РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Норма и патология	Исследуемый образец	Концентрация, пкг/мл
		ИЛ- Ip	ФНОа
Взрослый здоровый человек	Сыворотка крови	62±8	64±38
Новорожденный	» »	<50	<50
Менингит: бактериальный асептический норма	Цереброспинальная жидкость » » » »	944±128 48±11 37,5±19	7291227
Септический шок норма	Плазма крови » »	120±17 62±8	1119±30 25±8
Болезни легких: бактериальные небактериальные норма	Бронхоальвеолярная жидкость » » » »	354±75,3 136±76,6 56±25,1	—
Тяжелая форма гепатита В	Сыворотка крови	221,5±84,5	6800-118 000

Увеличение уровня цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 возникает одновременно с активацией систем комплемента и каскада коагуляции. В результате метаболизма арахидо-новой кислоты образуются лейко-триены, ПГ, тромбоксан A₂ и ТАФ. Это вызывает вазодилатацию, активацию системы свертывания крови и повышение прокоагулянтной активности. На базальной мембране появляются адгезивные наложения из тромбоцитов и фибрина. По мере прогрессирования процесса медиаторы могут взаимодействовать между собой, активируя друг друга. Если повреждение достаточно сильное, происходит выброс громадного количества цитокинов (каскад воспалительных цитокинов: ФНО« -> ИЛ-1 -> ИЛ-6, ИЛ-8). С током крови цитокины попадают в гипоталамус, действуя на клетки гипоталамуса, последние активируют деятельность передней доли гипофиза к выработке АКТГ и синтезу кортикостероидов надпочечниками. Повышение концентрации провоспалительных цитокинов в крови приводит к активации различных систем организма, и начинается острофазовый ответ, который характеризуется лихорадкой, лейкоцитозом, гиперметаболизмом, наличием острофазовых белков в сыворотке крови, активацией системы свертывания крови, усилением болевого синдрома, полиорганной дисфункцией. Концентрация провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и других биологических жидкостях резко возрастает. Интересно отметить, что несте-роидные противовоспалительные средства, в частности ингибиторы циклооксигеназы, снижая индуцированный ИЛ-1, синтез ПГ и тром-боксана, подавляют воспалительный процесс, опосредованный этими метаболитами арахидоновой кислоты. Низкие дозы кортикостероидов стимулируют иммунные процессы, тогда как высокие дозы кортикостероидов подавляют как иммунные реакции, так и воспалительный процесс [Марино П., 1998]. Медиаторы синдрома системной воспалительной реакции (CCBP): • ФИО, TNF; • интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.); • ТАФ; • дейкотриены; • тромбоксан A^; • ПГ (E₂, I₂) • гистамин, клеточные адгезивные молекулы; • оксид азота; • γ-интерферон; • токсические метаболиты кислорода и другие свободные радикалы; • катехоламины; • стрессовые гормоны. Другие медиаторы CCBP. Известно много медиаторов, участвующих в формировании ПОН. Среди них, кроме цитокинов, наибольшее функциональное значение имеют лейкотриены, ПГ, пептиды, гормональные амины, опиоиды, а также лизосомальные ферменты, кислородсодержащие радикалы и др. Следует подчеркнуть, что в отношении критических состояний и ПОН указанные субстанции рассматриваются как дезорганизующие и патогенные, хотя истинная их роль укладывается также в рамки физиологических регуляторных функций [Go-ris R., 1990; Marini J.J., Wheeler A.P., 1997]. ^ Продукты распада арахидоновой кислоты (лейкотриены, ПГ EI и £2, тромбоксан, эпоксиды). Их совокупные факторы характеризуются брон-хоконстрикцией, повышенной проницаемостью мембран, микротромбозами, адгезией, агрегацией, дегра-нуляцией лейкоцитов [Goris R., 1990]. Оксид азота (NO) — самая маленькая по размерам молекула, синтезируемая в клетке и проявляющая свою биологическую активность. Оксиду азота приписывают роль фактора, вызывающего релаксацию сосудов. Повреждающее действие NO выражается в ингибировании ряда ферментов, индукции процессов ПОЛ, снижении антиоксидант-ного потенциала клеток [Жданов ГГ., Модель М.Л., 1996; Рябов Г.А., Азизов Ю.