Протокол исследования и клинический материал

Проспективное исследование проводится в отделениях реанимации г. Екате­ринбурга сотрудниками специализированной мобильной экспертной службы тер­минальных состояний (ЭСТС) портативным аппаратом для транскраниальной доп­лерографии “Companion” ((Nikolet, USA) с программой мониторинга. Используется датчик 2 Мгц для диагностического исследования и специальный датчик такой же мощности для мониторинга (для крепления применяется шлем Мюллера).

Протокол оценки вазодилататорного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения (и тонуса резистивных сосудов пиально-капиллярной системы)

1. Оценка фонового статуса

   1. Нарушение целостности черепа любого генеза (трефинационные, трепанационные или посттравматические дефекты, дренажи и т.д.).

   2. Системная гемодинамика (АД и ЧСС фиксируется на всех этапах исследования).

   3. Уровень раСО₂ крови.

2. Проведение каротидного компрессионного теста.

3. Расчет коэффициента овершута (КО) в горизонтальном положении.

4. Реактивность к изменению СО₂ за счет изменения характеристик вентиляции под контролем КЩС или капнографии (в случае нарушенного КО).

5. Анализ полученных результатов

   1. Нормотонус КО = 1.39+0.11

   2. Гипотонус КО < 1.26

   3. Гипертонус КО > 1.50

Наиболее частыми причинами гипотонуса резистивных сосудов пиально-капиллярной системы являются:

• системная артериальная гипотензия

• гиперкапния

• декомпенсированный реперфузионный синдром

Наиболее частыми причинами гипертонуса резистивных сосудов пиально-капиллярной системы являются:

• системная артериальная гипертензия

• гипокапния

• компенсированный реперфузионный синдром

В исследуемую группу включаются пациенты с различной неотложной пато­логией, в структуре которой имеется церебральная недостаточность в виде угнете­ния сознания. В таблице 1 приведено условное этиопатогенетическое распределе­ние исследуемых групп.

Характеристика исследуемой группы

Этиопатогенетический син­дром церебральной недоста­точности	Число больных
Энцефалопатия критиче­ских состояний в резуль­тате сердечно-легочной реанимации, шока, острой дыхательной, сосудистой, сердечной недостаточно­сти, экзогенного отравле­ния, эндотоксикоза при пе­ченочной и почечной не­достаточности	9
Преэклампсия и эклампсия	2
Тяжелая черепно-мозговая травма (субарахноидальное кровоизлияние, ушиб го­ловного мозга, внутриче­репные гематомы)	49
Острые нарушения мозго­вого кровообращения с очаговым поражением го­ловного мозга	9

Результаты и обсуждение

В интенсивной терапии для выбора адекватной тактики лечения важно правильно определять причину повышения периферического сопротивления церебральному кровотоку у пациентов с гипервентиляцией легких (как искусственной, так и спонтанной), т.е. дифференцировать связана она с гипокапнией или с повышением внутричерепного давления. Поэтому в нашей работе мы пытаемся проводить дифференциальную диагностику природы повышения периферического сопротивления мозговому кровотоку у пациентов с гипервентиляцией легких (как искусственной, так и спонтанной).

Несмотря на очевидные сложности работы в условиях реанимационного отделения и операционной, техническая возможность как диагностики, так и мони­торинга церебрального кровообращения методом ТК УЗДГ имелась у всех больных. При этом работа исследователя не создает помех для осуществления других диаг­ностических и лечебных действий. Наличие «закрытого» для ультразвука височ­ного окна отмечено в 3 случаях у больных старше 70 лет, что не противоречит дан­ным специальных исследований.

Норма			Гипокапния			ВЧГ			Гипокапния + ВЧГ
Vm	Pi	KO	Vm	Pi	KO	Vm	Pi	КО	Vm	Pi	КО
65  23	0,85  0,11	1,38  0,12	47  15	1,15  0,17	1,59  0,09	41  16	1,27  0,23	1,12  0,12	52  14	1,35  0,26	1,37  0,10

• Для гипокапнии и ВЧГ Т >2

• Для гипокапнии и гипокапнии +ВЧГ Т >2

• Для гипокапнии+ВЧГ и ВЧГ Т >2

В результате исследования определено 3 возможных варианта результата:

1. КО = 1.39+0.10 – при сочетании гипокапнии с повышенными показателями периферического сопротивления такое значение КО может свидетельствовать о наличии умеренной, гемодинамически незначимой (т.е. компенсированной) внутричерепной гипертензии.

2. КО < 1.24 – при сочетании гипокапнии с повышенными показателями периферического сопротивления (паттерне затрудненной перфузии) такое значение КО может свидетельствовать о наличии выраженной, гемодинамически значимой внутричерепной гипертензии.

3. КО > 1.51 – при сочетании гипокапнии с повышенными показателями периферического сопротивления (паттерне затрудненной перфузии) такое значение КО может свидетельствовать об отсутствии гемодинамически значимой внутричерепной гипертензии. (При отсутствии артериальной гипертензии такой уровень раСО2 можно рассматривать как фактор риска развития гипервентиляционной ишемии головного мозга).

Выводы