Изменение реакции мочи

Моча взрослого здорового человека имеет слабокислую либо нейтральную реакцию. Этот показатель в определенной мере зависит от рациона питания. Если человек придерживается вегетарианской диеты, то рН мочи повышается и реакция может стать слабощелочной. На фоне употребления значительного количества мяса наблюдается противоположный процесс: реакция мочи становится более кислой. Кроме того, щелочная реакция мочи может наблюдаться при хронической недостаточности почек, воспалительных процессах, а кислая — на фоне лихорадки, обезвоживания. Во всех случаях изменение уровня кислотности мочи зависит от изменения обмена веществ в организме. Патологические компоненты мочи.

К патологическим компонентам мочи относятся вещества, которые в норме отсутствуют или содержатся в очень малых количествах и обычными лабораторными методами не обнаруживаются. Появляются патологические компоненты в моче при ряде заболеваний, а также при выполнении физической работы большого объема. Чаще всего в моче появляются следующие вещества:

а)Белок. Появление белка в моче в большом количестве носит название протеинурия. Основной причиной протеинурии является увеличение проницаемости «почечного фильтра», т.е. стенки капилляров сосудистого клубочка и капсулы Шумлянского-Боумена. Вследствие этого белки плазмы крови и, в первую очередь, альбумины подвергаются фильтрации и оказываются в составе мочи. Наблюдается протеинурия часто при болезнях почек и сердечной недостаточности. Физические нагрузки, свойственные современному спорту, также вызывают выраженную протеинурию.

б) Глюкоза.В нормальной моче глюкоза практически отсутствует. Однако при некоторых заболеваниях, а также после выполнения тренировочных и соревновательных нагрузок с мочой выделяется повышенное количество глюкозы, даже до нескольких десятков граммов в сутки. Это явление называется глюкозурия. Существуют две основные причины глюкозурии. Во-первых, это значительное повышение ее концентрации в крови. В этом случае почечные канальцы не могут обеспечить обратного всасывания всей глюкозы из первичной мочи, и часть глюкозы остается в составе вторичной мочи. Такая разновидность глюкозурии называется гипергликемическая глюкозурия. Встречается такая глюкозурия обычно при сахарном диабете и является основным его симптомом. Во-вторых, при заболеваниях почек может быть нарушена реабсорбционная функция почечных канальцев. Вследствие этого нарушения в почечных канальцах не происходит полноценного обратного всасывания, и часть глюкозы выделяется из организма с мочой. Этот вид глюкозурии носит название почечная глюкозурия.

в) Кетоновые тела.В моче здорового человека содержание кетоновых тел очень мало. Выделение с мочой больших количеств кетоновых тел обычно наблюдается тогда, когда в организме для получения энергии вместо углеводов усиленно используются запасы жира (например, при сахарном диабете, голодании, продолжительной физической работе). Это объясняется тем, что кетоновые тела (ацетоуксусная кислота, ß-оксимасляная кислота) являются промежуточными метаболитами распада жира. При этом в моче еще обнаруживается ацетон, образующийся в крови при избытке там ацетоуксусной кислоты. Наличие в моче больших количеств кетоновых тел обозначается термином кенонурия.

д) Кровь. При воспалительных процессах в мочевыделительной системе или при её травматических повреждениях в моче обнаруживаются красные клетки крови - эритроциты. Это явление называется гематурия. При повреждениях верхнего отдела мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь) попавшие в мочу эритроциты находятся в ней продолжительное время и деформируются. Такие эритроциты называются «выщелоченными». При кровотечении в нижнем отделе эритроциты не успевают деформироваться и их называют «свежими». Таким образом, по внешнему виду выделяющихся с мочой эритроцитов можно установить место повреждения мочевыделительной системы. У спортсменов гематурия носит, как правило, травматический характер.

Диурез в условиях водной нагрузки (водный диурез) - это реакция почек, направленная на быстрое освобождение организма от избыточной жидкости. Величина диуреза после водной нагрузки в значительной мере зависит от функционального состояния нервных центров и других звеньев нейрогормональной регуляции, ответственных за деятельность почек. Для полиурии, обусловленной водным диурезом, характерна осмолярность мочи ниже 200 мосм/кг без значительной потери солей.

Причинами длительного осмотического диуреза, имеющими важное клиническое значение, являются диабетическая гипергликемия (кетоацидоз или некетоцидотическая гиперосмолярная кома), а также длительная инфузия маннитола. Центральное место в патофизиологии этого состояния занимают характерные свойства осмотических веществ. Эти вещества, обладающие плохой проницаемостью (как маннитол, так и глюкоза), повышают осмолярность канальцевой жидкости и снижают реабсорбцию в проксимальных канальцах натрия и воды, тем самым увеличивая поступление солей и воды в дистальные отделы нефрона и вторичную мочу. В результате осмолярность мочи близка к осмолярности плазмы крови, составляя обычно 310—340 мосм/кг, и с мочой теряются большие количества хлорида натрия и воды (а также глюкоза и маннитол). Это может приводить к экстремальному уменьшению объема внеклеточной жидкости и развитию ее гипертоничности. Гипертоничность внеклеточной жидкости является результатом двух факторов: 1) наличия высоких концентраций глюкозы или маннитола и 2) нарушения концентрационной способности почек. Оба этих фактора приводят к повышению почечных потерь воды. Эффект гипертоничности может притупляться увеличением потребления воды, которое стимулируется чувством жажды, но прогрессирующие потери солей из внеклеточной жидкости приводят к. выраженному уменьшению ее объема. Кроме того, при указанных изменениях нарушается чувствительность канальцев к АДГ. Таким образом, избыточные потери воды могут сопровождать солевой диурез и приводить к гипертоничности плазмы крови.

Обезвоживание организма, дегидратация, потеря организмом воды ниже физиологической нормы. Животные погибают при потере 20-25% находящейся в теле воды; болезненные расстройства наступают, когда потеря воды достигает 10%. Обезвоживание организма может развиться либо в результате усиленной потери воды (повторная рвота, понос, увеличенное потоотделение, обширные ожоги и др.), либо вследствие водного голодания. Усиленная потеря воды приводит к гипоосмолярному обезвоживанию организма, т. е., наряду с выделением жидкости, организм теряет значительное количество электролитов, осмотическое давление в клетках выше, чем в межтканевом пространстве, жидкость переходит в клетки, следствием чего является их отёк. Развивается т. н. водное голодание; потеря жидкости значительно превышает выделение электролитов, что приводит к развитию гиперосмолярной дегидратации: осмотическое давление в межтканевом пространстве повышается, вода из клеток переходит во внеклеточное пространство, происходит обезвоживание клеток и их гибель. Человек испытывает мучительную жажду, понижается секреция всех пищеварительных желез, происходит сгущение крови, повышение ее вязкости, что ведет к тяжелым расстройствам кровообращения, нарушается функция почек и т.д. Диурез уменьшается вплоть до анурии.

4.Измерение скорости клубочковой фильтрации. Для расчета объема жидкости, фильтруемой в 1 мин в почечных клубочках (скорость клубочковой фильтрации), используют методы и формулы, основанные на принципе очищения (иногда их называют «клиренсовые методы», от английского слова clearance — очищение). Для измерения величины клубочковой фильтрации используют физиологически инертные вещества, не токсичные и не связывающиеся с белком в плазме крови, свободно проникающие через поры мембраны клубочкового фильтра из просвета капилляров вместе с безбелковой частью плазмы. Концентрация этих веществ в клубочковой жидкости будет такой же, как в плазме крови. Эти вещества не должны реабсорбироваться и секретироваться в почечных канальцах, тем самым с мочой будет выделяться все количество данного вещества, поступившего в просвет нефрона с ультрафильтратом в клубочках. К веществам, используемым для измерения скорости клубочковой фильтрации, относятся полимер фруктозы инулин, маннитол, полиэтиленгликоль-400, креатинин.