М., 2000]. Интерфероны являются цитоки-нами. Известно три вида интерфе-ронов: И Ф_а (лейкоцитарный), ИФ_Р (фибробластный) и ИФ_У (иммунный). ИФ« и ИФ_Робладают сильной противовирусной активностью. ИФ_У обладает иммунорегуляторным противовирусным и антипролифератив-ным свойствами. ИФ« и ИФ_Р усиливают действие N К-клеток (основная функция NK-клеток — разрушение клеток, инфицированных вирусом, и опухолевых клеток — естественных киллеров). ТАФ усиливает агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, способствует освобождению оксидантов, образованию продуктов цикло- и липоок-сигеназы в метаболизме арахидоновой кислоты. Непосредственное действие приводит к вазоконстрикции и вазодилатации, повышению проницаемости легочных и системных сосудов [Ковальчук Л.В. и др., 1999]. Фибронектин — белок, существующий в двух основных формах: тканевая — обеспечивает непроницаемость волокон и соединений клеток; циркулирующая — вызывает адгезию частиц, подлежащих уничтожению, к макрофагам и эндотелию. ^ Кислородные радикалы повреждают эндотелиальную мембрану, клетки легочного интерстиция, участвуют в образовании хемотаксического ли-пида, притягивающего лейкоциты. Основными факторами, усугубляющими «медиаторно-цитокиновую бурю», являются гипоксия и дизок-сия [Боун Р., 1995; Жданов Г.Г., Ho-дель M.Л., 1996], глубокие нарушения микроциркуляции, аномально высокие концентрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих иммунных комплексов, биогенных аминов, продуктов ПОЛ [Ковальчук Л.В., 1999;CerraF., 1987]. Основными морфологическими признаками системной воспалительной реакции и ПОН у пациентов с клинической картиной дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности были деструкция, отек, геморрагии и микротромбы в тканях основных органов [Боун Р., 1995]. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами повреждения, формируют генерализованную системную реакцию, или CCBO — SIRS (табл. 27.3). ^ Таблица 27.3. Медиаторы сепсиса и их действие [по Marini J. и Wheeler Α., 1997]

Агент	Действие
Клеточные элементы:
моноциты и макрофаги нейтрофилы	Продукция TNF и IL-I Разрушение ткани путем
	оксидантного и протеаз-ного механизмов
Эйкозаноиды:
ПГ, проста-циклин	Вазодилатация, ингиби-рование агрегации тромбоцитов
Тромбоксан	Вазоконстрикция, образование агрегатов тромбоцитов
Серия E ПГ: лейкотриены	Вазодилатация почечных сосудов, ингибиро-вание образования ци-токинов
Цитокины: ФНО (TNF)	Активизирует нейтрофилы, вызывая образование ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ- 8, способствует лейкоцитарной адгезии стенок сосудов
ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8	Нейтрофильный аттрак-тант
Оксиданты H2O2, НОСГ2, O2	Прямое повреждение липидов, нуклеотидов и протеинов
Протеазы	Разрушение жизненных клеточных белков, в том числе оксидантов

Упрощенное представление развития синдрома сепсиса (рис. 27.2): в большинстве случаев воспалительный стимул (триггер) и ИЛ-1 активируют базальную ткань и циркулирующие мононуклеарные клетки, в результате происходит образование ФНО и FiJI-I, которые активизируют ядросодержащие клетки; другие клетки, особенно нейтрофилы, в ответ на ФНО вырабатывают дополнительно ИЛ, большее количество ФНО, кислородные радикалы, ПГ, лейкотриены, протеазы. ФНО и ИЛ-1 также активируют молекулы адгезии на нейтрофилах и сосудистом эндотелии, что заканчивается закреплением клетки и повреждением сосуда. Диагностика. Клинический диагноз сепсиса основывается на ряде ключевых витальных симптомов, включающем наличие инфекции и системного воспалительного ответа. Это положение находится в противоречии с прежней концепцией заболевания, в которой основополагающим признаком считалось присутствие бактерий в крови. В настоящее время можно утверждать, что сама инфекция не является причиной многочисленных патологических сдвигов, характерных для сепсиса. Они возникают как результат ответной реакции организма на инфекцию и некоторые другие факторы. Сепсис есть клинический синдром, он не может быть основан на одном лабораторном признаке инфекции. Лихорадка является ключевым признаком сепсиса. Она возникает как результат присутствия в крови определенных медиаторов, наблюдается более чем в 90 % случаев диагностированного сепсиса. Лихорадка может быть минимальной или вообще отсутствовать у пожилых больных, больных с почечной недостаточностью или получающих стероиды и другие противовоспалительные препараты. Гипотермия встречается примерно в 10 % случаев сепсиса и Рис. 27.2. Системная воспалительная реакция [по Marini J.J., Wheeler A.