5) Венулу. В микроциркуляторном русле происходит транскапиллярный обмен,

обеспечивающий жизненные функции организма. Он осуществляется на основе

фильтрации, реабсорбции, диффузии и микровезикулярного транспорта Фильтра­ция

происходит в артериальном отделе капилляра, где сумма величин гидростати­ческого

давления крови и осмотического давления тканевой жидкости превышает значение

онкотического давления плазмы в среднем на 9 мм рт. ст. В венозном отделе

капилляра имеются обратные взаимоотношения величин указанных давле­ний, что

способствует реабсорбции интерстициальной жидкости с отработанными продуктами

метаболизма. Исходя из этого, любые патологические процессы, сопровождающиеся

повышенной проницаемостью капиллярной стенки для белка, ведут к уменьшению

онкотического давления, а следовательно, и к снижению реаб­сорбции.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наибольшую информацию о состоянии периферических артерий дают реовазография,

ультразвуковые методы, термография и ан­гиография.

Реовазография основана на регистрации колебании электриче­ского сопротивления

тканей, меняющегося в зависимости от крове­наполнения конечности. Она позволяет

судить о состоянии маги­стрального кровотока и коллатерального кровообращения.

Запись производят с помощью реографической приставки к электрокардио­графу с

нескольких симметричных сегментов пораженной и непора­женной конечностей.

Реографическая кривая в норме характери­зуется крутым и быстрым повышением

пульсовых волн, четкой вершиной, наличием двух дополнительных зубцов в

нис­ходящей части (катакроте). Наиболее информативный показатель реограммы --

величина реографического индекса, являющегося производным от отношения амплитуды

основной волны реографи­ческой кривой к высоте калибровочного сигнала (К).

Ультразвуковая флоуметрия основана на эффекте Допплера и состоит в регистрации

пучка ультразвуковых колебаний, отра­женных от поверхности движущейся в сосуде

крови. Чрескожный ультразвуковой датчик позволяет определить проходимость

маги­стральных артерий конечностей, измерить давление в артерии, определить

линейную скорость кровотока.

Термография основана на регистрации собственного инфракрас­ного излучения того

или иного участка человеческого тела и транс­формации его в электронные

импульсы. На термограмме для участ­ков тела с высоким тепловым излучением

характерен светлый тон, а для зон с более низкой температурой -- темный или серый

тона.

Ангиография необходима для точной топической диагностики заболеваний сосудов.

Различают: 1) пункционную артериографию, при которой контрастное вещество вводят

непосредственно в одну из периферических артерий (бедренную, плечевую), 2)

аортоартериографию по Сельдингеру, при которой в тот или иной отдел аорты

ретроградно через периферическую артерию (бедренную, пле­чевую) проводят

специальный рентгеноконтрастный зонд, нагне­тают через него контрастное вещество

и получают серию снимков, позволяющих изучить изменения аорты и ее ветвей, 3)

транслюмбальную аортографию, при которой аорту пунктируют специаль­ной иглой на

уровне XII грудного -- I поясничного позвонков, вводят контрастное вещество и

выполняют рентгеновские снимки.

ТРАВМЫ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Повреждения артерий встречаются в условиях как военного, так и мирного времени.

В мирное время они возникают в ре­зультате ранений колющими и режущими

предметами, при уши­бах мягких тканей, огнестрельных ранениях, вследствие травм,

при дорожно-транспортных происшествиях и т. д. Чаще повреж­даются бедренные,

плечевые артерии и артерии предплечья.

Патологическая анатомия: повреждения артерий делят на открытые и закрытые При

открытых повреждениях ра­невое отверстие в стенке сосуда является

непосредственным про­должением раневого канала, начинающегося с кожных покровов

Различают колотые раны с минимальным повреждением стенки со­суда, резаные раны с

полным или частичным нарушением целост­ности артерии и рваные раны со

значительной зоной разрушения Для закрытых повреждений артерий характерно

отсутствие наруж­ной раны, а следовательно, и раневого канала. Они могут

прояв­ляться в повреждениях как интимы (контузия), так и всех трех слоев

сосудистой стенки (разрывы, размозжения) Ранения артерий нередко сочетаются с

обширными повреждениями мягких тканей, вен, костей, нервных стволов.

Клиника и диагностика- клиническая картина ране­ний артерий характеризуется

многообразием клинических проявле­ний и зависит от характера травмы, вида и

степени повреждения сосудов, их калибра.

