_Кузьков
.pdf
Course 2: Cardiovascular Sub-category: Central venous access Date: 18-06-2013
Language: Russian
City: Arkhangelsk
Country: Russia
Speaker: V. V. Kuzkov
Катетеризация центральных вен
Работа над ошибками
КузьковВ. В. Кафедраанестезиологиииреаниматологии Северныйгосударственныймедицинскийуниверситет, Архангельск
2013
Центральный венозный доступ
Только ли для введения препаратов?
Показания к катетеризации центральных вен:
•Быстроевведениеинфузионныхсред (множественнаятравма, ожоги, обширныеабдоминальные, кардио-, торакальныевмешательства, сепсис).
•Введениесред, требующихбыстрогоразведенияпривхождениивпросвет сосуда (химиотерапия, тотальноепарентеральноепитание).
•Назначениевазоактивныхилихимическинесовместимыхпрепаратов.
•Частыйзаборобразцовкрови (еслинеустановленартериальныйкатетер), а такжепроведениетрансфузионнойтерапии.
•Пациентысхроническимизаболеваниями (когдадлительноеиспользование периферическогокатетеразатруднено).
•Оценка ЦВД, пульмональнаяилитранспульмональнаятермодилюция (определениесердечноговыбросаипрочихпоказателей).
•Оценкасатурациисмешаннойвенознойкрови (SСVO2).
•Диагностическая/лечебнаяангиография (установкакавафильтра).
Центральный венозный доступ
Какие препараты нежелательно вводить в периферические вены?
•Концентрированные соли препаратов (калийикальций!), гипертоническиерастворы
NaCl исода (NaHCO3).
•Средствадлятотальногопарентеральногопитания.
•Вазоконстрикторы (норадреналинимезатон).
•Гипнотики (тиопентал, пропофол, диазепам).
•Цитостатики.
•Антибиотики (ванкомицинипроч.).
Все эти препараты опасны при экстравазации и быстро вызывают флебит!
Центральный венозный доступ
Когда нельзя и когда опасно катетеризировать вены?
Абсолютные (условно):
•Инфицирование кожи/мягких тканей в области катетеризации.
•Тромбоз вены.
•Тяжелаякоагулопатия (напр., ДВС, использованиенеселективных тромболитиков) (дистантныйдоступ? — P.I.C.C.)
Относительные (условно):
•Протезированныеклапанысердцапривысокомрискебактериального эндокардита.
•Аллергиянаматериалы, использованныевсоставекатетеров (латекс, хлоргексидин, гепарин — тромбоцитопения — подборматериала).
•Выраженнаялегочнаягипертензия, синдромверхнейполойвены, тромбозыцентральныхвен/артерий (?).
•Рекуррентныйсепсис (бактериемия) (?).
•Состояниевыраженнойгиперкоагуляции (тромбофилии), когдакатетер служитисточникомтромбообразования (?).
Центральный венозный доступ
Как быть с коагулопатией?
ПОКАЗАТЕЛЬ |
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ |
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ |
|
ОПАСНА |
КРАЙНЕ ОПАСНА |
||
|
|||
Тромбоциты |
? (тромбоцитопатия) |
< 9×109/л |
|
150–240×109/л |
|||
|
|
||
АЧТВ |
> 147 сек |
> 161 сек |
|
26–36 сек. |
|||
|
|
||
Фибриноген |
< 0,97 г/л |
< 0,7 г/л |
|
2,0–4,5 г/л |
|||
|
|
||
МНО |
> 3,04 |
> 3,45 |
|
(0,9–1,2) |
|||
|
|
||
|
|
|
Центральный венозный доступ
Доступ первой необходимости? Нет!
Двухпросветный
Трехпросветный
Четырехпросветный
При поступлении тяжелого больного – сначала две периферическиеканюли, максимальногопросвета!!!
Центральный венозный доступ
В чем измеряют размер?
Единицы F (Французскаяшкала) = диаметр (мм) ×3. Например, 15F ~ 5 мм
Не путать с G (калибр) – дляигл (канюль) – скольковлезаетвгильзуопределенногодиаметра – различныестандарты (BTS, ATS)
Центральный венозный доступ
Технические характеристики: как выбрать катетер?
Наиболее важные с практической точки зрения характеристики катетеров:
•Мягкийкончикдляуменьшениятравматизациитканей, стенкисосудаиснижениярискаэкстравазации!
•Жесткостьитермопластичность (чембольшепросветов, темжестче) — легкостьустановки!
•Рентгенконтрастность — правильноеположение!
•Наличиемаркировкидлины (обычно 1 и 5 см).
•Покрытие (гепарин, бактериостатическиепокрытия).
Центральный венозный доступ
Мягкий кончик катетера — залог безопасности…
Мягкий кончик для снижения риска экстравазации…