Р., 1997]. Объяснение в тексте. является плохим прогностическим признаком: смертность при этом более 80 %. Полагают, что высокая смертность при гипотермической реакции обусловлена грамотрицатель-ной бактериемией, шоком и/или сопутствующими заболеваниями [Marini JJ., Wheeler A.Р., 1997]. Тахипноэ — второй витальный симптом, обычно ранний признак сепсиса. В ранней стадии сепсиса нарушения дыхания выражены по типу гипервентиляции и дыхательного алкалоза. Учащение дыхания вызвано прогрессирующей гипоксе-мией и повышенными метаболическими потребностями, развивающимися при метаболическом ацидозе. У 90 % больных с гипоксемией необходимо проведение оксигенотера-пии, особенно если соотношение PaO₂/FiO₂<300. B то же время диагноз сепсиса не исключается у па- циентов без тахипноэ и изменений газового состава крови. Тахикардия — важный (кардинальный) симптом сепсиса. Считается универсальным признаком во всех случаях, за исключением заболеваний, связанных с нарушением проводящей системы сердца, или приема β-блокаторов. Изменение уровня циркулирующих лейкоцитов — важный критерий сепсиса. Типично для сепсиса либо повышение числа лейкоцитов, либо падение их и часто появление незрелых форм нейтрофилов. Сердечно-сосудистые расстройства могут иметь различный характер. В ранней фазе сепсиса обычно отмечается снижение ОПСС на фоне увеличенного CB, результатом чего является гипотензия. Позднее CB может уменьшаться, ОПСС оставаться сниженным или как аль- Рис. 27.3. Процент летальных исходов в зависимости от числа пораженных органов (1—5) при сепсисе [по Marini JJ., Wheeler A. Р., 1997]. тернатива развивается вазокон-стрикция; при этом гипотензия сохраняется. В поздней фазе сепсиса развивается почечная недостаточность с такими тяжелыми признаками, как азотемия и олигурия. При поражении печени возрастает уровень билирубина. Вследствие активации системы гемостаза развивается ДВС-синдром. При сепсисе возможно поражение ЦНС, сопровождающееся дезориентацией, летаргией, возбуждением или психозом. По мере прогрессирования сепсиса появляются признаки недостаточности органов, в том числе увеличение в плазме крови лактата, ги-поксемия, олигурия и нарушение сознания. Полиорганная недостаточность (поражение органных систем). Не поддающийся лечению сепсис неизбежно ведет к прогрессирующей дисфункции многих органов, включая легкие, почки, печень и мозг. Кумулятивные эффекты поражения органных систем обычно являются причиной летального исхода. Поэтому выявление начала, течения и исхода органных нарушений имеет важное значение для определения тактики лечения. Имеется прямая взаимозависимость между числом органных нарушений и смертностью от сепсис^. Каждый новый орган, вовлеченнЬш в процесс ПОН, увеличивает эту возможность на 15—20 % от 10—15 % «базового» уровня смертности [Marini J.J., Wheeler A.P., 1997]. Поражение двух органов и более классифицируется как СПОН (рис. 27.3). Данный синдром характерен для терминальной стадии сепсиса. Больные сепсисом в среднем имеют более чем две пораженные органные системы [Горобец B.C. и др., 1997; Сизов Д.H. и др., 1998; Чаленко В.В., 1998; Лейдерман И.