Основным симптомом открытых повреждений артерий является кровотечение. При

достаточно широких размерах наружной раны кровотечение принимает угрожающий

характер, приводя к разви­тию геморрагического шока. Когда размеры кожной раны

неболь­шие, кровь изливается в окружающие ткани, способствуя образо­ванию

обширных гематом, сдавливающих коллатерали и ухудшаю­щих, следовательно,

кровообращение в конечности Вот почему и в том, и в другом случаях появляются

симптомы ишемии пора­женной конечности Больные начинают испытывать боли в

дистальных ее отделах, которые становятся бледными и холодными на ощупь Исчезает

или значительно снижается периферическая пуль­сация, нарушается чувствительность

(от гипостезии до полной ане­стезии) При тяжелой ишемии наступают параличи,

мышечная контрактура и развивается гангрена.

Закрытые повреждения артерий также сопровождаются симп­томами ишемии. У

пострадавших с контузиями артерий кровоснаб­жение конечности нарушается

вследствие тромбоза сосуда, воз­никающего в ответ на повреждение интимы. При

разрыве или размозжении артерий образуется пульсирующая гематома, запол­ненная

по периферии тромботическими массами, а в центре -- жидкой кровью, поступающей во

время систолы из поврежденного сосуда При осмотре становится заметной

пульсирующая припух­лость, над которой при аускультации выслушивается дующий

систологический шум. Гематома, прогрессивно увеличиваясь, нередко достигает

огромных размеров Сдавливая сосуды, она обусловли­вает резкое ухудшение

кровоснабжения конечности, что в конеч­ном итоге может привести к развитию

гангрены.

Анамнестические и клинические данные позволяют поставить правильный диагноз у

большинства больных Однако при тупых травмах, сочетающихся с переломами костей,

повреждениями нер­вов, распознавание ранений сосудов нередко представляет

опре­деленные трудности. В этих случаях значительно облегчают диаг­ностику

реовазография, ультразвуковая флоуметрия, а также артериография.

Лечение- пострадавшие с ранениями сосудов подлежат сроч­ному хирургическому

леченмо, которое может быть выполнено лишь в условиях квалифицированного

лечебного учреждения. Время, которое протекает от момента ранения сосуда до

доставки по­страдавшего в стационар, имеет большое значение для жизни

по­страдавшего Чрезвычайно важным мероприятием является вре­менная остановка

кровотечения на месте происшествия. В одних случаях с успехом может быть

использована асептическая давящая повязка, в других применена тампонада раны, в

третьих проведено пальцевое прижатие кровоточащей артерии, в четвертых наложен

жгут. Следует помнить, что оставление жгута в течение длитель­ного времени

недопустимо, так как усугубляется тяжесть ишемии пораженной конечности. Кроме

того, сдавливая периферические нервы, жгут вызывает парезы и стойкие параличи В

лечебном учреждении при необходимости должны быть проведены мероприя­тия,

направленные на борьбу с кровопотерей (переливание крови и плазмозамещающих

растворов), по показаниям назначают сердечные и обезболивающие средства,

гормоны, ингаляции кисло­рода.

Операция при травматических повреждениях артерий преду­сматривает первичную

хирургическую обработку раны и восстанов­ление целостности сосуда При этом объем

оперативного вмеша­тельства зависит от вида и характера повреждения сосуда. Так,

при небольших колотых и резаных ранах артерий накладывают боковой сосудистый шов

с помощью атравматической иглы. Когда дефект в стенке сосуда достигает 1--3 см,

производят его мобили­зацию, иссечение поврежденного участка артерии и наложение

циркулярного сосудистого шва. Наличие значительного диастаза между концами

поврежденной артерии является показанием к пла­стическому замещению

образовавшегося дефекта аутовенозным трансплантатом из большой подкожной вены

или синтетическим протезом. Реконструкция артерии малого калибра (пальцев,

кисти, предплечья, голени) возможна лишь при использовании микрохи­рургической

техники, когда сосудистый шов выполняют под микро­скопом.

