Основная «точка приложения» ПА при сепсисе - ранняя фаза SIRS
Элиминация субстратов |
|
Коррекция гемореологических |
воспаления |
|
нарушений |
|
|
|
|
|
Деблокирование |
Снижение антигенной |
|
|
нагрузки |
|
микроциркуляции |
Разрешение SIRS, септического шока, органопротективное действие
Рабочие параметры плазмообмена при лечени сепсиса
Мембранный: плазмофильтры P 1000 (фирма Hambro), P 1 (фирма Fresenius)
Плазмосепарация (CS 3000+, фирма Baxter)
Объем ПО за сеанс: 1,0 – 1,5 ОЦП
Средний курс: 2 – 3 сеанса, ежедневно или через день
Замещение: донорская криоплазма с добавлением 10% альбумина (не более 25% от общего объема замещения)
Антикоагуляция: нефракционированный гепарин
Профилактика осложнений: введение дексазона, препаратов Са
При шоке, инфаркте миокарда и у детей: заполнение контура альбумином, изоволемическое подключение
«Септический арсенал»
Инфекция
ССВР
Сепсис
Тяжелый сепсис
Септический шок
Септический шок + ОПН
Рефрактерный септический шок
АНТ ИБИ ОТИ КИ |
ФУН ПОР КЦИ ТЕЗ Й И ОР РОВ АНГ АНИ О Е В |
АКТ ПР ИВИ ОТЕ ОВР ИН АН C Н ЫЙ |
МГЕ КЛА ФОИ ССИ ЛЬТ ЧЕС ЦРА КАЯ ИЯ |
ГЕ ЫВ МПО СОК ФИЛ ООБ ЬТР ЪМЕ ЦИА НАЯ Я |
Honoré PM et al. 2001
Методы ПЗПТ
Непрерывная гемофильтрация (высокопроницаемые мембраны)
Непрерывная гемодиафильтрация (высокопроницаемые мембраны)
«… НГДФ - золотой стандарт замести-тельной почечной терапии в ПИТ.»
C. Ronco, 1997 г.
Непрерывный гемодиализ (низкопроницаемые мембраны)
Медленная непрерывная ультрафильтрация
Показания к постоянной ЗПТ
Ренальные:
а) ОПН/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, острое легочное повреждение)
б) ОПН / ПОН на фоне высокого катаболизма (сепсис, панкреатит и др.)
Внепочечные (независимо от ренальных функций):
а) Нарушения водно - электролитного и кислотно - основного баланса
б) Септический шок, ОРДС в) Постгипоксические и смешанные
энцефалопатии с проявлениями отека мозга
HVHF in Sepsis and SIRS
V) « Significant » Clinical Studies. I) « The Vicenza Study » (III) : Septic ICU-ARF
425 ARF |
APACHE II = |
|
23 |
||
patients : |
||
PS CVV |
||
11 to 14 % |
||
of the |
H |
|
population |
|
|
was septic |
|
Menbrane changes every 24 h
Arm |
20 ml/kg/h |
35 ml/kg/h |
45 ml/kg/h |
Global survival |
41% |
57% |
58% |
Sepsis group survival |
25% |
18% |
47% |
Dose |
Septic |
|
|
dose |
Renal dose |
|
|
|
|
|
Severity
This study with other trials (Honoré et al) lead to the concept of the “peak concentration hypothesis” / Concept of “Renal” and “Septic” doses
(52)(52)Roncooncoelelalal,,LancetLancet20002000;;355355::2626--3030
|
Total |
58% |
Survivors |
|
45 ml/kg/h
57%
35 ml/kg/h
41%
20 ml/kg/h
0 |
50 |
100 |
150 |
ВЛИЯНИЕ ЧИСЛА/СКОРОСТИ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ КРИТИЧЕСКИ ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ С ОПН (р=0.0013)
Ronco C., Bellomo R., Homel P. et al. – Lancet – 2000; 355: 26-30.
ANIMAL MODEL AND 
PROSPECTIVE EVALUATION OF SHORT-TERM, HIGH VOLUME ISOVOLEMIC HEMOFILTRATION ON THE HEMODYNAMIC COURSE AND OUTCOME IN PATIENTS
WITH INTRACTABLE CIRCULATORY FAILURE RESULTING FROM SEPTIC SHOCK
0 - 35 ml/kg/h |
Very low volume haemofiltration |
0 - 2.6 l/h |
||
|
||||
|
VLVHF |
|
|
|
|
( inadequate -ICU - dose HF) |
|
|
|
35 - 50 ml/kg/h |
Medium volume haemofiltration |
2.6 - 3.75 l/h |
||
|
||||
|
MVHF |
|
|
|
|
( renal - ICU - dose HF) |
|
|
|
50 - 100 ml/kg/h |
High volume haemofiltration |
3.75 - |
7.5 l/h |
|
|
||||
|
HVHF |
|
|
|
|
( sepsis - dose HF) |
|
|
|
100 - 120 |
Very high volume haemofiltration |
7.5 - 9 l/h |
||
150 - 215 ml/kg/h |
||||
VHVHF |
||||
|
11.25 |
- 16 l/h |
||
|
(sepsis-cardiodepression – dose HF) |
|
|
|
Honoré PM et al.
Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 1)
В начале ведущую роль связывали с избыточным выбросом провоспалительных медиаторов ( TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8 и др.), поскольку цитокинины обладают многоплановым повреждающем эффектом.
Однако открытие противовоспалительных медиаторов ( IL-4, IL-10, IL-13 и др.) показало, что они также играют важную роль в патогенезе сепсиса, так как вызывают состояние иммунопаралича или гипореактивности клеток.
Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 2 )
Видимо септический синдром отражает нарушение баланса прово и противовоспалительных медиаторов, что и обуславливает развитие состояние иммунодисрегуляции.
Согласно «пиковой» теории Claudio Ronco ( 2003 г.) медиаторы воспаления могут находится в избыточном количестве в одном бассейне, но в разное время – так называемые « теория секвенциальных пиков» или в разных бассейнах , но одновременно – « теория параллельных пиков».
Поэтому можно предположить, что при избыточном содержании про и противовоспалительных цитокининов будут развиваться различные состояния : гипервоспаление или иммуносупрессия, при которых показаны разные виды терапии