Н., 2000]. Наиболее частыми признаками СПОН являются олигурия (65 %), тяжелая гипотензия (шок отмечается в среднем у 62 % больных с тяжелым течением сепсиса). Снижение соотношения PaO₂/FiO₂<300 — в пределах 56—60 %, развитие РДСВ отмечено у 24—28 % больных. Различные степени дисфункции ЦНС, как правило, развиваются несколько позже и наблюдаются примерно в 3—8 % случаев. Большинство полиорганных нарушений возникает быстро, обычно в пределах 72 ч после начала сепсиса. Шок имеет менее короткий период продолжительности (1—2 дня), а легочная дисфункция более продолжительна. Наиболее быстрое начало СПОН отмечается со стороны легочной функции, нередко формируется РДСВ со значительным снижением PaO₂/FiO2. Средняя продолжительность легочной дисфункции составляет 8 дней, изменений ЦНС — 6—7 дней, олигурия и шок купируются в течение 1—2 дней [Marini J.J., Wheeler A. Р., 1997]. Не только число органных нарушений коррелирует с исходом заболевания, но и степень поражения каждой системы. Смертность от сепсиса достоверно выше среднего статистического уровня у больных с PaO₂/FiO₂>150, длительной гипо-тензией, нарушением сознания и высоким уровнем креатинина (более 3,5 мг/дл). Дисфункция системы дыхания. Легкие — один из первых органов, вовлекающихся в системный воспалительный ответ. Легочные нарушения при сепсисе редко отсутствуют, и обычно сразу возникает дисфункция в виде снижения оксигенации артериальной крови. Полагают, что поражение легких при сепсисе возникает в результате того, что медиаторы, содержащиеся в крови, проходят через легочный фильтр. Следует также полагать, что большая поверхность альвеол при сепсисе в результате воздействия медиаторов существенно уменьшается, при этом повреждается тонкая эндотелиаль-но-эпителиальная структура, через которую осуществляется диффузия газов. При сепсисе значительно возрастает потребность тканей в кислороде, развивается метаболический ацидоз. Это требует компенсации со стороны респираторной системы, т.е. увеличения объема минутной вентиляции для поддержания оксигенации и компенсации метаболического ацидоза. У септических больных возрастает резистентность к воздушному потоку в легких, снижается легочная податливость, что приводит к усилению работы дыхания. Резервы вентиляции при тяжелом сепсисе значительно снижены также вследствие уменьшения пер-фузии и оксигенации дыхательной мускулатуры (усталость дыхательной мускулатуры). Эти патогенетические механизмы ведут к дыхательной (гипоксической и гиперкапни-ческой) недостаточности. Большинству больных с тяжелым сепсисом требуются интубация и ИВЛ. Средняя продолжительность механической вентиляции в этих случаях составляет 7—10 дней. У больных с наиболее выраженной дыхательной дисфункцией ИВЛ может продолжаться дольше. У 35— 45 % больных развивается РДСВ, снижается PaO₂/FiO₂ до 200 и ниже, на рентгенограмме грудной клетки появляются диффузные двусторонние инфильтраты. Манифестация этих признаков происходит уже через 48 ч после начала сепсиса. Отмечено, что падение соотношения PaCb/FiCb ниже 150 коррелирует с высокой летальностью (плохой прогностический признак). Если процесс компенсируется, то легочная дисфункция проходит через 30 дней [Marini J.J., Wheeler A.P., 1997]. Циркуляторные нарушения. Критерием шока является снижение систолического АД, несмотря на энергично проводимую инфузионную терапию. Обычно шок не продолжается более 24 ч, поскольку длительный период шока сопряжен с высокой летальностью. Примерно у 50 % больных сепсисом развивается шок. Сердечно-сосудистые расстройства могут иметь различный характер. В раннем периоде сепсиса обычно отмечается снижение ОПСС, чем и объясняется артериальная гипотен-зия. Инвазивный мониторинг при этом показывает снижение ДЗЛА и нормальный или умеренно повышенный CB с низким системным периферическим сопротивлением (обычно ниже 1000 дин/с-см~⁵-м²). При сопутствующих жидкостных потерях (рвота, диарея, потливость, перспирация, повышение сосудистой проницаемости) отмечаются уменьшение плазматического объема и снижение давления наполнения сердечных камер. Общие жидкостные потери достигают 4—6 л, что требует соответствующего возмещения. После возмещения жидкостных потерь следует ожидать повышения ДЗЛА. Оптимальный уровень его в данной ситуации составляет 14—18 мм рт.