4 курс / Фак. Педиатрия, эндокринология / Кафедра №1 / Весенний семестр 4к / Пиелонефриты у детей лекция

УДК 616.61-002.8-053.2

ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ (лекция)

Дружинина Т. В.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019 Смоленск, ул. Крупской, 28

dryginina@mail.ru - Дружинина Татьяна Викторовна

Резюме: в лекции представлена современная информация о терминологии, эпидемиологии, этиологии и патогенезе, клинических проявлениях, объеме обследования, диагностических признаках, лечении и профилактике пиелонефрита у детей.

Ключевые слова: дети, пиелонефрит, инфекция мочевой системы.

PYELONEPHRITIS IN CHILDREN (LECTURE) Druzhinina T.

Smolensk State Medical University, Russia, 214019 Smolensk, st. Krupskaya, 28.

Summary: The lecture presents current information about the terminology, epidemiology, etiology and pathogenesis, clinical manifestations, the volume survey, diagnostic symptoms, treatment and prevention of pyelonephritis in children.

Keywords: children, pyelonephritis, urinary tract infection.

Пиелонефрит – это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция.

Терминология инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы:

•Инфекция мочевой системы (ИМС) – рост бактерий в мочевом тракте без указания уровня поражения органов мочевой системы (ОМС); объединяет все инфекционновоспалительные заболевания ОМС и включает пиелонефрит, цистит, уретрит, асимптоматическую бактериурию; диагноз ИМС возможен на начальных этапах обследования.

•Фебрильная ИМС (температура тела > 38°) – как правило, признак пиелонефрита или его осложнений.

•Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

•Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся рубцовыми изменениями (фиброзом) и деформацией ЧЛС, в результате повторных ИМС, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции, которые подтверждаются визуализирующими методами диагностики.

•Асимптоматическая бактериурия – бактериурия ≥ 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи, обнаруженная без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

•Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

•Рефлюкс-нефропатия – фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы; первопричина которого – ПМР, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и рубцовыми изменениями (склерозированию) почечной ткани.

•Уросепсис – генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание в результате проникновения из ОМС в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов, это фактически

тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза с возможным вышеуказанным

очаговым поражением. Подобное объединение основано на общности морфологических изменений с преимущественным поражением канальцев и интерстиция.

Очаговость поражения почек при пиелонефрите, чередование интактных зон и участков, измененных воспалительным процессом с возможной различной степенью поражения почек, является характерной особенностью, отличающей пиелонефрит от гломерулонефрита; при гломерулонефрите диффузное поражение паренхимы обеих почек.

Коды МКБ X

N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит.

N11 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит.

N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный.

N12 - Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический. N39.0 - Инфекция мочевых путей без установленной локализации.

Р39.3 - Инфекция мочевых путей новорожденного.

Эпидемиология

ВРФ среди детей распространенность ИМС – 18-22:1000 [3], пиелонефрита – от

0,3% до 4,0% [3], трудности дифференциальной диагностики ИМС и пиелонефрита искажают показатели распространенности. В младшем возрасте, особенно в 4-5 мес,

повышена частота острых респираторных инфекций, этот возраст совпадает с началом проведения профилактических прививок и переходом на искусственное вскармливание, это обуславливает повышенную восприимчивость ОМС к микробным агентам.

Вбольшинстве случаев (50-70%) заболевание начинается в раннем детстве, в дальнейшем может быть стойкая ремиссия. При первичной диагностике пиелонефрита в период новорожденности рецидивы заболевания – в 25 % случаев. До возраста 3-мес ИМС и пиелонефрит диагностируются чаще у мальчиков, у них чаще аномалии ОМС; в более старше возрасте – у девочек (2%). В возрасте 1 год пиелонефрит в 4 раза чаще у девочек, чем

умальчиков; к 3-м годам у девочек в 10 раз чаще [3].

Среди госпитализируемых лихорадящих детей грудного и раннего возраста ИМС у 10-15% ; среди тяжелых бактериальных инфекций в этом возрасте ИМС – самая частая [1]. Среди причин терминальной хронической почечной недостаточности хронический пиелонефрит занимает 3-е место после пороков развития ОМС и гломерулонефрита; имеет место у 3% взрослого населения, по данным аутопсии частота характерных для пиелонефрита изменений – 15% случаев.

Этиология и патогенез

Пиелонефрит в большинстве случаев вызывается одним уропатогеном, но при частых рецидивах и на фоне пороков развития ОМС выявляются микробные ассоциации до 62% случаев.