Рассмотрим принцип очищения на примере измерения объема клубочковой фильтрации с помощью инулина

Количество профильтровавшегося в клубочках инулина (In) равно произведению объема фильтрата (СIn) на концентрацию в нем инулина (она равна его концентрации в плазме крови, РIN). Выделившееся за то же время с мочой количество инулина равно произведению объема экскретированной мочи (V) на концентрацию в ней инулина (UIn).

Так как инулин не реабсорбируется и не секретируется, то количество профильтровавшегося инулина (С∙РIn), равно количеству выделившегося (V- UIn), откуда:

СIn= UIn∙ V/ РIn

Эта формула является основной для расчета скорости клубочковой фильтрации. При использовании других веществ для измерения скорости клубочковой фильтрации инулин в формуле заменяют на анализируемое вещество и рассчитывают скорость клубочковой фильтрации данного вещества. Скорость фильтрации жидкости вычисляют в мл/мин; для сопоставления величины клубочковой фильтрации у людей различных массы тела и роста ее относят к стандартной поверхности тела человека (1,73 м ). В норме у мужчин в обеих почках скорость клубочковой фильтрации на 1,73 м²составляет около 125 мл/мин, у женщин — приблизительно 110 мл /мин.

Измеренная с помощью инулина величина фильтрации в клубочках, называемая также коэффициентом очищенияот инулина (или инулиновым клиренсом), показывает, какой объем плазмы крови освобожден от инулина за это время. Для измерения очищения от инулина необходимо непрерывно вливать в вену раствор инулина, чтобы в течение всего исследования поддерживать постоянной его концентрацию в крови. Поэтому чаще используют креатинин — естественный компонент плазмы, по очищению от которого можно было бы судить о скорости клубочковой фильтрации, хотя с его помощью скорость клубочковой фильтрации измеряется менее точно, чем при инфузии инулина.

Концентрационный показатель инулина UIn/PIn указывает, во сколько раз уменьшается объем фильтрата при его прохождении по канальцам. Эта величина имеет важное значение для ответа на вопрос о том, подвергается ли вещество реабсорбции или секретируется клетками канальцев. Если концентрационный показатель данного вещества X Ux/Px меньше, чем одновременно измеренная величина UIn/РIn, то это указывает на реабсорбцию вещества X в канальцах, если Uх/Рх больше, чем UIn/PIn, то это указывает на его секрецию. Отношение концентрационных показателей вещества X и инулина Uх/Рх :UIn/PIn носит название экскретируемой фракции (EF).

Определение величины реабсорбции в канальцах почки. Обратное всасывание веществ, или, иными словами, их транспорт (Т) из просвета канальцев в тканевую (межклеточную) жидкость и в кровь, при реабсорбции R (TRX) определяется по разности между количеством вещества X (F∙Px∙fx ), профильтровавшегося в клубочках, и количеством вещества, выделенного с мочой (UX ∙V).

TRX =F∙px.fx ─Ux∙V,

где F — объем клубочковой фильтрации, fx — фракция вещества X, не связанная с белками в плазме по отношению к его об щей концентрации в плазме крови, Р — концентрация вещества в плазме крови, U — концентрация вещества в моче.

По приведенной формуле рассчитывают абсолютное количество реабсорбируемого вещества. При вычислении относительной реабсорбции (% R) определяют долю вещества, подвергшуюся обратному всасыванию по отношению к количеству вещества, профильтровавшегося в клубочках:

% R= (1 — EFX)∙100.