ст. Однако, если имеется нарушение миокардиаль-ной сократимости (например, вследствие сопутствующего заболевания или присутствия TNF), давление заклинивания может повышаться, но СИ оставаться низким — «кардиогенный механизм шока». Нарушение механизма Франка— Старлинга при этом является плохим прогностическим признаком. В поздней стадии шока CB может уменьшаться, а ОПСС, наоборот, повышаться. Развивается вазокон-стрикция, при этом гипотензия сохраняется, нарастают симптомы почечной недостаточности. Реналъные нарушения. В раннем периоде сепсиса олигурия — довольно постоянный синдром. Диурез обычно меньше 0,5 мл/(кг-ч). Олигурия чаще всего связана с артериальной гипотензией и шоком. При устранении гипотензии, как правило, восстанавливается достаточный диурез. Продолжающийся шок и олигурия сопровождаются более высокой летальностью. У 80 % больных продолжительность олигурии не превышает 5 дней. Уровень креатинина умеренно возрастает (до 2—3 мг/дл). При высоком уровне креатинина в крови (более 3,5 мг/дл) наблюдается высокая смертность (80 %), при уровне креатинина 2—3,5 мг/дл смертность составляет 50 %, а при его снижении до 2 мг/дл и ниже смертность составляет 30 %. У 10— 15 % больных олигурия имеет большую продолжительность. Менее чем у 5 % больных сепсисом требуется проведение гемодиализа [Marini J.J., Wheeler A.P., 1997]. Метаболический ацидоз. Обычно метаболический ацидоз развивается по типу лактат-ацидоза несколько позже, чем возникают гипотензия и олигурия. Причиной лактат-ацидоза служит анаэробный метаболизм, обусловленный низким CB, гипок-семией и сниженной доставкой кислорода. Однако далеко не у всех больных с сепсисом можно констатировать повышение уровня лактата в крови. По-видимому, это связано с тем, что не только доставка кислорода, но и, главным образом, потребление его играют при этом решающую роль. Нельзя исключить поражение митохондрий и органелл клеток при сепсисе, подобно поражениям других органов и систем. При исследовании КОС необходимо иметь в виду, что данные могут быть противоречивы. Они могут зависеть как от ишемии отдельных органов и регионов, так и от восстанавливаемого кровотока в этих областях. Нельзя не учитывать, что повышенный уровень лактата в крови может быть обусловлен печеночной и кишечной недостаточностью (см.. главу 32). Во всех случаях DO₂ и VO₂ — основные факторы, определяющие направленность метаболических нарушений. Нарушения коагуляции. При сепсисе, в том числе тяжелом, ДВС-синдром возникает нередко. Наличие этого синдрома является чрезвычайно плохим прогностическим признаком. В большинстве случаев развивается умеренная тромбоцитопе-ния (число тромбоцитов 75,0— 100,0-10⁹/л). Небольшое снижение уровня фибриногена и удлинение протромбинового и частичного тромбопластинового времени являются общими признаками. Следует полагать, что основными механизмами коагуляции могут быть эндоте-лиальные повреждения и образование в местах этих повреждений клеточных тромбоцитарных наложений. Дисфункция ЦНС. Незначительные изменения функции ЦНС при сепсисе обычно документируются при использовании шкалы Глазго. Отмечается снижение балльной оценки на 2 и более пунктов. Длительные изменения функции ЦНС предвещают плохой прогноз. Синдром кишечной недостаточности. Выдвинутая Дж. Меакинсом и Дж. Маршаллом в 1986 г. гипотеза о развитии ПОН в результате изменений проницаемости слизистой кишечника нашла дальнейшее свое развитие и подтверждение [Гутие-рез Г., Малик С., 1996]. Действительно, транслокация бактерий и токсинов через поврежденную стенку кишечной трубки в системный кровоток сопровождается выраженной токсемией и сепсисом. При первичном или вторичном воздействии страдают не только органы, называемые ранее шоковыми (легкие, почки), но и чревная область. Гипоксия кишечника — двигатель СПОН. Высокое содержание бактерий в просвете кишечника и предрасположенность кишечной стенки к атрофии, морфологическим изменениям, включая образование стрессовых язв, — все это подтверждает возможность бактериальной транслокации при критических