В 2000-2001 г. в 8 лечебно-профилактических учреждениях 7 городов России (в том числе в Смоленске) впервые было проведено многоцентровое исследование резистентности основных уропатогенных штаммов «АРМИД-1». Структура уропатогенов отличалась в различных регионах России. В Смоленске преобладала Escherichia coli (83,3%), что предполагает оптимальную эффективность эмпирической антибактериальной терапии, выбор которой основывается на результатах антибиотикочувствительности E.coli (рис. 1).

Рис. 1. Структура возбудителей внебольничных ИМС у детей в Смоленске (АРМИД 1)

Внастоящее время среди возбудителей у детей также преобладает грамотрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli [8]. Среди других возбудителей ИМС выделяют Proteus mirabilis (у мальчиков – около 30%), Klebsiella spp. (преимущественно у детей раннего возраста), Enterobacter spp. и Pseudomonas spp. - обнаруживаются менее, чем в 2% случаев. Выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. [1].

Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). У новорожденных детей относительно частой причиной ИМС являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления

Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной [8].

Внастоящее время более половины штаммов Escherichia coli при ИМС у детей

приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату [6].

Гипотеза, внутриутробные вирусные инфекции рассматриваются как фактор,

способствующий присоединению бактериальной инфекции.

Развитие пиелонефрита может быть обусловлено урогенитальным хламидиозом, уреаплазмозом, микоплазмозом, особенно у детей с неспецифическими воспалительными заболеваниями наружных половых органов. У детей с иммунодефицитными состояниями (недоношенных, с гипотрофией, внутриутробным инфицированием, пороками развития, длительное время получавших иммуносупрессивную терапию) характерны ассоциации бактерий с грибами.

При гематогенном пути инфицирования регистрируются Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis. [8].

Ведущими моментами в развитии пиелонефрита со стороны макроорганизма

являются: анатомо-физиологические особенности ОМС и состояние иммунитета ребенка. Для развития воспаления кроме бактериального обсеменения необходимо изменение общего

состояния организма ребенка, изменение реактивности почечной ткани.

Приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов,

колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики у ребенка (обструктивная уропатия, ПМР, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Условия, предрасполагающие к развитию пиелонефрита:

пиелонефрит относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью;

дизэмбриогенез в почке, незрелость нефронов, создающих ишемические очаги;

несомненна роль метаболических расстройств (при первичных и вторичных тубулопатиях с измененим рН мочи и кристаллурией, часто как следствие энзимопатий) они создают благоприятные условия для фиксации микроорганизмов в

почечной ткани; микробы проникают в капиллярную сеть, оттуда в интерстициальную ткань, где и возникают воспалительные очаги.

Предрасполагающие условия у детей раннего возраста:

врожденные аномалии ОМС,

ранний переход на смешанное или искусственное вскармливание,

частые заболевания раннего возраста: внутричерепная родовая травма, дистрофия, рахит, атопический диатез,

заболевания других органов, ведущие к нарушению уродинамики и расстройству гемодинамики почек.

Ведущие факторы риска развития пиелонефрита у детей:

дети в возрасте первых 2 лет жизни;

аномалии ОМС, урогенитальной области – органические нарушения пассажа мочи;

нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП): редкие или частые мочеиспускания, неудержание мочи – функциональные нарушения пассажа мочи;

нарушения состава самой мочи (пример, сахарный диабет, тубулопатии);

запор; глистная инвазия; воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагинит, баланит, баланопостит); трансуретральные медицинские манипуляции (катетеризация мочевого пузыря); мастурбация, ранняя половая жизнь;

важен холодовой фактор – происходит спазм мышц и нарушение гемодинамики почки.

Пути инфицирования Восходящий – наиболее частый. Анатомические особенности обуславливают

большую частоту ИМС и пиелонефрита у девочек. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей. После преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ – активация местного иммунитета макроорганизма

(макрофаги, лимфоциты, клетки эндотелия) с выработкой воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; активацией перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития пиелонефрита встречается преимущественно при развитии септицемии в период новорожденности и в первые месяцы жизни, особенно при наличии иммунных дефектов; этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis [8].

Лимфогенный путь менее значим, возможен при наличии поврежденной слизистой мочевых путей, признается не всеми нефрологами; существует гипотеза о лимфогенной миграции микроорганизмов из кишечника.

Клинические проявления пиелонефрита

Клиника пиелонефрита зависит от 1) возраста ребенка, 2) общего предшествующего состояния, 3) путей инфицирования. Симптомы делят на: общие типичные симптомы тяжелого инфекционного процесса с выраженной интоксикацией; симптомы местного характера (при уриногенном пути инфицирования могут сначала быть эти симптомы).

