Предбайпассные вопросы

Было отчетливо показано, что антифибринолитические препараты сокращают периоперационную кровопотерю при операциях на сердце и должны использоваться при кардиохирургических процедурах.^13,14 Большинство протоколов включает введение первой дозы во время кожного разреза и до гепаринизации, введение дозы в насосный прайм и назначение постоянной инфузии в течение всей операции. Эпсилон-аминокапроновая кислота недорога и эффективна при использовании в течении большинства операций на сердце. Апротинин дорог и должен резервироваться для пациентов высокого риска по кровотечению (реоперации, печеночная дисфункция, установленная коагулопатия). Соответствующие достоинства и различные дозовые режимы каждого из этих препаратов обсуждаются на страницах 152-155.

Исходное активированное время свертывания (ACT) следует определять после начала операции перед системной гепаринизацией. Доза гепарина 3-4 мг/кг вводится анестезиологом перед кануляцией, выполняемой для проведения искусственного кровообращения. Для минимизации активации коагуляционной системы и фибриновых мономеров в экстракорпоральном контуре во время ИК, ACT следует поддерживать более 480 секунд. Более низкие значения ACT могут быть приемлемы, если используется контур, покрытый гепарином, хотя это утверждение остается спорным.^15-17 При применении апротинина, который сам по себе удлиняет ACT, поддержание каолинового ACT > 480 секунд считается приемлемым, тогда как целитное ACT, для предупреждения недогепаринизации, должно быть больше 750 секунд.¹⁸ Следует отметить, что пациенты, получавшие гепарин до операции, имеют тенденцию к гепарино-резистентности в операционной, вследствие дефицита антитромбина III.¹⁹ Если дополнительный гепарин не удлиняет ACT, необходимо добавить антитромбин III, или в свежезамороженной плазме, или в коммерчески доступной совокупной продукции (Thrombate III^TM).

Профилактика ишемии перед началом искусственного кровообращения остается критически важной. Идентификация ишемических ЭКГ изменений, повышение давления наполнения, или идентификация нарушений регионального движения стенки, во время транспищеводной эхокардиографии, требуют безотлагательного внимания.^2,3 Манипуляции с сердцем рукам или кровопотеря во время redo диссекций, продолжающаяся кровопотеря из разреза на ноге и мерцательная аритмия во время предсердной кануляции являются некоторыми из потенциальных проблем, которые должны учитываться кроме эффектов выбранных анестетиков. Разумное использование жидкости и α-агентов для профилактики вазодилятации, β-блокатров или дополнительных анестетиков при гипертензии или тахикардии, и нитроглицерина при ишемии должно соответствующим образом отбираться для поддержания стабильной гемодинамики.