Результаты хирургического лечения ранений артерий во многом определяются

тяжестью ишемии. Так как необратимые изменения в мышечной ткани возникают

нередко уже после 6--8 час гипоксии, то на этот период времени и следует

ориентироваться при оказании своевременной хирургической помощи у большинства

пострадав­ших. Однако если жизнеспособность конечности сохранена, то

вос­становления кровотока по поврежденной артерии следует добивать­ся независимо

от срока, прошедшего с момента травмы. Наличие необратимой ишемии, о чем в

первую очередь свидетельствуют исчезновение глубокой чувствительности и

контрактура мышц ди-стальных отделов конечности, является показанием к ампутации

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ

Врожденные ангиодисплазии (синдром Паркса Вебера--Рубашова) -- наиболее частый

порок развития периферических сосудов. Характеризуются наличием патологических

соустий (фистул) между артериями и венами.

Артериовенозные соустья часто бывают множественными, имеют разнообразный калибр

и форму. В зависимости от диаметра раз­личают макрофистулы, заметные

невооруженным глазом, и микро­фистулы, которые выявляются только при

гистологическом иссле­довании тканей конечности.

Патологические соустья чаще располагаются в зоне бедренной, ветвей подколенной

артерии, а также по ходу большеберцовых артерий. Интенсивный сброс артериальной

крови через артерио-венозные свищи ведет к повышению давления крови в венах

Из-за повышенной функциональной нагрузки изменяется гистологическая структура

венозной стенки. Происходит утолщение ее мышечной оболочки и формирование

внутренней эластической мембраны ("артериализация" вены).

Значительная часть артериальной крови при наличии свищей поступает в венозное

русло, минуя капиллярную сеть, поэтому возникает тяжелая гипоксия в тканях и

нарушаются обменные процессы. Из-за венозной гипертензии усиливается нагрузка на

сердце, что постепенно приводит к расширению его границ и сер­дечной

декомпенсации.

Клиника и диагностика: клиническая симптоматика обусловлена нарушениями

регионарного кровообращения и цент­ральной гемодинамики.

Конечность удлинена на 3--8 см, мягкие ткани ее гипертрофированы. Удлинение

конечности обусловлено продуктивной пере­стройкой костной ткани из-за усиленной

васкуляризации эпифи-зарных линий.

Характерно наличие варикозно расширенных поверхностных вен на нижней или верхней

конечности. Их появление связано с вы­сокой венозной гипертензией вследствие

заброса крови из арте­рии. Стенки вен плотноэластической консистенции, с трудом

сжи­маемые. Расширенные вены не исчезают после придания конеч­ности возвышенного

положения. Иногда при осмотре над ними определяется пульсация.

Рука, приложенная к месту проекции артериовенозного соустья, ощущает вибрацию

(симптом "кошачьего мурлыкания"). При аускультации в этой области выслушивают

непрерывный систоло-диа-столический шум, усиливающийся в момент систолы.

Наиболее ранний и постоянный симптом заболевания -- повы­шение температуры кожи

конечности, особенно значительное над местом расположения артериовенозных

соустий. Разница в тем­пературе симметричных участков непораженной и пораженной

ко­нечности достигает 4--8°.

Нарушения микроциркуляции, связанные с регионарными гемодинамическими

расстройствами, в ряде случаев приводят к обра­зованию язв и некрозов дистальных

отделов конечностей. Из язв часто возникают повторные обильные кровотечения,

приводящие к тяжелой анемии. Нередко бывает гипертрихоз и гипергидроз.

Ряд клинических симптомов связан с изменениями централь­ной гемодинамики. При

значительной венозной гипертензии увели­чивается нагрузка на правые отделы

сердца, следствием ее яв­ляются гипертрофия сердечной мышцы, увеличение ударного

и ми­нутного объема сердца Однако по мере прогрессирования забо­левания

сократительная функция сердца начинает ослабевать, про­исходит миогенная

дилатация сердца с расширением его полостей Развивается сердечная

недостаточность, проявляющаяся одышкой, сердцебиениями, отеками, застойной

печенью, асцитом, анасаркой

Для врожденных артериовенозных свищей характерно урежение пульса, наступающее

после пережатия приводящей артерии. Реографическая кривая, записанная с сегмента

конечности, где распо­ложены артериовенозные соустья, характеризуется высокой

ампли­тудой, отсутствием дополнительных зубцов на катакроте, увеличением

реографического индекса. В дистальных сегментах конечности амплитуда кривой,

напротив, снижена. Артериализация венозной крови ведет к увеличению насыщения ее

кислородом, содержание которого в расширенных венах увеличивается на 20--30%.

