные и со-судодвигательные центры. В филогенетическом отношении она является наиболее старым отделом нервной системы. Ее развитие связано с совершенствованием различных отделов мозга и мозжечка. Действие многих анестетических агентов объясняют торможением ретикулярной формации. Постоянная деятельность ретикулярной формации необходима для поддержания тонуса коры и сознания. При проведении эпидуральной и спинномозговой блокады необходимо учитывать особенности анатомического строения позвоночника, его физиологические изгибы и неодинаковую в различных его отделах форму позвонков. Позвоночник (columna vertebralis) состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 5 рудиментарных копчиковых позвонков. В юности крестцовые позвонки срастаются в одну кость — крестец. Слияние копчиковых позвонков происходит в среднем возрасте. Позвоночник представляет собой единое целое благодаря скрепляющим позвонки связкам. Тела позвонков соединяются двумя продольными связками, идущими спереди и сзади по средней линии. Основными связками, скрепляющими дуги и остистые отростки позвонков, являются надостистая, межостистая и желтая. Первая связывает все остистые отростки отCVH До крестца. Межостистая связка скрепляет все остистые отростки в сагиттальной плоскости. Дуги позвонков скрепляются эластическими волокнами, которые имеют желтый цвет, отличаются большой плотностью и полностью прикрывают центральный канал спинного мозга сзади (желтая связка). При пункции центрального канала спинного мозга следует иметь в виду неодинаковое положение остистых отростков в различных отделах позвоночника. Шейные, два верхних грудных и нижние поясничные остистые отростки располагаются почти горизонтально и по уровню расположения полностью соответствуют позвонкам, от которых они отходят. Остистые отростки остальных позвонков направлены вниз, черепицеобразно накладываются один на другой. Верхушки их находятся на уровне тел нижележащих позвонков и прикрывают собой сзади желтую связку. При максимальном сгибании шеи и туловища вперед остистые отростки несколько раздвигаются, что при пункции улучшает доступ к позвоночному каналу. В центральном канале спинного мозга различают эпидуральное и субарахноидальное пространства. Эпидуральное пространство (cavl· tas epiduralis), которое также называют перидуральным и экстраду-ральным, расположено между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (рис. 46.1). Оно заполнено жировой тканью и богатой сетью сосудов. Эпидуральное пространство со всех сторон окружает спинной мозг, но приблизительно 9/10 его объема находится в задней части. Эпидуральное пространство начинается от шейного отдела позвоночника и оканчивается в крестцовом канале. В отличие от центрального канала спинного мозга оно не сообщается с большим затылочным отверстием и черепно-мозговой полостью. Анес-тетики, введенные в него, не вызывают развития центрального паралича. Раствор из эпидурально-го пространства распространяется вверх и вниз по клетчатке позвоночного канала и через боковые отверстия проникает в паравертебральное пространство. Считают, что 1 мл раствора анестетика распространяется на один сегмент от места инъекции. Наиболее широким эпидуральное пространство становится в поясничной области (5—6 мм), где его пункция наиболее безопасна. Это пространство сужено в шейной области до 1 — 1,5 мм и больше (2,5—4 мм) в грудной, где размер спинного мозга несколько меньше. При пункции эпидурального пространства игла проходит надостистую, межостистую и желтую связки. Последняя является наиболее важным анатомическим ориентиром ввиду ее значительной толщины и плотности (рис. 46.2). Дозы местных анестетиков, рекомендуемые для эпидуральной блокады при хирургических операциях у взрослых, представлены в табл. 46.1. Рис. 46.1. Оболочки спинного мозга (вид сверху). 1 — желтая связка; 2 — эпидуральное пространство; 3 — твердая мозговая оболочка; 4 — спинной мозг. Рис. 46.2. Анатомические ориентиры при пункции эпидурального пространства. 1 — кожа; 2 — подкожная жировая основа; 3 — надостистая связка; 4 — межостистая связка; 5 — желтая связка; 6 — эпидуральное пространство; 7 — твердая мозговая оболочка; 8 — остистый отросток позвонка. ^ Таблица 46.1. Местные анестетики, применяемые для эпидуральной анестезии