VIII. Патология трикуспидального клапана

1. Патофизиология. Изолированный трикуспидальный стеноз (ТС) очень редок, а трикуспидальная регургитация чаще всего наблюдается вследствие патологии митрального клапана, приводящей к легочной гипертензии и дилятации правого желудочка. Прогрессирование ТР продуцирует признаки правожелудочковой недостаточности – утомляемости, периферического отека и состояния низкого сердечного выброса.

2. Показания к операции.

1. Коррекция ТС показана при III-IV классах симптомов, таких как печеночный застой, асцит и периферический отек, рефрактерный к ограничению соли и диуретикам.

2. Коррекция ТР показана при тяжелых симптомах, или при наличии умеренно-тяжелой функциональной ТР во время левосторонней клапанной хирургии. Коррекция особенно важна, если ЛСС повышено.

3. Предоперационные вопросы

1. Пассивный застой печени часто приводит к коагуляционным нарушениям, которые следует энергично лечить перед и во время операции. Апротинин следует предусмотреть для минимизации кровопотери во время операции, также должны быть доступны компоненты крови. Часто эти пациенты перед операцией имеют некорригированное протромбиновое время.

2. Ограничение соли, дигоксин и диуретики могут улучшать функцию печени, но значительного улучшения функции печени не может быть без операции.

4. Вопросы анестезии

1. Поддержание повышенного центрального венозного давления (ЦВД, CVP) существенно для достижения удовлетворительного антеградного потока. У пациентов с трикуспидальной регургитацией для мониторинга левостороннего давления может быть размещен катетер Сван-Ганса, а определение сердечного выброса имеет малую ценность. Катетер Сван-Ганса может быть использован после клапанной коррекции или тканевого клапанного протезирования, но не после протезирования механическим клапаном. В качестве альтернативы для измерения сердечного выброса могут быть размещены ЛА (PA) термистор и ЛП (LA) линия.

2. Нормальный синусовый механизм обеспечивает лучшую гемодинамику, чем мерцательная аритмия, хотя последняя часто присутствует. Более медленная частота сердечных сокращений предпочтительна при ТС (TS), а более быстрая – при ТР (TR).

3. Для предупреждения миокардиальной депрессии следует использовать наркотическую анестезию. Это особенно важно у пациентов с ТР (TR) и правожелудочковой дисфункцией. Меры, снижающие ЛСС, также благотворны.

5. Хирургические операции

1. При ревматическом ТС может быть выполнена трикуспидальная комиссуротомия.

2. Трикуспидальная аннулопластика с кольцом (Carpentier) или шовная техника (DeVega или бикуспидизации) приемлемы для большинства пациентов с аннулярной дилятацией (рисунок 1.10).²⁴

3. Трикуспидальное протезирование выполняется при деформации створок и плохой их коаптации, когда техника аннулопластики не может устранить ТР.

Рисунок 1.10 Трикуспидальная аннулопластика с помощью кольца Carpentier-Edwards. (a) Простые швы проводятся через кольцо, исключая область септальной створки для предупреждения повреждения проводящей системы. Редукция аннулярной дилятации наблюдается у основания передней и задней створок. (b) швы более широко распространяются на аннулярное кольцо, чем на протезное кольцо. (c) Завершение аннулопластики.. (Перепечатано с разрешения Sabiston DC Jr, Spencer FC, и др. Гиббоновская грудная хирургия 4-ое изд., Филадельфия: WB Saunders, 1983:1218.)