Общие симптомы с интоксикацией:

•преимущественно фебрильная температура без катаральных явлений или субфебрилитет, вялость, утомляемость, головная боль, снижение аппетита до анорексии,

•рвота,

•боли в животе, поясничной области, патогномоничен симптом поколачивания с

одной или с обеих сторон,

•бледность, землистый оттенок лица,

•изменения со стороны крови (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ),

•при нарушении функции почек артериальная гипертензия, анемия, остеодистрофия.

Симптомы местного характера:

•часто незначительная дизурия, в том числе энурез (симптомы вариантов ИМС, которые могут быть одновременно с пиелонефритом или ему предшествовать),

•при нарушении функции почек никтурия, полиурия и олигурия в конечной стадии,

•изменения со стороны мочи.

Течение пиелонефрита у новорожденных и детей грудного возраста характеризуется малоспецифичной клинической картиной и общими симптомами интоксикации. Среди них следует выделить следующие симптомы:

•лихорадка или гипотермия (чаще у недоношенных и при гипотрофии) – может быть и единственным симптомом ИМС у новорожденных и детей раннего возраста;

•бледность или мраморность кожи, вялость, рвота и срыгивание, снижение аппетита, недостаточная прибавка массы тела или ее потеря;

•симптомы могут сохраняться длительно, в динамике возможен субфебрилитет;

•эквивалентом дизурии у детей первого года жизни могут быть беспокойство или плач во время и после мочеиспускания, покраснение лица, кряхтенье, мочеиспускание малыми порциями, слабость или прерывистость струи мочи; дизурия в виде учащенных и болезненных мочеиспусканий не характерна для детей младше 1,5-2 лет и обычно отсутствует у них при пиелонефрите;

•альтернатива симптома поколачивания у маленьких детей – надавливать пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника.

Примерно у 60 % детей грудного возраста регистрируется нарушение функции почек. Развивается гиперазотемия, что связано с гиперкатаболизмом собственных тканей вследствие интоксикационного процесса; это подтверждается повышением мочевины крови, а повышение креатинина со снижением клубочковой фильтрации – это основные критерии функции почек.

У детей более старшего возраста основные симптомы пиелонефрита представлены в виде нижеследующих симптомов:

•фебрильная лихорадка, чаще кратковременно, симптомы интоксикации, затем возможен длительный субфебриллитет без катаральных явлений;

•рвота, диарея (редко), боли в животе и/или области поясницы, положительный симптом поколачивания (этот симптом может быть отрицательным при отсутствии расположения почки в типичном месте [дистопия, нефроптоз], тогда боли могут быть в мезоили гипогастрии),

•резкий запах мочи, дизурия – это симптомы других вариантов ИМС, они иногда способствуют диагностике пиелонефрита, например, фебрильная лихорадка с дизурией).

Необходимо предполагать ИМС у каждого ребенка с непонятным недомоганием и

исследовать мочу у всех детей с лихорадкой. В любом возрасте при ИМС являются критериями диагностики пиелонефрита наличие фебрильной лихорадки, варианты положительного симптома поколачивания и/или признаки нарушения функции почек.

Клинические варианты пиелонефрита

1-й вариант – в виде болей в животе, протекает под маской заболеваний желудочнокишечного тракта (гастрита, гастродуоденита или глистной инвазии), особенно когда боли нетипичной локализации.

2-й вариант – периодическое повышение температуры без катаральных явлений (может быть при ПМР, протекает под маской ОРВИ).

3-й вариант – редко может иметь латентное течение, когда при отсутствии манифестных симптомов имеются симптомы хронической интоксикации, диагностируется при полном клиническом обследовании.

Критерии лейкоцитурии тест-полосками – более 25 в 1 мкл с положительным тестом на нитриты; микроскопически более 10 в п/зрения [8].

В ОАМ при пиелонефрите может иметь диагностическое значение:

глюкозурия (признак тубулопатии, острого или хронического нарушения тубулярных функций почек);

кристаллурия считается нормальной при нестойких изменениях до (++);

удельный вес мочи – признак тубулярных функций почек, норма ≥ 1018 – 1020 у детей старшего возраста, ≥ 1015 – у грудных детей, ≥ 1010 – у новорожденных; снижение (изогипостенурия) может быть при почечной недостаточности;

белок в моче в норме не обнаруживается, при пиелонефрите протеинурия незначительная, как правило, < 1 г/сут;

гематурия при пиелонефрите редко, нормативы в зависимости от метода: тест-полосками

гематурия > 5 эритроцитов/мкл, микроскопически ≥ 3 в поле зрения нецентрифугированной мочи [9] или наличие ≥ 5 эритроцитов в п/зрения при х40микроскопии центрифугированной мочи [9];

аскорбиновая кислота особенно в значительном количестве уменьшает окрашивание тестовых полей и искажает результаты глюкозы, крови, билирубина, уробилиногена,

нитритов; тест может быть проведен повторно не ранее, чем через 10 часов после последнего приема витамина С (лекарственные препараты, фрукты, овощи) [5].

