- •Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока
- •Определения и терминология
- •Дискуссия завершена?
- •Клинико – патологоанатомические формы сепсиса (традиционные):
- •НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ
- •СЕПСИС – ОСЛОЖНЕНИЕ:
- •СЕПСИС – ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ:
- •ДИСКУССИЯ
- •СЕПСИС
- •СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
- •Системный воспалительный ответ отличается тяжелым клиническим течением, характеризуется двумя или более следующими признаками:
- •Современные определения сепсиса
- •СЕПСИС
- •Инфекция
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •Механизмы дисфункции сердечно-сосудистой системы
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
- •Достоверные критерии сепсиса
- •Выраженность системного воспаления и эффективность АБТ
- •ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
- •Специальная статья
- •Квадратура круга для анестезиолога
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ATS (Американское Торакальное Общество) – согласительная конференция Доказательная оценка использования коллоидов при критических
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •КАТЕТЕР SWAN-GANZ- ВЫДАЮЩЕЕСЯ ДОСТИЖЕНИЕ МЕДИЦИНЫ 20 ВЕКА.
- •John Webster Kirklin (1917-2004)
- •ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ
- •НАШИ ИЛЛЮЗИИ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ
- •Ранняя направленная терапия
- •ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ
- •Восстановление нормальных величин Вазопрессоры АД
- •Дофамин или норадреналин?
- •Норадреналин и кровоток по шунтам
- •Какой анестезиологу нужен инструмент
- •Левосимендан (СИМДАКС)
- •Восстановление нормальных величин Вазопрессоры АД
- •Алгоритм гемодинамической поддержки при септическом шоке
- •Экстракорпоральные методы детоксикации в интенсивной терапии тяжелого сепсиса
- •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •Основные задачи, которые необходимо решать, применяя ЭМЛ при лечении SIRS
- •Фотомодификации крови -
- •Химическое воздействие на кровь
- •Универсальная сорбция (гемокарбоперфузия) -
- •Лечебный плазмаферез -
- •Предикторы эффективности плазмообмена в лечении «тяжелого» сепсиса
- •Основная «точка приложения» ПА при сепсисе - ранняя фаза SIRS
- •Рабочие параметры плазмообмена при лечени сепсиса
- •«Септический арсенал»
- •Методы ПЗПТ
- •Показания к постоянной ЗПТ
- •HVHF in Sepsis and SIRS
- •ANIMAL MODEL AND PROSPECTIVE EVALUATION OF SHORT-TERM, HIGH VOLUME ISOVOLEMIC HEMOFILTRATION ON THE
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 1)
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 2 )
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ (2 )
- •Подходы к применению ЭМТ в лечении тяжелого сепсиса в настоящее время
- •“Лечение сепсиса – это симфония лечебных воздействий, которую не создать без чувства такта
- •Переживём сепсис?
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
У 50% пациентов с септическим шоком проведение только инфузионной терапии позволяет поддерживать адекватное артериальное давление (Sugerman. H.J. Surg Forum, 1971)
Для достижения таких результатов требуется до 10 л кристаллоидных растворов (2-4 л коллоидных растворов) в течение 24 часов (Marik P.E. Chest. 1998)
Причиной необходимости использования больших объемов жидкости являются вазодилатация и повышение сосудистой проницаемости
ATS (Американское Торакальное Общество) – согласительная конференция Доказательная оценка использования коллоидов при критических состояниях
AJRCCMJ .. 2004.. 170.. 1247
1.Во всех стадиях шока коллоиды восстанавливают внутрисосудистый объем и тканевую перфузию быстрее чем кристаллоиды вне зависимости от сосудистой проницаемости
(II - A)
2.Коллоиды приводят к уменьшению тканевого отека и могут уменьшать отек легких вследствие терапии шока.
(II - A)
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Преимущества современных растворов
ГЭК
Эффективное восполнение объема
Отсутствие влияния на свертываемость крови
Отсутствие влияния на функцию почек
“Лекарственные эффекты”
Уменьшение капиллярной утечки
Уменьшение воспалительного ответа
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
Побочные эффекты избытка кристаллоидов
Нарушение функции желудочков, ишемия миокарда
Нарушение функции легких (отек, ателектазирование, пневмония)
Отек периферических тканей, снижение тканевой оксигенации, увеличение времени заживания ран
Гиперкоагуляция, тромбоз глубоких вен голени
Парез кишечника, не усвоение пищи, транслокация
Электролитные нарушения, aцидоз
Отрицательное влияние на иммунную систему
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Цели терапии
250-500 мл кристаллоидов каждые 15 минут (100-200 мл коллоидов)
До:
АДср ≥ 65 мм рт. ст.
ЦВД = 8-12 мм рт. ст.
ДЗЛК = 12-18 мм рт. ст.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Объем инфузионной терапии |
|
|
||
ЦВД – 5-2 |
|
|
|
|
ДЗЛК – 7-3 |
|
|
ЦВД (ДЗЛК) |
|
|
|
|
|
|
200 |
мл/10 мин |
< 8 |
|
(12) |
100 |
мл/ 10 мин |
8-14 |
(12-16) |
|
50 мл/ 10 мин |
> 14 (> 16) |
|||
Во время инфузии |
|
> 5 (7) СТОП |
||
10 мин после инфузии > 2 (3) |
СТОП |
КАТЕТЕР SWAN-GANZ- ВЫДАЮЩЕЕСЯ ДОСТИЖЕНИЕ МЕДИЦИНЫ 20 ВЕКА.
Swan HJC, Ganz W., Forrester J.S. et all: Catheterization of the heart in man with the use of a flow directed ballon tipped catheter // N. Engl. J. Med.-1970.-P. 283-447
Dr Harold J.C. Swan
John Webster Kirklin (1917-2004) |
В 1974 году предложил алгоритм |
|
регуляции сердечного выброса, |
||
University Alabama, |
||
который и по сегодняшний день |
||
Birmingham, USA |
является классикой |
ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ |
|
ВАЗОПРЕССОРЫ |
|
ИНОТРОПЫ |
|
|
|
|
|
ИНОТРОПЫ |
|||
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ |
СИ < 2,5 л/м2 мин
НАШИ ИЛЛЮЗИИ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ
КОРРЕЛЯЦИИ НЕТ:
МЕЖДУ АД И МОК МЕЖДУ ЦВД И МОК МЕЖДУ ЦВД И ОЦК