Наиболее важным методом диагностики врожденных артерио­венозных свищей является

ангиография. Различают прямые и кос­венные ангиографические признаки

артериовенозных свищей Наличие на ангиограммах контрастированного соустья или

сосудис­той полости, сообщающейся с артерией и веной, относят к прямым

признакам. Косвенно о наличии свища свидетельствуют одновре­менное

контрастирование артерий и вен, расширение просвета приводящей артерии,

обеднение сосудистого рисунка дистальнее расположения артериовенозного свища.

Лечение: хирургическое, заключается в перевязке патологи­ческих соустий между

магистральными артериями и венами. Однако в ряде случаев даже перевязка

нескольких крупных соустий не гарантирует хороших результатов, так как в

пораженной конеч­ности остаются множественные микрофистулы, являющиеся причи­ной

рецидивов. Тем больным, у которых изменения конечности настолько велики, что

функция ее полностью утрачена и такая операция практически бесперспективна,

производят ампутацию конечности.

Гемангиомы -- доброкачественные сосудистые опухоли. Их воз­никновение обусловлено

нарушением эмбриогенеза сосудистой системы. Известно, что формирование сосудов у

эмбриона происхо­дит на 5--10-й неделе его жизни, когда из ангиобластических

клеток образуется сеть капилляров, дифференцирующихся впослед­ствии в артерии и

вены. Если избыток первоначальной капиллярной сети со временем не редуцируется,

то под влиянием дизэмбриологических факторов он может приобрести связь с

концевыми артериальными или венозными сосудами, вследствие чего образуется

зачаток гемангиомы. Травмы, инфекции, гормональные нарушения способствуют

дальнейшему росту гемангиом.

Патологическая анатомия: Различают капиллярные, кавернозные, рацемозные и

смешанные формы гемангиом. Капил­лярные гемангиомы поражают только кожу

конечностей и состоят из расширенных, извитых, тесно расположенных капилляров,

выстланных хорошо дифференцированным эндотелием. Кавернозные гемангиомы состоят

из расширенных кровеносных сосудов и мно­жества разнообразных по размерам

полостей, покрытых однослой-ным эпителием, наполненных кровью и сообщающихся

друг с дру­гом анастомозами. Рацемозные гемангиомы представляют сплете­ния

утолщенных, расширенных и змеевидно извитых сосудов, среди которых часто

встречаются обширные кавернозные полости. Обе последние формы гемангиом

располагаются не только в коже и подкожной клетчатке, но и в глубжележащих

тканях, включая мышцы и кости.

Клиника и диагностика: окраска кожи в области ан­гиомы изменена. При капиллярных

гемангиомах она приобретает ярко-красный цвет, а при неглубоко расположенных

кавернозных и рацемозных ангиомах варьирует от синюшной до ярко-багровой.

Температура кожи в области расположения гемангиом повышена, что объясняется

усиленной васкуляризацией кожи. Поверхностно расположенные кавернозные и

рацемозные гемангиомы обычно мягкой консистенции, напоминающей губку, легко

сжимаемые.

Осложнением гемангиом, расположенных в толще кожи и под­кожной клетчатки,

являются кровотечения, наступающие чаще при травмах. Кровотечения бывают

значительными, если опухоль сообщается с крупными сосудами. Возможны

озлокачествления гемангиом.

Основными симптомами глубоких гемангиом, прорастающих мышцы и кости, являются

боли в пораженной конечности, обуслов­ленные сдавленном или вовлечением в

патологический процесс нервных стволов, а также наличие опухоли

мягкоэластической или плотноэластической консистенции без четких границ. При

арте­риальных рацемозных гемангиомах иногда удается заметить пуль­сацию

обнаруженной припухлости, определить симптом "кошачьего мурлыканья". Обширные

гемангиомы нередко сопровождаются гипертрофией мягких тканей, некоторым

удлинением конечности и ведут к нарушению функции опорно-двигательного аппарата.

Диагностика гемангиом основывается на данных клинической картины и результатах

дополнительных методов исследования, среди которых наиболее информативной

является артериография. Она позволяет выявить строение опухоли, ее протяженность

и связь с магистральными артериями. Для уточнения состояния глубоких вен

пораженной конечности, возможной связи их с гемангиомами применяют флебографию.

При рентгенологическом исследовании костей конечностей в случае давления

сосудистой опухоли на костную ткань на рентге­нограммах обнаруживают неровность

контуров кости, истончение коркового слоя, наличие костных дефектов, иногда

остеопороз костной ткани с мелкими очагами разрежения.

