Интенсивная терапия при тяжелой и множественной травме (политравме)
Е.В. Григорьев
Лаборатория критических состояний НИИ КПССЗ СО РАМН, кафедра анестезиологии и реаниматологии КемГМА, г.
Кемерово
Красноярск, СЕЕА, 2012
Золотой час
•Гемодинамически нестабильный пациент с травмой нуждается в двух вещях:
–Яркий свет (Hot light)
–Холодная сталь (Cold steel)
«Золотой час» – неоказание адекватной лечебной и диагностической помощи (или оказание неадекватной помощи по количеству/качеству) в данный промежуток времени приводит к шестикратному увеличению летальности и значительному утяжелению состояния больного в случае выживания последнего
Непосредственные причины смерти: неконтролируемый источник кровотечения и/или гипоксия!
Модель пиков вероятности летального исхода при травме (Tri-modal distribution of Trauma Death)
•Первый (секунды-минуты):
–Повреждение мозга, высокое повреждение спинного мозга, повреждение крупных сосудов и сердца
–Лечение практически невозможно
•Второй (минуты-часы)
–ЧМТ и внутричерепные гематомы, повреждение паренхиматозных органов живота и груди
–Принципы ATLS
•Третий (дни-недели)
–Сепсис, ПОН
–Коррелирует с быстрейшим началом терапии первых часов
ATLS
Система оказания помощи пострадавшим
стяжелой сочетанной травмой
1.Догоспитальная помощь (eg time is brain)
2.Этап приемного отделения
3.Этап реанимационного отделения (1)
4.Этап операционной
5.Этап реанимационного отделения (2)
6.Этап реабилитации
Догоспитальная помощь
1.Абсолютно показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких при наличии показаний (кома, субкомпенсированный шок). Варианты – альтернатива интубации
2.Абсолютно показана инфузионно-трансфузионная терапия при признаках шока и проникающего характера повреждений. Варианты – кристаллоиды или коллоиды, периферическая или центральная вена
3.Желательным является изучение локальной ситуации по эффективности первой врачебной догоспитальной помощи. Основа – центры по лечению сочетанной травмы
Этап приемного отделения
Координатор
•Распоряжения о вызове специалистов, выбор участников и распределение ролей (алгоритм)
•Оповещение дежурного администратора о наличии пациента в критическом состоянии
•Организация консилиумного осмотра, беседа с родственниками
•Заказ операционной, препаратов крови, согласование времени проведения манипуляций
Врач анестезиолог- реаниматолог
•Центральный венозный доступ
•Обеспечение проходимости дыхательных путей и АВС
•Оценка лабораторных и инструментальных данных
•Определение группы крови
•Принятие решения о характере и объеме предоперационной подготовки и премедикации
«Damage control» - это осуществление сокращенной лапаротомии и временной интраабдоминальной тампонады для сохранения жизни пострадавшему, находящемуся в критическом состоянии, с последующим выполнением специализированной реконструктивно-восстановительной операции и окончательным устранением последствий тяжелой сочетанной травмы
Показания для операций «damage control» -
критическое состояние пострадавших, при котором балл по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Scale) составляет >40, по шкале ком Глазго GCS (Glasgow Coma Scale) <7, что в отечественной классификации ВПХ-СП соответствует 32—45 баллам (крайне тяжелое состояние) и >45 (критическое)
Диагностика шока
1.Неадекватность классических показателей шока (АД и ЧСС)
2.Лактат сыворотки крови, артериальный ВЕ, артериальный рН, ВВ. Не проводились работы по коррекции интенсивной терапии с использованием биохимических критериев эффективности
3.Использование катетера Сван-Ганца не влияет на исход терапии. Однако последний может быть использован в нестандартных клинических ситуациях
4.Нет данных о диагностической эффективности локальной тканевой перфузии