Приложение Г9. Оценка риска кровотечений при ОКСбпST

Шкала CRUSADE

Фактор риска

Число баллов

ЧСС (уд/мин)

≤ 70

0

71–80

1

81–90

3

91–100

6

101–110

8

111–120

10

> 120

11

Систолическое АД (мм рт. ст.)

≤ 90

10

91–100

8

101–120

5

121–180

1

181–200

3

≥ 201

5

Гематокрит (%)

≤ 31,0

9

31,0–33,9

7

34,0–36,9

3

37,0–39,9

2

≥ 40,0

0

Клиренс креатинина (мл/мин)

≤ 15

39

> 15–30

35

> 30–60

28

> 60–90

17

> 90–120

7

> 120

0

Другие факторы

Женский пол

8

Сердечная недостаточность

7

Другое сосудистое заболевание

6

СД

6

Риск крупного кровотечения в стационаре

Сумма баллов

Очень низкий (3,1%)

≤ 20

Низкий (5,5%)

21–30

Умеренный (8,6%)

31–40

Высокий (11,9%)

41–50

Очень высокий (19,5%)

> 50

Приложение Г10. Медикаментозное лечение ОКСбпST

Препарат

Рекомендуемая доза

Антиагреганты (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)

АСК**

Внутрь; у ранее регулярно не принимавших первая доза

150–325 мг (разжевать и проглотить), со 2-х суток 75–

100 мг 1 раз в сутки.

Клопидогрел**

Внутрь; первая доза 300 мг, со 2-х суток 75 мг 1 раз в

сутки.

При планируемом ЧКВ: внутрь; нагрузочная доза

#600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки.

Прасугрел

Внутрь; 60 мг, со следующих суток по 10 мг 1 раз в

сутки (у пациентов в возрасте 75 лет, с массой тела

ниже 60 кг – по 5 мг 1 раз в сутки).

F(ab`)2 фрагменты антител

Внутривенно; 0,25 мг/кг в течение 3–5 мин.

моноклональных FRaMon

Тикагрелор**

Внутрь; первая доза 180 мг, через 12 ч по 90 мг 2 раза в

сутки; при продлении лечения через 1 год после

ИМбпST у пациентов с высоким риском коронарных

осложнений – по 60 мг 2 раза в сутки.

Эптифибатид

Внутривенно; болюс 180 мкг/кг, затем инфузия 2

мкг/кг/мин, через 10 минут после начала инфузии второй

болюс 180 мкг/кг, инфузию продолжать не менее 12

часов.

Антикоагулянты для парентерального введения

Бивалирудин

При начале введения до ЧКВ: внутривенно, болюсом

0,1 мг/кг с последующей инфузией 0,25 мг/кг/ч

продолжительностью 72 ч; перед ЧКВ дополнительно

болюсом 0,5 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч

до окончания процедуры (при необходимости инфузию

можно продолжить в той же дозе в течение 4 ч).

При начале введения непосредственно перед ЧКВ:

внутривенно болюсом 0,75 мг/кг с последующей

инфузией 1,75 мг/кг/ч до окончания процедуры (при

необходимости инфузию можно продолжить в той же

дозе до 4 ч). Если до ЧКВ проводилась внутривенная

инфузия НФГ**, ее следует прекратить и начать вводить

бивалирудин через 30 мин.

Нефракционированный

Внутривенно, болюсом 60–70 ЕД/кг (максимально

гепарин (гепарин натрия**)

5000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с начальной

скоростью 12–15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч); в

последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение

АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше контрольной величины для

конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или

среднее нормальное значение у здоровых лиц).

При ЧКВ на фоне начатой внутривенной инфузии

НФГ**: внутривенно болюсом 2000–5000 ЕД, при

необходимости повторные болюсы с целью

поддерживать активированное время свертывания крови

250–350 с (200–250 с при применении ингибиторов ГП

IIb/IIIa тромбоцитов).

При ЧКВ у пациентов, до этого не получавших

антикоагулянты: внутривенно болюсом 70–100 ЕД/кг,

при необходимости повторные болюсы с целью

поддерживать активированное время свертывания крови

250–350 с (200–250 с в сочетании с ингибиторами ГП

IIb/IIIa тромбоцитов).

Фондапаринукс натрия

Подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки; перед ЧКВ на фоне

применения фондапаринукса ввести НФГ** внутривенно

болюсом 85 ЕД/кг, при необходимости повторные

болюсы с целью поддерживать активированное время

свертывания крови 250–350 с (200–250 с при применении

ингибиторов ГП IIb/IIIa тромбоцитов).

Эноксапарин натрия**

Подкожно 1 мг/кг 2 раза в сутки.

Особенности при почечной недостаточности: у

пациентов со скоростью клубочковой фильтрации <

30 мл/мин/1,73 м2 подкожно 1 мг/кг 1 раз в сутки.

