Причины острого ухудшения состояния интубированных пациентов
Для выяснения причин ухудшения состояния интубированного пациента можно использовать англоязычную мнемоническую схему «DOPES»: D - Displacement - смещение положения трубки в трахее. О - Obstruction - обструкция трубки. Р - Pneumothorax - пневмоторакс. Е - Equipment failure - неисправность аппаратуры. S - Stomach - растяжение желудка может препятствовать движению диафрагмы. Наиболее частыми осложнениями у интубированных пациентов являются обструкция эндотрахеальной трубки и ее смещение. Оценка адекватности газообмена и оксигенации проводится путем наблюдения за экскурсией грудной клетки, использования неинвазивных методов исследования (пульсоксиметрия или капнография), аускультации легких в области подмышек и аускультации эпигастральной области. ЧСС должна соответствовать возрасту и состоянию пациента. Эти данные будут определять неотложные мероприятия, которые необходимо провести. Если положение эндотрахеальной трубки кажется сомнительным, используйте ларингоскоп, чтобы убедиться в ее прохождении через голосовую щель. Оцените позицию эндотрахеальной трубки путем осмотра и аускультации. Если пациенту проводится ИВЛ, временно отсоедините его от дыхательного контура и проведите вентиляцию ручной системой ИВЛ. Выслушайте дыхание над легочными полями во время вентиляции ручной системой ИВЛ и попытайтесь определить увеличение резистентности во время сжатия дыхательного мешка. Если дыхание проводится слабо и при ручной вентиляции отсутствует экскурсия грудной клетки, следовательно, эндотрахеальная труба смещена из трахеи либо закупорена (в таких случаях при ручной вентиляции будет крайне высокое сопротивление). Также причиной может быть напряженный пневмоторакс. Если эндотрахсальная трубка обтурирована, ее необходимо очистить с помощью проводника и провести санацию с помощью трахеобронхиального катетера. Проводите санационный катетер до дистального конца трубки. После обеспечения проходимости интубационной трубки возобновите ручную вентиляцию и проведите аускультацию легких. Оцените сопротивление дыхательных путей и понаблюдайте за экскурсией грудной клетки. Если эндотрахеальная трубка стоит правильно и адекватное дыхание достигнуто путем ручной вентиляции. то проблема может быть в самом аппарате ИВЛ или в герметичности контура аппарата. Вентилируйте пациента вручную, пока проблема не будет найдена и устранена. Если эндотрахеальная трубка обтурирована и санация не приводит к положительному результату, то необходимо переинтубировать пациента. Если трубка стоит правильно, напряженный пневмоторакс исключен, а ИВЛ неадекватна, причиной может быть сопротивление пациента аппарату или боль, причиняемая искусственной вентиляцией. Если это так, необходимо провести адекватное обезболивание (фентанил или морфин) или седации для подавления сопротивления (лоразепам, мидозалам либо кетамин), что необходимо для оптимизации вентиляции и сведения к минимуму риска баротравмы или случайного смещения интубационной трубки.