состояниях. Терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка являются естественным резервуаром грамотрицательных бактерий и других продуктов, содержащих эндотоксин. Целость слизистой оболочки кишки может быть нарушена при различных ситуациях: шоке, крово-потере, септических состояниях. Повреждение целости кишечника приводит к патологической проницаемости внутренней оболочки ЖКТ и сопровождается транслокацией бактерий и/или токсинов в ме-зентериальные лимфатические сосуды и портальную систему. В печени бактерии и токсины могут запускать системную воспалительную реакцию посредством активации купфе-ровских клеток (звездчатые ретику- лоциты) или гепатоцитов и в дальнейшем приводят к СПОН. Транслокация кишечной флоры может быть первичным или вторичным механизмом инициации и распространения системного воспалительного ответа. Трудности диагностики ишемии кишечника у реанимационных больных осложняют проведение убедительных исследований, подтверждающих эту гипотезу. Само повреждение кишечника может привести к активации нейтрофилов и выбросу мощных цитокинов. Эти вещества могут расстроить механизмы печеночного клиренса, особенно у больных с предшествующей патологией печени, и достичь эндотелия легких в количествах, достаточных чтобы вызвать острое поражение легких по типу дистресс-син-дрома. Поражение легких и кишечника могут взаимно усиливать дисфункцию этих органов. Слизистая оболочка кишечника имеет высокую степень метаболической активности и при ишемии становится наиболее уязвимой для возникновения в ней острых стрессовых язв. Если эпителиоциты лишены постоянного притока питательных веществ, снижается репродукция клеток кишечника и нарушается барьерная функция последнего.

Глава 28 Интенсивная терапия септического синдрома Декомпенсированная недостаточность и несостоятельность, затрагивающая три и более органов, а также системы, сопровождаются очень высокой летальностью (96— 98 %) при использовании только традиционного лечения, включающего лекарственную и инфузионно-трансфузионную терапию. Применение комплекса мероприятий и ИТ, в том числе высокотехнологичных методов (современной респира- торной, инотропной и нутритивной поддержки, иммунокоррекции, флу-орокоррекции, специальные приемы хирургической трансфузиоло-гии, детоксикации, санационной бронхоскопии, эпидуральной анестезии и др.), позволяет значительно снизить летальность при синдроме полиорганной недостаточности. Основные направления лечения. Специфической терапии сепсиса не существует. Основ- ные методы, которые проверены клиническими испытаниями и показали эффективность, следующие: • ранняя диагностика; • заместительная терапия — при прогрессирующей недостаточности органных систем; • устранение очага инфекции или дренирование инфицированной полости; • адекватная антимикробная терапия. Ряд методов продолжает разрабатываться в клиниках: проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации, применение иммуно-глобулинов, рекомбинантного γ-ин-терферона человека, моноклональ-ных антител к TNF, антагонистов к рецепторам ИЛ-1 и др. ^ Антибактериальное лечение. При сепсисе, развившемся вследствие катетеризации вен и артерий, в 80 % случаев выделенные Staphylococcus epidermidis нечувствительны к мети-циллину и цефалоспоринам. Почти столько же из них резистентны к аминогликозидам. Антибиотиком выбора, активно влияющим на устойчивые к метициллину штаммы, является ванкомицин. Тщательная очистка кожи щеткой с антисептиком — наилучший метод удаления микроорганизмов с ее поверхности. Вокруг места введения катетера можно наносить мазь, содержащую полимиксина M сульфат, неомицина сульфат и бацитрацин. Катетер следует удалять, как только в нем отпала необходимость. Каждый день нахождения катетера увеличивает риск заражения. Каждая манипуляция, связанная с разъединением катетера, должна проводиться в строго асептических условиях. Замена катетера через каждые 3— 4 сут увеличивает частоту инфекции. Замена катетера в связи с подозрением на сепсис должна производиться с использованием проводника, не способствующего загрязнению вновь устанавливаемых катетеров. Для промывания катетера применяют ге-парин. Однако при угрозе тромбоци-топении этот метод противопоказан. Сепсис — смертельно опасное заболевание, способное возникать внезапно. При использовании антибактериальных средств предполагается, что патогенные бактерии являются причиной заболевания, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве ОИТ регистрируются случаи сепсиса, вызванного грамотрицательными и грамположительными бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма. Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Это особенно необходимо у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 ч может закончиться летальным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис. В ранней стадии лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах антибактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции. Часто штаммы микроорганизмов при сепсисе связаны с госпитальной инфекцией [Марино П., 1998]. До начала антимикробной терапии производят забор крови, мочи и мокроты для культурального анализа. Для бактериального анализа производят забор соответствующих материалов: из раны, асцитической, плевральной или цереброспинальной жидкости, что должно быть основано на клиническом исследовании и возможной локализации инфекции . Вероятность получения роста культуры увеличивается, если эти полученные без затрат времени пробы взяты до начала антибиотико-терапии. В конечном счете соответ- ствующая флоре антибиотикотера-пия очень важна: летальность среди больных с неустановленной флорой (инфекцией) на 10—20 % выше, чем среди больных, получавших адекватную антибиотикотерапию [Mari-ni JJ., Wheeler A.P., 1997]. В большинстве случаев применяются комбинации антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса в большинстве случаев оправдано. Когда не обнаруживается очаг инфекции, терапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон) с аминогликозидами, вероятно, правильна. Широко используются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим. Они эффективно воздействуют на различные микроорганизмы при сепсисе в отсутствие нейтропении. Антибиотики с коротким периодом полураспада должны использоваться в режиме больших суточных доз. Напротив, антибиотики с большим периодом полураспада (например, цефтриаксон) могут применяться 1 раз в сутки. У пациентов с нейтропенией целесообразно использовать пеницил-лины (мезлоциллин) с повышенной активностью против Pseudomonas aeruginosa в комбинации с аминогликозидами; при введении несколько раз в сутки они являются действенным средством в лечении госпитальных инфекций. При лечении сепсиса, вызванного резистентными к пенициллину пневмококками или стафилококками, должен быть добавлен ванкомицин. При большом подозрении анаэробной инфекции требуется дополнительное назначение метронида-зола или клиндамицина. С целью уменьшения токсичности амино-гликозидов, особенно у пожилых больных, рекомендуется их одно- кратное применение в сутки. Так, однократное применение цефтриак-сона в комбинации с нетилмицином дает достаточный эффект и безопасно в лечении тяжелой бактериальной инфекции, но это положение не подтверждено другими исследованиями. У больных в критическом состоянии лучше начинать терапию, рассчитанную на широкий антибактериальный эффект, а затем сужать ее, когда будут получены клинические данные. Ежедневно требуется дополнительная оценка эффективности выбранного антибиотика. Все ненужные средства должны быть исключены. Использование чрезмерной терапии антибиотиками — дорогостоящее лечение и предрасполагает пациента к аллергическим реакциям; оно связано с токсичностью лекарственного средства и, возможно, способствует появлению высокорезистентных бактерий. В случаях, когда удалось идентифицировать микрофлору, выбор антибактериального препарата становится ясным. При этом возможно использование монотерапии, например, цефалоспоринами