9

5. Интраоперационные вопросы в кардиохирургии

(перевод СКОПЦА А.А.)

Несмотря на оказание превосходной помощи в пре- и постоперационным периодах, часто можно обнаружить различия между нормальным и осложненным восстановлением, руководство интраоперационной фазой оказывает наиболее значимое воздействие на выход пациента. Технически искусное выполнение, завершенность и быстрота операции являются только одним из компонентов этой фазы. Изящество анестезиологической техники и мониторинга, искусственного кровообращения и миокардиальной защиты предоставляет возможность хирургу успешно оперировать крайне тяжелых пациентов с далеко зашедшей степенью сердечной патологией. Эти пациенты, ранее считавшиеся неоперабельными, переживают операционный период, создавая проблемы в оказании постоперационной помощи. Эта глава кратко описывает нехирургические аспекты интраоперационной помощи, оказывающие значительное воздействие на органную патофизиологию и результаты операции. Следует помнить, что ненормальная физиология искусственного кровообращения может оказывать новое и иногда плохо понимаемое воздействие на почти все органные системы, которые могут быть особенно восприимчивыми у пациентов с ранее существовавшей сопутствующей патологией.

I. Анестезия в кардиохирургии

Ранее послеоперационное течение определяется не только техническим качеством хирургической процедуры, но и в большей степени качеством помощи, оказываемой анестезиологом во время операции. Новейшие и лучшие анестетики, применение антифибринолитиков для минимизации кровотечения, трансэзофагеальная эхокардиография и более утонченное понимание инотропов значительно способствует улучшению оперативных результатов.

1. Премедикацию следует назначать за 30-60 минут до доставки пациента в операционную. Они уменьшают тревогу пациента и продуцируют амнезию, позволяющую безопасно вводить мониторинговые линии без гемодинамического стресса. Обычно для премедикации используют морфин 0,1 мг/кг в/м и скополамин 0,-0,4 мг/кг в/м.

2. Интраоперационный мониторинг.

1. Пациентов, подвергаемых кардиохирургическим операциям, тщательно мониторируют. Гемодинамические изменения и миокардиальная ишемия, встречаемые во время индукции анестезии, предбайпассном периоде, в течение искусственного кровообращения и после восстановления сердечной деятельности могут оказывать значительное неблагоприятное действие на миокардиальную функцию и восстановление. Следует отметить, что, несмотря на то, что и гипертензия, и тахикардия могут повышать миокардиальную кислородную потребность, увеличение частоты сердечных сокращений, при равноценном увеличении кислородной потребности, приводит к большей миокардиальной ишемии.¹

2. Стандартный мониторинг в операционной состоит из ЭКГ в 5-ти отведениях, неинвазивного измерения кровяного давления манжеткой, радиальной (а иногда и феморальной) артериальной линии, пульсоксиметрии, конечно-выдыхаемого CO₂, легочно-артериального катетера Сван-Ганса для контроля давления наполнения и сердечного выброса, оценки ишемии,^2,3 и мочевого Фолеевского катетера для измерения мочеотделения и центральной температуры тела. В конце операции могут быть установлены левопредсердная линия, при наличии показаний, электрод для электрокардиостимуляции, медиастинальные и плевральные дренажи, соединенные с дренажными устройствами. Дополнительные комментарии, описывающие эксплуатацию этих мониторных линий, и профилактику, осложнений связанных с ними, представлены в 6 главе.

3. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (TEE) стала рутинной во многих центрах.^4-7 Датчик устанавливается после индукции анестезии и до момента гепаринизации пациента. TEE обеспечивает анализ региональной и глобальной функции правого и левого желудочков, и является очень чувствительной для определения присутствия ишемии. Она также оценивает клапанную патологию и сканирует аорту при атероматозном поражении. Эпиаортальное сканирование обеспечивает лучшую визуализацию восходящей аорты и дуги, когда имеются серьезные подозрения о присутствии атероматозного поражения. После ИК TEE может быть использована для оценки желудочковой функции, для обнаружения интракардиального воздуха и оценки эффективности клапанной коррекции (смотрите таблицы 2.3 и 2.4).