При ЧКВ на фоне подкожного введения эноксапарина

натрия**: если до ЧКВ было сделано как минимум две

подкожных инъекции эноксапарина натрия**, в первые

8 ч после очередной инъекции дополнительного

антикоагулянта не требуется; если до ЧКВ была сделана

только одна подкожная инъекция эноксапарина натрия**

или ЧКВ выполняется через 8–12 ч после подкожной

инъекции – ввести внутривенно болюсом 0,3 мг/кг

эноксапарина натрия**; если ЧКВ выполняется через

> 12 ч после подкожной инъекции – возможно

применение любого антикоагулянта.

Перед ЧКВ у пациентов, до этого не получавших

антикоагулянты: внутривенно болюсом 0,5 мг/кг.

Антикоагулянты для приема внутрь

Антикоагулянты непрямые

Внутрь; доза подбирается индивидуально для

(антагонисты витамина К)

поддержания МНО в границах целевого диапазона не

менее 70%:

- 2,0–2,5 в сочетании с антиагрегантами (АТХ-группа

антиагреганты, кроме гепарина, B01AC);

- 2,5–3,5 в качестве монотерапии.

Полное антитромботическое действие проявляется через

5 суток после начала подбора дозы. Дозу можно считать

условно подобранной, если два последовательных дня

МНО находится в границах целевого диапазона (в

последующем может потребоваться ее дальнейшая

коррекция, чтобы добиться минимальных колебаний

МНО в границах целевого диапазона).

Апиксабан**

Внутрь; 5 мг 2 раза в сутки (2,5 мг 2 раза в сутки при

наличии как минимум 2 критериев – возраст 80 лет,

масса тела 60 кг, уровень креатинина в крови 133

мкмоль/л) у пациентов с неклапанной фибрилляцией

предсердий (в том числе после стентирования КА).

Дабигатрана этексилат**

Внутрь; 100 мг 2 раза в сутки или 150 мг 2 раза в сутки у

пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (в

том числе после стентирования КА).

Ривароксабан**

Внутрь; доза зависит от показаний к применению и

функции почек:

- 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании с антиагрегантами

(АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) у

пациентов, не имеющих показаний к длительному

применению антикоагулянтов для профилактики или

лечения тромбоэмболических осложнений;

- 15 мг 1 раз в сутки (10 мг 1 раз в сутки при клиренсе

креатинина 30–49 мл/мин) после стентирования КА у

пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (в

сочетании с антиагрегантом (АТХ-группа антиагреганты,

кроме гепарина, B01AC));

- 20 мг 1 раз в сутки (15 мг 1 раз в сутки при клиренсе

креатинина 30–49 мл/мин) у пациентов с неклапанной

фибрилляцией предсердий.

Бета-адреноблокаторы^,^^

Карведилол^^^ **

Внутрь; начальная доза 3,125–6,25 мг 2 раза в сутки, при

хорошей переносимости дозу увеличивают с интервалом

3–10 сут. до 25 мг 2 раза в сутки.

Метопролол**

1. Внутривенно медленно под контролем ЭКГ и АД по

5 мг каждые 2 мин. до максимальной дозы 15 мг; при

хорошей переносимости через 15 мин. после последнего

внутривенного введения внутрь 25–50 мг каждые 6 ч. в

течение 48 ч., затем 2–3 раза в сутки при применении

короткодействующего метопролола** или 1 раз в сутки

для пролонгированных лекарственных форм.

2. Внутрь; обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут

за 2–3 приема (или однократно при использовании

пролонгированных лекарственных форм).

Эсмолол

Внутривенная инфузия под контролем ЭКГ и АД;

нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин., затем

0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин., при недостаточном

эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин

каждые 4 мин. вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим

более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением

дозы можно ввести дополнительные болюсы по

0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект сохраняется 20–

30 мин. после прекращения введения. При переходе на

прием других бета-адреноблокаторов внутрь через 1 ч.

после их первого назначения необходимо снизить дозу

эсмолола на 50%; обычно эсмолол отменяют после

перорального приема второй дозы бета-адреноблокатора,

если за это время поддерживались надлежащие ЧСС

и АД.

Ингибиторы АПФ: лечение с 1-х суток заболевания#

Каптоприл**

Внутрь; первая доза 6,25 мг, через 2 ч. – 12,5 мг, через

10–12 ч. – 25 мг; целевая доза 50 мг 2–3 раза в сутки.

Лизиноприл**

Внутрь; первая доза 5 мг, через 24 ч. – 5 мг; целевая доза

10 мг 1 раз в сутки.

Зофеноприл

Внутрь; первая доза 7,5 мг, через 12 ч. еще 7,5 мг, затем

при систолическом АД > 100 мм рт. ст. удвоение дозы

каждые 12 ч. до 30 мг 2 раза в сутки; возможен более

медленный режим титрования дозы – 7,5 мг 2 раза в

сутки в 1–2-е сутки, 15 мг 2 раза в сутки на 3–4-е сутки,

затем 30 мг 2 раза в сутки.

Ингибиторы АПФ: лечение с более отдаленных сроков заболевания#

Каптоприл& **

Внутрь; целевая доза 50 мг 3 раза в сутки.

Рамиприл&,&&

Внутрь; начальная доза 1,25–2,5 мг; целевая доза 5 мг

2 раза в сутки.

Трандолаприл&

Внутрь; начальная доза 0,5–1 мг; целевая доза 4 мг 1 раз

в сутки.

Эналаприл& **

Внутрь; начальная доза 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза

в сутки.

Эплеренон&&&

Внутрь; первая доза 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей

переносимости у пациентов, не принимающих

амиодарон**, дилтиазем или верапамил**, в ближайшие

4 недели увеличение дозы до 50 мг 1 раз в сутки.

Органические нитраты

Нитроглицерин**

Внутривенная инфузия 5–200 мкг/мин; обычно сначала

инфузия 10–20 мкг/мин с возможным увеличением на 5–

10 мкг/мин каждые 5–10 мин до уменьшения симптомов

и/или снижения систолического АД на 10–15% при

исходно нормальном АД и на 25–30% при АГ (но не

ниже 95 мм рт. ст.).

Препарат

рСКФ 30-

рСКФ 15-

рСКФ

59 мл/мин/1,73 м2

29 мл/мин/1,73 м2

< 15 мл/мин/1,73 м2

или

или

или

КлКр 30–

КлКр 15–29 мл/мин

КлКр < 15 мл/мин

59 мл/мин

Антиагреганты (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)

АСК**

Неотлож

Дозировка не меняется

ная

помощь

Планово

Согласно инструкции, АСК** противопоказана при тяжелом

е

нарушении функции почек без уточнения уровня КлКр/рСКФ. В

назначе

таких случаях рекомендуется индивидуальная оценка

ние

пользы/рисков назначения.

Клопидог

Неотлож

Обычная доза

Обычная доза

Нет данных. В таких

-рел**1

ная

случаях рекомендуется

помощь

индивидуальная оценка

пользы/рисков назначения

с учетом данных

Планово

Обычная доза

Обычная доза

е

инструкции2.

назначе

ние

Прасугрел

Обычная доза

Обычная доза

Опыт применения

прасугрела у пациентов с

почечной

недостаточностью

ограничен. Для пациентов

с почечной

недостаточностью,

включая пациентов с

терминальной почечной

недостаточностью,

коррекции дозы не

требуется. Рекомендации

Европейского

кардиологического

общества использовать не

рекомендуют.

Тикагрелор**3

Обычная доза

Обычная доза

Отсутствует информация о

применении препарата у

пациентов на гемодиализе,

поэтому его применение у

этих пациентов не

показано.

Не требуется

корректировать дозу

препарата у пациентов с

почечной

недостаточностью.

Тем не

менее, Рекомендации

Европейского

кардиологического

общества использовать не

рекомендуют.

F(ab`)2 фрагменты

В инструкции к препарату нет ограничений со стороны функции

антител

почек. Рекомендуется учитывать общий риск геморрагических

моноклональных

осложнений.

FRaMon

Эптифибатид1

КК ≥50 мл/мин:

Данных нет.

обычная доза.

Клинические рекомендации Европейского

КлКр ≥30, но <50

кардиологического общества использовать не

мл/мин: доза для

рекомендуют.

инфузии снижена

до 1,0 мкг/кг/мин.

Нефракционированн

Доза подбирается под контролем АЧТВ независимо от

ый гепарин (гепарин

фильтрационной функции почек

натрия)**

Эноксапарин

Обычная доза

Согласно

Не рекомендуется (нет

натрия**

инструкции, при

данных)

тяжелой почечной

недостаточности

(без указания

количественного

уровня):

у пациентов <75

лет:

увеличить

интервал между

введением

препаратов с 12 до

24 ч;

у пациентов ≥75

лет и старше:

увеличить интервал

между введением

препаратов с 12 до

24 ч, при этом доза

на каждое введение

Фондапаринукс

Не рекомендован у пациентов с КлКр

<20 мл/мин. Коррекция дозы

натрия1

не требуется у пациентов с КлКр ≥20 мл/мин.

Бивалирудин

Доза не меняется,

Противопоказан

за исключением

пациентов,

которым

предстоит ЧТКВ:

скорость инфузии

должна быть

снижена до 1,4

мг/кг/ч.

(первоначальная

доза 0,75 мг/кг,

которую вводят

струйно, не

изменяется).

Во время

проведения ЧТКВ

рекомендуется

проводить

контроль времени

свертывания,

например АВС.

Значение АВС

необходимо

проверять через 5

мин после

струйного

введения

первоначальной

дозы. Если

величина АВС

составляет менее

225 с, то

необходимо

повторно струйно

ввести препарат в