Если невозможно исследовать мочу в течение ближайшего часа, образцы мочи должны храниться в холодильнике!

Важна уроцитограмма (селективность лейкоцитурии): при пиелонефрите нейтрофильная лейкоцитурия ≥ 90%; дополнительно микроскопически исключают мицелий грибов.

Выделение культуры из мочи. При выделении микроорганизма в монокультуре из средней порции мочи в титре > 105 КОЕ/мл возбудитель может считаться этиологически значимым. Доказано, что для выделения культуры моча может быть собрана при свободном мочеиспускании в чистую емкость после тщательного туалета промежности.

Недостатком метода свободного мочеиспускания является высокий риск контаминации, особенно у детей первых месяцев жизни. Типичными контаминантами считаются незолотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, микрококки, коринебактерии и лактобациллы.

Патогенный потенциал уропатогенов оценивают в соответствии с классификацией [7]:

1.Первичные возбудители ИМС (группа I): E. coli изолируют в большинстве случаев.

2.Вторичные возбудители ИМП (группа II): патогенные свойства преимущественно на фоне других инфекций, ослаблении иммунитета, после инвазивных диагностических и лечебных процедур: Enterobacter spp., Klebsiella spp., P. mirabilis, P. Aeruginosa до 10%; группы бактерий редко встречаются, но поражают преимущественно детей: P. vulgaris, S. aureus, Citrobacter spp., Morganella spp., Serratia spp. < 1%, C. urealyticum, Haemophilus spp. и S. Pneumoniae < 0,1%).

3.Сомнительные возбудители ИМП (группа III): клинически значимые ИМП очень редко. Диагностически значимый титр уропатогенов представлен в таблице 3.

Другие диагностические методы

ЭКГ.

Профиль артериального давления.

Биохимическое исследование крови: СРБ / прокальцитонин, мочевина, креатинин.

Клиренс эндогенного креатинина или расчет СКФ по Шварцу.

Проба по Зимницкому (Рейзельмана у детей младшего возраста) + суточная протеинурия.

Количественные мочевые пробы (по Нечипоренко) с выполнением уроцитограммы.

Двухстаканная проба мочи.

Учет ритма и объема спонтанных мочеиспусканий – для исключения собирательного понятия нарушения уродинамики «нейрогенный мочевой пузырь» с обязательными осмотрами уролога, невролога; интерпретация остаточной мочи (проводится неоднократно): у детей любого возраста норма 0-5 мл, пограничные значения 5-20 мл, при повторных измерениях 20 мл и более – патология; при гипорефлекторном мочевом пузыре основной признак – менее 3 мочеиспусканий в сутки, увеличение остаточной мочи; при гиперактивном мочевом пузыре – императивные желания опорожнить мочевой пузырь, которые невозможно отложить при отсутствии подтвержденной ИМС или другой органической патологии мочевого пузыря.

УЗИ – наиболее доступный метод; проводят УЗИ почек при наполненном мочевом пузыре и после микции, в том числе для уточнения остаточной мочи.

Микционная цистоуретерография – для определения ПМР и его степени; для выявления урологических причин вторичного пиелонефрита. Показания к проведению: 1). все дети до 2 лет после фебрильной ИМС при наличии патологии УЗИ – в стадию ремиссии, 2). рецидивирующее течение ИМС.

Динамическая нефросцинтиграфия (возможно с микционной пробой) – проводится радиофармпрепаратом 99мТс-Технемаг для выявления ПМР, исследование с микционной пробой выполняется у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания.

Статическая нефросцинтиграфия – проводят радиофармпрепаратом ДМСК для выявления очагов нефроросклероза, через 6 месяцев после острого эпизода ИМС.

Экскреторная урография – вспомогательная методика для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР) [8]. В настоящее время показания для урографии ограничены. Длительное время урография была единственным методом диагностики аномалий МВС, но УЗИ выявляет многие аномалии менее инвазивно и дешевле. При пиелонефрите по данным урографии можно выявить: понижение тонуса ЧЛС и мочеточников, пиело-тубулярный рефлюкс, сглаженность форниксов, нерезкое огрубение рисунка, стертость рисунка сосочков, деформацию