Пульпит

Морфогенез воспаления пульпы не отличается от такового при других патологических процессах и складывается из последовательно сменяющих друг друга фаз альтерации, экссудации и пролиферации. Наиболее частой причиной пульпита является проникновение бактерий и их токсинов из кариозной полости в пульпу (особенно при глубоком кариесе) по дентинным канальцам тонкой прослойки дентина, сохранившейся между кариозной полостью и пульпой, а также при полном разрушении дентина. Кроме того, возможен гематогенный путь, например, при тифе, малярии, ОРВИ. Пульпит могут вызвать травма, сопровождающаяся переломом корня зуба, коронки или термический ожог пульпы, возникающий при обработке коронки для протезирования, химические воздействия. Редко пульпит возникает без наличия кариеса зуба. Такая ситуация возможна при попадании бактерий и их токсинов через апикальное отверстие зуба в случае гнойного воспаления в периодонте.

Клиническое своеобразие пульпита, особенного острого, заключается в возникновении сильных болей, усиливающихся ночью. Это связано с тем, что воспалительный процесс развивается и протекает в пульпарной полости зуба, ограниченной твердыми тканями. Традиционно выделяют следующие формы пульпита:

1. Острый пульпит

1.1. Острый очаговый серозный (простой) пульпит

1.2. Острый очаговый гнойный пульпит

1.3. Острый язвенный пульпит

2. Хронический пульпит

2.1. Хронический гнойный пульпит

2.2. Хронический язвенный пульпит

2.3. Хронический гранулирующий (гипертрофический) пульпит

2.4. Хронический простой (фиброзирующий) пульпит.

Разделение острого пульпита на серозный и гнойный клинически достаточно условно, так как серозный пульпит обычно через несколько часов переходит в гнойный. Более предпочтительно для клиницистов деление острого пульпита на ограниченный и диффузный.

Очаговый серозный пульпит

При макроскопическом исследовании видны полнокровная, отечная пульпа. При световой микроскопии наблюдается значительное полнокровие, стаз крови в некоторых капиллярах, могут быть и мелкие кровоизлияния. В просветах сосудов отмечается пристеночное стояние лейкоцитов, пролифера­ция эндотелиальных клеток сосудистой стенки и умеренное скопление лейкоцитов и клеток лимфоидного ряда, располагающихся в очаге серозного воспаления. Одонтобласты, находящиеся вблизи очага воспаления, подвер­гаются атрофии и частично некрозу.

Серозный пульпит обычно переходит в гнойный, который также чаще бывает очаговым и локализуется в коронковой пульпе около кариозной полости.

Очаговый гнойный пульпит

При осмотре коронковой пульпы наряду с резким полнокровием в ней выявляется маленький абсцесс (реже два) желтовато-зеленого цвета. При микроскопическом исследовании абсцесс состоит из лейкоцитов, частью распадающихся, с расплавлением ткани пульпы в этом участке. Непосредст­венно возле абсцесса наблюдается серозное воспаление с лейкоцитарной инфильтрацией ткани разной степени выраженности, полнокровием сосудов, умеренной пролиферацией эндотелиоцитов и клеток пульпы. Одонтобласты в зоне абсцесса некротизируются. При прогрессировании гнойного процесса из абсцесса, расположенного в коронковой пульпе, может произойти распро­странение гнойного воспаления на всю коронковую, а также и корневую пульпу, то есть возникает флегмона пульпы. При этом отмечаются резкий отек и гиперемия пульпы, диффузная инфильтрация ее нейтрофильными лейкоцитами, распространенный некроз одонтобластов.

При полном распаде дентина на дне кариозной полости абсцесс вскрывается, пульпа изъязвляется и возникает  острый язвенный пульпит.

При осложнении пульпитом апроксимального кариеса гнойный воспали­тельный процесс сначала локализуется соответственно кариозной полости в пришеечной части пульпы, а затем переходит как на коронковую, так и на корневую пульпу. Типичным осложнением острого гнойного пульпита является очаговый или тотальный некроз пульпы, что связано с тромбозом сосудов, сдавлением ткани пульпы в результате ее отека. Попадание сюда микроорга­низмов ведет к процессам гниения, колликвации, накоплению черного пигмента (сульфид железа), то есть возникает влажная гангрена. При гангрене ткани пуль­пы становятся серо-черными, издают гнилостный, зловонный запах. При микроскопическом исследовании гангренозная пульпа представляет собой бесструктурные, зернисто распадающиеся массы с большим количеством бакте­рий и фрагментами нейтрофильных лейкоцитов. Хронический пульпит является продолжением острого пульпита.