Лечение: применяют криотерапию, введение склерозирующих препаратов и

электрокоагуляцию. Хирургическое лечение состоит в иссечении гемангиомы.

Удаление глубоко расположенных и об­ширных гемангиом связано с риском массивного

кровотечения, поэтому в профилактических целях оправданы предварительная

перевязка артерий, питающих опухоль, прошивание и обшивание гемангиом. У ряда

больных проводят комбинированное лечение, которое начинают с введения в

сосудистую опухоль склерозирую­щих средств и криовоздействия.

Коарктация аорты -- врожденное сегментарное сужение аорты, создающее препятствие

кровотоку в большом круге кровообраще­ния; составляет 6--7% врожденных пороков

сердца. Заболевание у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.

Этиология и патогенез: причина развития коарктации аорты -- неправильное слияние

аортальных дуг в эмбриональ­ном периоде. Сужение располагается у места перехода

дуги аорты в нисходящую аорту, что обусловливает появление в большом круге

кровообращения двух его режимов. Проксимальнее места препятствия имеется

гипертензия, дистальнее -- артериальная гипотензия. Включается ряд компенсаторных

механизмов, направ­ленных на борьбу с гемодинамическими нарушениями. Одним из

них является гипертрофия миокарда левого желудочка, ведущая к увеличению

ударного и минутного объема сердца, другим -- рас­ширение сети коллатералей. При

хорошем развитии коллатераль­ных сосудов в нижнюю половину тела поступает

достаточное коли­чество крови. Это объясняет отсутствие у детей значительной

гипер-тензии. В период полового созревания на фоне быстрого роста организма

имеющиеся коллатерали не в состоянии обеспечить адекватный кровоток, и

артериальное давление Проксимальнее места коарктации резко повышается. В

патогенезе гипертензионно-го синдрома имеет значение и уменьшение пульсового

давления в почечных артериях, влияющего на юкстамедуллярный аппарат почек,

ответственный за включение вазопрессорного механизма.

Патологическая анатомия: сужение аорты рас­полагается, как правило, дистальнее

места отхождения левой под­ключичной артерии. Протяженность поражения обычно

составляет 1--2 см. Расширяются восходящая аорта и ветви дуги аорты. Значительно

увеличивается диаметр и истончаются стенки артерий, участвующих в коллатеральном

кровообращении, что предраспо­лагает к образованию аневризм. Последние нередко

возникают и в артериях головного мозга; чаще встречаются у больных старше 20

лет. От давления расширенных и извитых межреберных артерий на нижних краях ребер

образуются узуры. При гистологическом исследовании участка коарктации выявляют

уменьшение количе­ства эластических волокон, замещение их соединительной тканью.

Возможно сочетание коарктации с врожденными пороками сердца.

Клиника и диагностика. Часто до периода полового созревания заболевание

протекает скрыто. По мере роста ребенка организмом к кровообращению

предъявляются все большие тре­бования, по^гому в проксимальном отделе аорты

усиливается гипертензия, повышается нагрузка на миокард и клиническая картина

становится более четкой.

Вследствие гипертензии у больных появляются головные боли, плохой сон,

раздражительность, тяжесть и ощущение пульсации в голове, носовые кровотечения,

ухудшается память и зрение. Из-за перегрузки левого желудочка они испытывают

боли в области сердца, сердцебиения, перебо'и, иногда одышку. Недостаточное

кровоснабжение нижней половины тела становится причиной быст­рой утомляемости,

слабости, похолодания нижних конечностей, болей в икроножных мышцах при ходьбе.

При осмотре выявляют диспропорцию в развитии мышечной системы верхней и нижней

половины тела за счет гипертрофии мышц плечевого пояса, усиленную пульсацию

артерий верхних конечностей (подмышечной и плечевой), более заметную при

подня­тых руках, и грудной стенки (межреберных и подлопаточных). Всегда видна

усиленная пульсация сосудов шеи, в подключичной области и яремной ямке. При

пальпации отмечается хорошая пуль­сация на лучевых артериях и ее отсутствие или

ослабление на нижних конечностях.

Для коарктации аорты характерны высокие показатели си­столического артериального

давления на верхних конечностях, составляющие у больных в возрасте 16--30 лет в

среднем 180-- 190 мм рт. ст. при умеренном повышении диастолического давления (до