третьего поколения (цефтриаксон, карбапе-нем, имипенем, циластатин) и другими антибиотиками, имеющими узкий спектр действия. Неэффективность антибиотико-терапии может быть связана с недренируемыми гнойными полостями (эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости и др.), резистент-ностью флоры, недостаточной дозой препарата или недостатком времени после стартовой терапии. Респираторная поддержка. Дыхательная недостаточность развивается примерно у 80 % больных сепсисом и требует применения ВИВЛ или ИВЛ. Почти у всех больных сепсисом наблюдается гипоксемия, поэтому им требуется проведение оксигенотерапии. Если у больного тахипноэ приближается к 30 в минуту и SaO₂ снижается до 90 %, необходимо планировать интубацию. Не следует думать, что быстро нарастающее тахипноэ и снижение сатурации исчезнут спонтанно. Поддержка дыхания облегчает нагрузку на систему дыхания и снижает кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается за счет более хорошей оксигенации крови. Не имеется никаких определенных установок в выборе метода ИВЛ. Применяют вспомогательную контролируемую вентиляцию или вентиляцию в режиме IMV. Полная респираторная поддержка обеспечивает лучшее распределение кровото-ка к дыхательным мышцам, страдающим от гипоксии и усиленной работы [Marini J.J., Wheeler A.P., 1997]. Необходимость в полном выключении дыхания встречается редко (если есть возможность тщательной регулировки дыхательного объема, частоты, объемной скорости потока). Следует стремиться к оптимизации газообмена и созданию дыхательного комфорта, при котором не требуется применение мышечных релаксантов. Если попытки к дыханию высоки, могут быть назначены седативные средства. Хотя и нет точного показателя ба-ротравмы, все же существует определенная зависимость баротравмы от величины внутриальвеолярного давления, превышающей 30—35 см вод.ст. Рекомендуемые режимы механической вентиляции легких: • внутриальвеолярное давление во время плато вдоха не более 35 см вод.ст.; • ДО 5—6 мл/кг; • FiO₂ до 0,6 или менее — до приемлемого SaO₂ (выше 88 %); • режим ИВЛ — нормокапния или умеренная (контролируемая) ги-перкапния; • если SaO₂ остается низким, показан режим ПДКВ. Принцип: самый «низкий» режим ПДКВ, который «держит» легкое в рас- правленном состоянии и обеспечивает приемлемое SaO₂ при FiO₂ ниже 0,6. В большинстве случаев ПДКВ, равный 10 см вод.ст., достаточен для достижения этой цели. Однако оптимальный ПДКВ, необходимый для предотвращения ауто-ПДКВ, неизвестен. Недавние данные^//псйсазыва-ют, что уровни выше о см вод.ст. обеспечивают лучшую защиту для пациентов с РДСВ (см. главу 13). Несмотря на все эти положения, у большинства пациентов с сепсисом и РДСВ требуется поддержание FiO₂ от 0,4 до 0,6 и ПДКВ в диапазоне от 7 до 15 см вод.ст. Сердечно-сосудистая поддержка. Проведение терапии, поддерживающей кровообращение, имеет важное значение при септическом синдроме. Нарушение кровообращения — один из ведущих симптомов шока, поэтому как можно раньше необходимо предпринимать попытки его коррекции. В начале синдрома, особенно у больных с септическим шоком, наблюдается существенное снижение общего жидкостного объема, в том числе сосудистого сектора с измененным уровнем сосудистого сопротивления (вазопле-гия) и миокардиальной дисфункцией. Давление наполнения левого желудочка обычно снижено, что также объясняется дефицитом жидкостного объема. Потери жидкости при сепсисе объясняются алимен-тарными факторами, большими внешними потерями (потливость, одышка, рвота или диарея), внутренними потерями (увеличенная эндотелиальная проницаемость) и жидкостным перераспределением (вазоплегия) — относительная и абсолютная гиповолемия. В среднем больному сепсисом требуется от 4 до 6 л кристаллоидных или сопоставимого объема коллоидных растворов, чтобы оптимизировать давление наполнения левого желудочка. Лучший режим инфузионной тера- ^ Таблица 28.1. Оптимальные значения некоторых показателей при лечении септического шока [Shoemaker W.C., 1987]