- •1. Конспекты по взрослой кардиохирургической патологии
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •II. Аневризма левого желудочка
- •Патофизиология
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции9
- •III. Дефект межжелудочковой перегородки
- •Предоперационные вопросы
- •Хирургические операции
- •IV. Аортальный стеноз
- •Показания к операции.
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии.
- •Хирургические операции
- •V. Аортальная регургитация
- •Показания к операции.
- •Предоперационные вопросы
- •VI. Митральный стеноз
- •Показания к операции
- •Предоперационные вопросы
- •Хирургические операции
- •VII. Митральная регургитация
- •Показания к операции
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •VIII. Патология трикуспидального клапана
- •Показания к операции.
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •IX. Эндокардиты
- •Показания к операции при первичном клапанном эндокардите
- •Показания к операции при протезных клапанных эндокардитах (пкэ, pve)27,28
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •X. Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Показания к операции
- •Вопросы предоперационной подготовки и анестезии
- •Хирургические операции
- •XI. Диссекция аорты
- •Показания к операции
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •XII. Аневризмы грудной аорты
- •Вопросы анестезии
- •Аневризмы восходящей аорты
- •Аневризмы нисходящей аорты
- •Хирургические операции
- •Аневризмы восходящей аорты
- •Аневризмы дуги аорты
- •Нисходящая грудная аорта
- •XII. Желудочковые аритмии
- •Патофизиология
- •Показания к операции
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •XIV. Частичная левая вентрикулэктомия (операция Batista)
- •Патофизиология
- •XV. Перикардиальная патология
- •Показания к операции
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
VI. Митральный стеноз
Патофизиология. Митральный стеноз (МС) практически всегда является следствием ревматического процесса. Утолщение створок клапана и сращение комиссур, а также утолщение и укорочение chordae tendineae постепенно уменьшает размер отверстия митрального клапана степень левожелудочкового наполнения. Эти изменения уменьшают антеградный выброс и увеличивают левопредсердное и легочно-венозное давление, приводя к застойной сердечной недостаточности. Появление мерцательной аритмии может еще больше уменьшать желудочковое наполнение и утяжелять симптомы ЗНК. Развитие легочной гипертензии может, в конечном счете, приводит к правожелудочковой недостаточности и функциональной трикуспидальной регургитации (ТР, TR). Тяжесть митрального стеноза определяется (легочно-капиллярное давление заклинивания минус среднее левожелудочковое диастолическое давление) и расчетной площадью митрального клапана (ПМК, MVA), которая связывает сердечный выброс с градиентом.
где:
DFP = диастолический период/удар наполнения
Средний градиент = PCWP минус левожелудочковое среднее диастолическое давление;
MVA = площадь митрального клапана в см2 (норма = 4-6 см2)
Показания к операции
Интервенциональные операции показаны при:
III-IV классах New York Heart Association (NYHA)
При II классе по NYHA, если присутствует критический митральный стеноз (MVA < 1 см2)
При наличии в анамнезе системной тромбоэмболии тромбами из левого предсердия
Чрескожная баллонная вальвулопластика (ЧБМВ, PBMV) является процедурой выбора.13,20 Эхокардиографическая оценка (echo score) выполняется для оценки клапанного утолщения, движения створок, комиссуральной кальцификации и подклапанного сращения. Echo score, кроме других факторов, таких как присутствие предсердного тромба, предсердной фибрилляции и митральной регургитации, может определить является ли эта процедура подходящей.
Операция показана, когда ЧБВВ противопоказана, или неосуществима.
Предоперационные вопросы
Многие пациенты с длительно существующим МС кахектичны и с высоким риском респираторной недостаточности. Энергичное предоперационное лечение диуретиками и нутритивная поддержка могут уменьшить заболеваемость в раннем послеоперационном периоде.
Варфарин может быть использован при мерцательной аритмии или при наличии тромба в левом предсердии. Его следует отменить за 4 дня до операции и перевести пациента на гепарин до утра дня операции, если МНО (INR) является субтерапевтическими.
Дигоксин следует использовать при необходимости контроля желудочковых реакция на предсердную фибрилляцию. Обычно он дается и утром перед операцией.
Вопросы анестезии. Для подержания гемодинамической стабильности рекомендуется наркотическая анестезия. Следует уделить внимание поддержанию преднагрузки, уменьшению частоты сердечных сокращений и профилактике повышения легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС, PVR).
Для обеспечения адекватного левожелудочкового наполнения через стенозированный клапан, преднагрузка должна быть адекватно отрегулирована, при этом одновременно необходимо избегать избыточного назначения жидкости, которое может приводить к отеку легких. Волюметрический катетер Сван-Ганса ценен для оценки правожелудочковых объемов и фракции выброса (RVEF). Легочно-артериальное диастолическое давление может переоценивать левопредсердное давление и может требовать размещения левопредсердной линии для возможного мониторинга. Из-за повышенного риска разрыва легочной артерии, у пациентов с легочной гипертензией, раздувания баллона легочно-артериального катетера (с целью заклинивания) следует избегать, или проводить эту процедуру с минимальным количеством воздуха.
Для удлинения диастолического периода наполнения частоту сердечных сокращений следует уменьшать. Для пациентов с мерцательной аритмией небольшие дозы эсмолола могут использоваться для контроля быстрых желудочковых реакций. Атропина в премедикации следует избегать.
Факторов, которые могут повышать ЛСС (PVR) нужно избегать. Для предотвращения гиперкарбии предоперационная седация должна быть легкой. Гипоксемии, гиперкарбии и закиси (но не оксида) азота в операционной следует избегать. ЛСС можно снижать до ИК легочными вазодилятаторами (обычно нитроглицерином), а после ИК – инотропными агентами, которые могут продуцировать легочную вазодилятацию (амринон или изопротеринол). Простагландин E1 или оксид азота могут использоваться для снижения ЛСС (PVR) после ИК, если существуют признаки значительной ПЖ (RV) недостаточности.