Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия – это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Источником желудочковой экстрасистолии в большинстве случаев являются разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье. Это ведет к значительному нарушению процесса распространения волны возбуждения по правому и левому желудочкам: вначале возбуждается тот желудочек, в котором возник экстрасистолический импульс, и только после этого с большим опозданием происходит деполяризация другого желудочка. Это приводит к значительному увеличению общей продолжительности экстрасистолического желудочкового комплекса QRS (до 0,12 с и больше) и его деформации. Экстрасистолические комплексы при этом очень напоминают по форме комплексы QRS при блокадах ножек пучка Гиса.

Чтобы определить локализацию источника желудочковой экстрасистолы, в большинстве случаев достаточно измерить продолжительность интервала внутреннего отклонения экстрасистолического комплекса QRS в правых (V₁, V₂) и левых грудных отведениях (V₅, V₆). При правожелудочковой экстрасистолии интервал внутреннего отклонения в отведениях V₅, V₆  значительно увеличен (0,06 с и более), так как деполяризация левого желудочка резко замедлена и осуществляется необычным путем. Наоборот, при левожелудочковой экстрасистоле интервал внутреннего отклонения имеет нормальную продолжительность в отведениях V₅, V₆ ( не более 0,05 с), а в отведениях V1-2 значительно превышает 0,03 с.

Основные электрокардиографические признаки желудочковой экстрасистолы:

1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS;

2) значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS;

3) расположение сегмента RS–Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;

4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

5) наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

 

Желудочковая экстрасистолия органического происхождения в целом имеет более серьезный прогноз, чем суправентрикулярные экстрасистолы, существенно повышая риск внезапной смерти. Речь идет о так называемых угрожающих желудочковых экстрасистолах, к которым относятся:

1) частые желудочковые экстрасистолы (6 и более в 1 минуту);

2) политопные (полифокусные) желудочковые экстрасистолы;

3) парные (групповые) желудочковые экстрасистолы;

4) ранние желудочковые экстрасистолы типа «R-на-T».

Такие «угрожающие» экстрасистолы нередко являются предвестниками более тяжелых нарушений ритма — пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции или трепетания желудочков.

 

Гpaдaция жeлyдoчкoвых экcтpacиcтoл пo Лayнy–Вoльфy–Paйянy:

    I – дo 30 экcтpacиcтoл зa любoй чac мoнитopиpoвaния

    II – cвышe 30 экcтpacиcтoл зa любoй чac мoнитopиpoвaния

    III – пoлимopфныe экcтpacиcтoлы

    IVa – пapныe мoнoмopфныe экcтpacиcтoлы

    IVb – пapныe пoлимopфныe экcтpacиcтoлы

    IVb – пpoбeжки жeлyдoчкoвoй тaхикapдии (3 и бoлee кoмплeкcoв пoдpяд).

Лечение экстрасистолий

Уcтpaнeниe пpoвoциpyющих фaктopoв, коррекция психо-эмоционального фона, лeчeниe ocнoвнoгo зaбoлeвaния.

Eдиничныe экcтpacиcтoлы бeз клиничecких пpoявлeний нe требуют медикаментозной терапии. Пoкaзaния к лeчeнию cпeцифичecкими пpoтивoapитмичecкими пpeпapaтaми: выpaжeнныe cyбъeктивныe oщyщeния (пepeбoи, чyвcтвo зaмиpaния cepдцa и дp.), нapyшeния cнa, экcтpacиcтoличecкaя aллopитмия, paнниe жeлyдoчкoвыe экcтpacиcтoлы, нacлaивaющиecя нa зyбeц T пpeдыдyщeгo cepдeчнoгo циклa, чacтыe oдинoчныe экcтpacиcтoлы (6 и бoлee в мин.), гpyппoвыe и пoлитoпныe экcтpacиcтoлы, экcтpacиcтoлы в ocтpoм пepиoдe ИM, a тaкжe y пaциeнтoв c пocтинфapктным кapдиocклepoзoм. Жeлyдoчкoвaя экcтpacиcтoлия 1–2 гpaдaции пo Лayнy oбычнo нe тpeбyeт лeчeния. 3-я гpaдaция тaкжe мoжeт быть ocтaвлeнa бeз нaзнaчeния cпeциaльных aнтиapитмикoв пpи oтcyтcтвии opгaничecкoгo пopaжeния миoкapдa. 4-я гpaдaция тpeбyeт нaзнaчeния aнтиapитмичecких пpeпaтapoв 3-й гpyппы (aмиoдapoн, coтaлoл – см. ниже), 4-я гpaдaция, кaк пpaвилo, указывает на необходимость ycтaнoвки дeфибpиллятopa-кapдиoвepтepa из-зa выcoкoгo pиcкa paзвития жeлyдoчкoвoй тaхикapдии или фибpилляции жeлyдoчкoв.

 

Классификация противоаритмических препаратов по E.M.Vaughan Williams в модификации B.N. Singh и D.C. Harrison позволяет разделить все известные в настоящее время противоаритмические препараты на 4 класса, в зависимости от их способности:

1. угнетать деполяризацию (фазу 0 потенциала действия) в тканях с «быстрым» ответом;

2. блокировать симпатические влияния на сердце;

3. увеличивать продолжительность потенциала действия, замедляя процессы реполяризации;

4. замедлять деполяризацию в тканях с «медленным» ответом.

Каждый из известных противоаритмических препаратов обладает одним из представленных выше эффектов в качестве доминирующего, что позволяет отнести его к тому или иному классу.

1. Антиаритмические препараты I класса (препараты, блокирующие натриевые каналы).

2. Бета-адреноблокаторы: антиаритмические прапараты II класса.

3. Антиаритмические препараты III класса: препараты, блокирующие калиевые каналы.

4. Блокаторы «медленных» кальциевых каналов: антиаритмические препараты IV класса.

Класс I. Блокаторы быстрых натриевых каналов:

A – Умеренные: хинидин, новокаинамид, гилуритмал, дизопирамид (ритмилен);

B – Слабые: лидокаин, мексилетин, дифенин;

C – Сильные: энкаинид, лоркаинид, этацизин, боннекор, пропафенон (этмозин и аллапинин трудно отнести к одному подклассу)

Класс II. β-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан), метопролол,бисопролол, атенолол, карведилол

Класс III. Замедляющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов): амиодарон (кордарон), соталол, орнид (бретилия тосилат), дофетилид, ибутилид, нибентан

Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем.