Пептическая язва желудка и 12-перстной кишки

Пептическая язва - дефект слизистой оболочки (СО), что выходит за ее пределы (в подслизистую основу, мышечную оболочку, или тот, который проходит через всю стенку желудка или 12-перстной кишки), который возникает вследствие дисбаланса факторов «агрессии » и «защиты» в СО гастродуоденальной зоны. В отличие от язв, эрозии представляют собой лишь поверхностные повреждения только СО и не выходят за ее пределы.

Язвенная болезнь - Пептические язвы, индуцированные инфекцией H.pylori (Нр).

Этиология и патогенез.

Общепризнанно, что доброкачественные пептические язвы возникают вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «защиты» СО. Как правило, при локализации язвы в 12 перстной кишке преобладают факторы «агрессии», основными из которых являются кислотно-пептический фактор и инфекция H.pylori (Нр). При локализации язвы в желудке, как правило, в первую очередь снижены факторы «защиты» (слизисто-иммунный барьер, простагландины, иммунные факторы защиты, кровоток и т.д.).

Факторы защиты

• слизистый бикарбонатный барьер желудка и ДПК

• физиологическая регенерация слизистой желудка и ДПК

• местное кровоснабжение слизистой желудка и ДПК

• Дуоденальный тормозной механизм желудочной секреции

Факторы агрессии

• кислотно-пептический фактор

• Контаменация злобного хеликобактера пилори

• гипертонус n.vagus

• гипергастринемия

• гастродуоденальная моторика

• активация процессов перекисного окисления липидов

Основные причины пептических язв.

1. Нр-инфекция (язвенная болезнь; Нр-индуцированные язвы)

2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Аспирин, индометацин и т.д., а также другие медикаменты с ульцерогенным эффектом (кортикостероиды и т.д.) - около 5% дуоденальных и до 30% желудочных язв;

3. Редкие состояния с патологической гиперсекрецией: симптоматические язвы при гастриноме (синдром Золлингера-Эллисона), гиперкальциемия, мастоцитоз, идиопатические гиперсекреторные состояния и т.п.);

4. Комбинация различных факторов (при стрессах, органических повреждениях головного мозга, циррозах печени, сердечной и почечной недостаточности и т.д..)

5. Cмешанная этиологий я ​​(например, НПВП + Нр)

Клиническая классификация пептических язв.

По этиологии

• Нр-позитивные (в государствах Восточной Европы - до 90%)

• Нр-негативные:

• Медикаментозные (в первую очередь, вызваны аспирином и др. НПВП)

• Симптоматические (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе, повреждениях головного мозга, мастоцитоз, стрессовые и др.

• Смешанные (при наличии нескольких причин)

По локализации

• Язвы желудка

• Язвы 12-перстной кишки

По количеству язв

• Одиночные

• Множественные

По размеру (диаметру язв)

• Малые (до 0,5 см)

• Средние (0,5 1 см)

• Большие (более 1 см)

• Гигантские (более 3 см для желудка и 2 см для 12-перстной кишки)

По уровню желудочной секреции

• С повышенной секрецией

• С нормальной секрецией

• С пониженной секрецией

По стадии (фазе) заболевания:

• Обострения (активная фаза)

• Ремиссии (неактивная фаза)

По наличию осложнений

• Кровотечение

• Перфорация

• Пенетрация

• Стеноз

• Малигнизация

Клиника.

• Боль в эпигастрии с возможной иррадиацией (в спину, сердце, левое подреберье и др.)

• Локальность боли

• Появление боли при локализации язвы в теле и кардиальном отделе желудка вскоре после еды (через 15-20 минут)

• Появление боли при локализации язвы в антральном отделе желудка или в ДПК через 1-1,5 часа после еды (натощак и в ночное время) и ослабление вскоре после еды

• Тошнота и рвота кислым желудочным содердимым на высоте боли, приносящая облегчение

• Локальная резистентность и болезненность при поверхностной пальпации в эпигастрии

• Положительный симптом Менделя (поколачивание одним пальцем в зоне болезненности)

• При глубокой пальпации у худых субъектов – болезненность пилородуоденального отдела в виде валика

Лабораторные и инструментальные исследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) 

2. Биопсия СО для проведения экспресс-диагностики Нр-инфекции и / или морфологическое исследование СО - для диагностики атрофии, дисплазии или неоплазии, исключение редких и атипичных причин изъязвления СО

3. Тестирование на наличие инфекции H.pylori - обязательное у каждого больного с язвенной болезнью одним из методов (гистология, быстрый уреазный тест, культура, серология, ПЦР, 13С-уреазный дыхательный тест, иммуноферментные определения Hp в кале).

5. Исследование секреторной функции желудка - имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения (интрагастральная рН-метрия)

Характерные диагностические признаки синдрома Золлингера-Эллисона

• Множественные язвы с постоянным рецидивированием и осложнениями

• Атипичная локализация

• Диарея, плохо контролируется

• Гипергастринемия

• Положительный секретиновый тест

• Резко выраженная базальная кислотная гиперпродукция

• Выявление опухоли при УЗИ, КТ, ЯМР, сцинтиграфии с меченым соматостатином

Лечение.

- рекомендации по образу жизни и питания: бросить курить, нормализовать массу тела, избегать некоторых продуктов, приводящих к гиперсекреции ( алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирные, жареные, острые блюда, газированные напитки, кислые соки, маринады), не переедать, принимать пищу не торопясь.

- тройная терапия. В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии, как минимум, на 10 дней

Таблица 4. Лечение Нр-позитивных пептических язв

Терапия первой линии         Ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в день.         Кларитромицин - 500 мг 2 раза в день.         Амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день или метронидазол - 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность лечения 7 дней

Терапия второй линии (резервная) ИПП в стандартной дозе 2 раза в день. Тетрациклин 500 мг. 4 раза в день. Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день. Метронидазол 500 мг 3 раза в день.

- После проведения эрадикации обычно назначается «долечивания» антисекреторным препаратом (ингибитором протонной помпы или Н2 -гистаминового-адренорецептора) в стандартной дозе в течение 2-х недель (при язвах 12-перстной кишки) или 3-6 недель (при язвах желудка).