2.2.2 Система дыхания

При проведении ИВЛ предпочтение следует отдавать респираторам, работающим по объему, с увлажнителем, обеспечивающим влажность в пределах 80-100% в трахее и подогревом дыхательной смеси до 36С, с фильтром для очистки воздуха, интубационные трубки с надувными манжетками (смена тнтубационной трубки каждые 2-3 суток, а при необходимости ИВЛ более 5 суток производится трахеостомия). Во всех случаях интубационную трубку и, тем более трахеостому следует рассматривать как открытую рану. Необходимым условием ИВЛ является декомпрессия желудка. Желудочный зонд следует всегда держать открытым и удалять при экстубации.

Контроль эффективности ИВЛ базируется на показателях газового состава артериальной крови, который следует поддерживать на цифрах – РaCO2 30-35 мм.рт.ст., PaO2 не менее 100 мм.рт.ст. Коррекцию режима вентиляции производят при постоянном контроле за газовым составом артериальной крови.

Отсасывание слизи из трахеи следует производить стерильным катетером, вводимым с помощью пинцета, продолжительность отсасывания не должна превышать 10 сек.

Отключение больного от аппарата ИВЛ и перевод его на самостоятельное дыхание – один из самых ответственных этапов, его следует производить при нормальных и стабильных жизненно важных показателях.

Критерии для экстубации:

• полное сознание

• отсутствие явлений острой сердечной недостаточности и неконтролируемых нарушений ритма

• артериальное рО2 более 120 мм.рт.ст. при дыхании с открытой трубкой, при подаче 3-4 литров кислорода

• артериальное рСО2 в пределах 30-35 мм.рт.ст.

• отсутствие одышки более 20 дыханий в минуту и выраженной гиперсекреции, затрудняющей санацию трахеи без интубационной трубки

• дыхательный обьем не менее 7-10 мл/кг

• отсутствие гипертермии

• отсутствие кровотечения

• удовлетворительная рентгенограмма и аускультативная картина в легких

Перед экстубацией необходимо произвести туалет трахеи и полости рта, раздуть легкие больного и удалить трубку на высоте вдоха. Затем вновь произвести туалет носоглотки.

При нестандартном послеоперационном течении (сердечная-дыхательная недостаточность, ПОН и др.) и невозможности перевода больного на спонтанное дыхание показана трахеостомия, после 5-7 дней ИВЛ через интубационную трубку. Установка трахеостомии расценивается, как малая хирургическая операция с ведением ее в дальнейшем по открытому типу, с соблюдением асептики и антисептики.

2.2.3 Сердечная деятельность и гемодинамика

В ближайшем п/о периоде состояние гемодинамики определяется величиной сердечного выброса – который зависит от адекватности коррекции порока сердца, сократительной функции миокарда, ОЦК, характера сердечного ритма и легочного газообмена.

Признаками адекватного сердечного выброса является устойчивое АД, нормальное венозное давление, отсутствие периферического спазма и метаболического ацидоза, нормальные цифры содержания кислорода в артериальной и венозной крови, в этих условиях важно поддержание оптимального ОЦК.

Нормальными цифрами показателей гемодинамики следует считать колебания в следующих пределах:

• систолическое АД 90-140 мм.рт.ст.

• среднее АД 70-95 мм.рт.ст.

• центральное венозное давление 5-15 мм.рт.ст.

• давление в левом предсердии 5-15 мм.рт.ст.

• сердечный индекс 2,2-4,4 л/мин/м2

• общее сосудистое сопротивление 1400-2800 дин/с/см

Критерии стабильности состояния больного:

1. нормальные цифры гемодинамики, указанные выше

2. сердечный ритм – синусовый

3. отсутствие тахикардии

4. кожные покровы теплые, хорошо перфузируемые О2Sat 96-99%

5. мочеотделение 2 мл/кг/час

6. кровопотеря менее 2 мл/кг/час в первые часы после операции

Низкий сердечный выброс в следствии гиповолемии обычно удается повысить восполнением ОЦК под контролем ЦВД, поддерживать на минимальном уровне, обеспечивающем адекватный сердечный выброс, это позволяет предотвратить застойные явления как в малом круге, так и в большом круге кровообращения, особенно у больных со сниженной функцией миокарда. Следует помнить, что иногда после согревания больного с исходно низкой кожной температурой происходит снижение АД, что может быть расценено, как сердечная слабость. В то время, как снижение АД является результатом увеличения емкости сосудистого русла и развития гиповолемии. В подобной ситуации показано восполнение эффективного ОЦК.

Признаками низкого сердечного выброса является – артериальная гипотония, периферический спазм, метаболический ацидоз, олигурия. Наиболее чувствительными признаками низкого сердечного выброса является снижение напряжения и насыщения кислородом смешанной венозной крови.

Критерии низкого сердечного выброса:

• снижение АД ниже 90 мм.рт.ст., среднего АД менее 60 мм.рт.ст.

• низкое пульсовое давление – менее, чем 30 мм.рт.ст.

• мочеотделение – менее 1 мл/кг/час

• низкие конечности – кожные покровы бледные, холодные, запустение капиллярного ложа ногтей, отсутствие заполнения вен

• увеличение температуры ядра тела

• тахикардия и или отсутствие синусового ритма

• снижение сердечного индекса – менее 2,1 л/мин/м2

• общее периферическое сосудистое сопротивление более чем 1500 дин/сек/см

• увеличение давления в полостях сердца

• метаболический ацидоз

• рО2 в вене менее 30 мм.рт.ст.

• возбуждение

• затрудненное дыхание

после диагностики низкого сердечного выброса назначаются препараты, увеличивающие сократительную способность сердца, наиболее общими из них являются симпатомиметики – допмин, добутрекс и адреналин.

Различают следующие дозировки для постоянной инфузии допамина:

1. малые дозы 1-3 мкг/кг/мин, допамин стимулирует диурез

2. средние дозы 3-8 мкг/кг/мин обладает влиянием на сердце

3. высокие дозы 5-20 мкг/кг/мин оказывают кардиотонический и сосудосуживающий эффект

При увеличении дозы допамина > 15 мкгр/кг/мин, подключается второй кардиотоник – адреналин или добутамин.

Адреналин – его дозировка также подразделяется на:

• малые до 0,1 мкгр/кг/мин

• средние 0,1-0,6 и

• большие 0,6-1,0 мкгр/кг/мин

При операциях по поводу аорто-коронарного шунтирования симпатомиметиком выбора для лечения низкого сердечного выброса является адреналин, так как применение допамина у этой категории больных сопровождается форсированным диурезом, что создает определенные трудности с восполнением ОЦК и почечных потерь калия.

Другим симпатомиметиком применяемым для лечения низкого сердечного выброса является – Добутамин, для которого также определены, следующие дозы: начальная составляет 2,5 мкгр/кг/мин, которую увеличивают по 2,5 мкгр/кг/мин в течении 15-20 минут, максимальный эффект достигается в дозе 15 мкгр/кг/мин, хотя могут быть использованы и более высокие дозы.

При увеличении ЦВД более 200 см.вд.ст. для снижения преднагрузки используется инфузия изокета или нитроглицерина в дозе 0,25-0,6 мкг/кг/мин.

При лечении низкого сердечного выброса большими дозами симпатомиметиков, для снятия постнагрузки используется изокет или нитроглицерин в начальной дозе до 0,1 мкгр/кг/мин при условии отсутствия гиповолемии.

Лечение сердечными гликозидами (дигоксин, строфантин) на фоне постоянной инфузии симпатомиметиков нецелесообразно, их назначают при явлениях хронической сердечной недостаточности под контролем ЧСС и ЭКГ-динамикой.