35. Острый панкреатит: оментобурсит, парапанкреатит (клиника, диагностика, способы хирургического лечения).

Острые парапанкреатиты В ранние сроки после атаки панкреатита поражение парапанкреатической клетчатки проявляется в форме отёка, геморрагии или жировых некрозов. Диагностировать острый парапанкреатит несложно, если помнить, что серозные и геморрагические поражения забрюшинной ктетчатки развиваются у всех больных с тяжёлым ОП. Переход воспаления при инфильтративно-некротическом или гнойно-некротическом парапанкреатите на брыжейку тонкой и ободочной кишки у таких пациентов проявляется выраженным кишечным парезом. При распространении процесса на клетчатку боковых каналов живота обнаруживают отёчность подкожной клетчатки в поясничной области. Инфильтративно-некротическое поражение клетчатки значительной протяжённости характеризуется болезненной припухлостью и выявляется при КТ. Значительные по размеру парапанкреатиты с локализацией основного инфильтрата в области головки ПЖ сопровождаются симптомами сдавления ДПК или холедоха. Лечение серозно-геморрагического и геморрагического парапанкреатита консервативное, включает лечение панкреатита, усиленную дезинтоксикационную терапию и введение антибактериальных препаратов с профилактической целью. Инфильтратинные формы парапанкреатитов поддаются консервативному лечению большими дозами антибиотиков по принципам деэскалационной терапии на фоне гепаринизации, особенно путём интрааортальной или регионарной артериальной перфузии и эндолимфатического введения препаратов. При тяжёлых геморрагических парапанкреатитах с начинающимся гнойным расплавлением некротизированной клетчатки, а также при всех гнойно-некротических парапанкреатитах показано хирургическое лечение.

Под оментобурситом (ОмБ) понимают ограниченное воспаление брюшины, выстилающей сальниковую сумку. По характеру воспаления и содержащемуся в сальниковой сумке экссудату выделяют серозно–геморрагический (ферментативный), серозно–фибринозный или слипчивый, гнойный ОмБ. По распространенности воспаления различают тотальный ОмБ, при котором поражены все отделы (карманы) сальниковой сумки, и изолированный ОмБ, занимающий какой–либо карман. Изолированные формы ОмБ наблюдают в сочетании с различными другими локализованными поражениями ПЖ (внутрипанкреатические абсцессы, кисты, панкреатические свищи), окружающей ЗбК (парапанкреатит) и прилежащих к ПЖ органов (перфорация острых гастродуоденальных язв, внутренние свищи желудка и двенадцатиперстной кишки).

Серозно–геморрагический ОмБ возникает в фазах отека и некроза ОП, слипчивый– при инфильтративно – некротическом ОП, когда в реактивный воспалительный процесс вовлекаются окружающие ПЖ органы.

36. Острый панкреатит, поздние осложнения: классификация, способы предупреждения и лечения.

Ранние осложнения:

• Гнойныее осложнения: разлитой перитонит, абсцессы БП, абсцессы поджелудочной и сальниковой сумки, парапанкреатит, паранефрит и тд.

• Печеночно-почечная недостаточность.

• Нарушени функции ССС.

• Тромбогморрагические и гемокоагуляционные изменения.

• Желудочно-кишечные кровотечения.

• Кишечная нпроходимость.

• Интоксикационный психоз.

Поздние осложнения:

Кисты поджелудочной железы – соединительнотканная капсула, заполненная панкреатическим содержимым. Может вкрыться в плевральную полость, в свободную БП. Может быть причиной кровотечения. Может сдавливать жёлчные протоки, что приводит к нарушению оттока жёлчи и развития стойкой механической желтухи.

Пациенты с кистами должны получать лечение, направленное на угнетение функции ПЖ с целью снижения образования панкреатического секрета, заместитульная терапия (чтобы успела созреть фиброзная капсула – которую потом может удалить хирург [6 месяцев]. Операции: наружное дренирование кист, анастомоз кисты с желудком или кишкой, резекция поджелудочной железы и кисты.

Панкреатические свищи. Причины – деструктивные формы острого панкреатита, наружное дренирование кист, закрытые и открытые повреждения железы. Свищи бывают полные (когда весь панкреатический секрет поступают через свищевой ход наружу) и неполные (когда часть панкреатического содержимого через рубцово-измененные протоки все же попадает в 12-перстную кишку). Осложнения: потеря ферментов – нарушение пищеварения. Попадая на кожу – мацерация, разрушение жировой клетчатки. Аналгетики и защита кожи от попадания на нее панкреатического сока: организация оттока с установкой дренажа, обработка кожи защитными мазями, ограничение раны биологическими тканями, способными инактивировать панкреатической сок.

Консервативные методы: угнетение внешнесекреторной функции, инактивация ферментов панкреатического сока, коррекция нарушений гомеостаза, улучшение оттока из поджелудочного железы в 12-перстную кишку.

Избавить пациента от свища – хирургическим путем. Анастомоз свища с ЖКТ. Панкреатофистолостомия (-эктомия), резекция поджелудочной железы со свищевым ходом, окклюзия свищевого хода, главного панкреатического протока.

Исход – хронический панкреатит.