Дифференциальная диагностика природы повышения периферического сопротивления мозговому кровотоку при церебральной недостаточности методом транскраниальной допплерографии с использованием каротидного компрессионного теста

Введение

Нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения играют важную роль в развитии церебральной недостаточности при критических состояниях различной этиологии.

Ауторегуляция кровоснабжения головного мозга осуществляется в основном тремя комплексно взаимодействующими регуляторными механизмами миогенной, нейрогенной и метаболической природы. Миогенный механизм проявляет себя раньше остальных, в ранней, гемодинамической фазе изменений церебрального перфузионного давления. Другие механизмы включаются при нарушении показателей гомеостаза мозговой ткани. Поэтому оценка функционального состояния именно миогенного механизма наиболее информативна и оперативна, по сравнению с остальными. Следовательно, можно предположить, что при церебральной недостаточности, возникающей при различных критических состояниях, когда в действие приведены все механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения, оценка состояния миогенного контура может иметь интегральное значение и отражать в целом степень компенсации церебральной перфузии. Установлено [ ], что состояние миогенного механизма можно оценить с помощью каротидного компрессионного теста путем расчета коэффициента овершута, который полуколичественно отражает величину вазодилататорного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения и дает представление о состоянии тонуса резистивных сосудов пиально-капиллярной системы.

В предшествующем исследовании [ ] нами уже было показано, что при коматозном состоянии как крайнем проявлении церебральной недостаточности критическое снижение коэффициента овершута соответствует декомпенсации системы ауторегуляции мозгового кровообращения и свидетельствует о необратимом характере церебрального повреждения.

Цель исследования

Руководствуясь указанным, нами проводится поисковое исследование, це­лью которого является оценка возможности использования каротидного компрессионного теста при транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТК УЗДГ) в практике интенсивной терапии с целью определения причины повышения периферического сопротивления мозговому кровотоку при церебральной недостаточности различной этиологии.

Метод исследования

Суть метода транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТК УЗДГ) хорошо известна и со­стоит в том, что после отражения от потока движущихся частиц (эритроцитов) ультразвуковой луч преобразуется процессором компьютера в количественно оце­ниваемую величину скорости кровотока в интра- и прецеребральных сосудах. По­лучаемые таким образом данные представляют следующими показателями:

1. Vs- систолическая скорость, см/с

2. Vd – диастолическая скорость кровотока, см/с

Эти показатели чаще всего измеряются в средней мозговой артерии как основном интра­церебральном сосуде и во внутренней сонной артерии в качестве значимого прецереб­рального сосуда.

Vs+2Vd

3. Vm- средняя скорость кровотока = 3 см/с;

Vs-Vd

4. Pi – пульсационный индекс = Vm.

Этот показатель отражает уровень периферического сопротивления кровотоку дистальнее ис­следуемого отрезка сосудистого русла.

5. На основании результатов анализа допплерограммы принято классифицировать семиотические типы [¹], из которых для интенсивной терапии имеют значение следующие:

   1. Магистральный поток – соответствует нормальному уровню мозгового кровообращения;

   2. Поток избыточной перфузии (lux perfusion) – характерно для ситуации, когда объемный кровоток повышен при нормальном диаметре сосуда.

   3. Остаточный (коллатеральный) кровоток – состояние компенсации церебрального кровооб­ращения в ответ на снижение кровотока (окклюзия, падение системного давления) проксимальнее исследуемого сегмента;

   4. Паттерн «затрудненной перфузии» - указывает на повышение сопротивле­ния кровотоку дистальнее исследуемого сегмента (может наблюдаться, например, при внутричерепной гипертензии, выраженной гипокапнии).

   5. Паттерн церебрального ангиоспазма

   6. Паттерн реверберирующего (гемодинамически неэффективного) кровотока.

Материал и методы

Для определения величины вазодилататорного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения проводился каротидный компрессионный тест и на основании полученных данных рассчитывался коэффициент овершута.

Методика проведения каротидного компрессионного теста.

1. Регистрация ЛСК в ипсилатеральной СМА до компрессии (фоновой)

2. Компрессия ипсилатеральной общей сонной артерии (ОСА) на протяжении 5 – 10 сердечных циклов.

3. Прекращение компрессии ОСА в диастолу.

4. Регистрация ЛСК в ипсилатеральной СМА сразу после прекращения компрессии ОСА.

5. Расчет коэффициента овершута (КО) [²]: КО= V₂ /V_1, где V₁ – исходная средняя скорость кровотока до компрес­сии ипсилатеральной общей сонной артерии (ОСА), V₂ – средняя скорость первого-второго пиков после прекращения компрессии ОСА.

Коэффициент овершута отражает состояние резерва динамической, миогенной ауторегуляции системы церебрального кровообращения и позволяет прогнозировать возможность его компенсации при изменениях в центральной гемодинамике и параметрах вентиля­ции. В данной статье мы хотим рассказать о разработанной нами методике использования каротидного компрессионного теста для дифференциальной диагностики природы повышения периферического сопротивления кровотоку. Известно, что периферическое сопротивление церебральному кровотоку определяется (образуется) вазогенными и экстравазальными факторами. Из вазогенных наиболее важным для данной задачи является тонус резистивных сосудов пиально-капиллярной системы, а (главным) экстравазальным фактором является внутричерепное давление.

Установлено [Error: Reference source not found] соответствие величины коэффициента овершута для нормо-, гипо- и гипертонуса резистивных сосудов пиально-капиллярной системы (при нормальном ВЧД):

• Нормотонус КО = 1.39+0.12,

• Гипотонус КО < 1.24,

• Гипертонус КО > 1.54.