Для оценки реабсорбционной способности клеток проксимальных канальцев важное значение имеет определение максимальной величины транспорта глюкозы (TmG). Эту величину измеряют при полном насыщении глюкозой системы ее канальцевого транспорта. Для этого вливают в кровь раствор глюкозы и тем самым повышают ее концентрацию в клубочковом фильтрате до тех пор, пока значительное количество глюкозы не начнет выделяться с мочой:

TmG=F∙PG-UG∙ V,

где F — клубочковая фильтрация, РG — концентрация глюкозы в плазме крови, a UG — концентрация глюкозы в моче; Тт — максимальный канальцевый транспорт изучаемого вещества. Величина ТmG характеризует полную загрузку системы транспорта глюкозы; у мужчин эта величина равна 375 мг/мин, а у женщин — 303 мг/мин при расчете на 1,73 м2 поверхности тела.

Определение величины канальцевой секреции. Секреторную функцию проксимальных канальцев измеряют с помощью веществ, которые выделяются из организма главным образом посредством канальцевой секреции. В кровь вводят ПАГ (или диодраст) вместе с инулином, который служит для измерения клубочковой фильтрации. Величина транспорта (T) органического вещества (ТSран) при секреции (S) его из крови в просвет канальца определяется по разности между количеством этого вещества, выделенным почкой (UPAH ∙V), и количеством попавшего в мочу вследствие фильтрации в (С1п-РРАН):

TSРАН = UРАН ∙ V─ СIn ∙ PРАН

Приведенная формула характеризует величину секреции вещества почкой при любом уровне загрузки секреторной системы. В то же время мерой работы секреторного аппарата почки служит его максимальная загрузка.

При условии полного насыщения секреторного аппарата ПАГ определяется величина максимального канальцевого транспорта ПАГ (ТmРАН), которая является мерой количества функционирующих клеток проксимальных канальцев. У человека Тmран составляет 80 мг/мин на 1,73 м2 поверхности тела.

5.Проба Зимницкого является наиболее простым и необременительным для больного, но, все же, ориентировочным способом оценки функционального состояния почек. Она позволяет оценить концентрационную функцию почек (т.е. способность почек к концентрированию и разведению мочи).

Сущность метода заключается в том, что пациент в течение суток собирает мочу каждые 3 часа (всего 8 порций). В лаборатории оценивают следующие показатели:

• Количество мочи в каждой из 3-часовых порций

• Относительную плотность мочи в каждой порции

• Суточный диурез (общее количество мочи, выделенное за сутки)

• Дневной диурез (объем мочи с 9 ч утра до 21 ч вечера (1-4 порции))

• Ночной диурез (объем мочи с 21 ч вечера до 9 ч утра (5-8 порции))

Нормальная концентрационная функция почек характеризуется способностью увеличения в течение суток относительной плотности мочи до максимальных значений (свыше 1020), а нормальная способность к разведению — возможностью снижения относительной плотности мочи ниже осмотической концентрации (осмолярности) безбелковой плазмы, равной 1010–1012.

Нарушение способности почек концентрировать мочу проявляется снижением максимальных значений относительной плотности, при этом ни в одной из порций мочи при пробе по Зимницкому, в том числе в ночное время, относительная плотность не превышает 1020 (гипостенурия). При этом длительное время сохраняется способность почек разводить мочу, поэтому минимальная относительная плотность мочи может достигать, как и в норме, 1005.

Уменьшение концентрационной способности почек ведет к снижению относительной плотности мочи (гипостенурии) и увеличению количества мочи (полиурии).

Нарушение способности почек к разведению. При этом осмотическая концентрация мочи приближается к осмотической концентрации безбелковой плазмы и относительная плотность мочи в течение суток колеблется в узких пределах (около 1009–1011). Ни в одной из порций мочи относительная плотность не бывает ниже этого показателя. Такое состояние получило название изостенурия. Изостенурия является более ранним признаком почечной недостаточности.

-Суточный диурез. У здорового человека в норме в течение суток выводится примерно 3/4 (65–80%) выпитой жидкости. Увеличение диуреза больше 80% выпитой за сутки жидкости у больных с застойной недостаточностью кровообращения может свидетельствовать о начале схождения отеков, а уменьшение ниже 65% — об их нарастании.

Полиурия — это обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки). Полиурия может быть обусловлена многими причинами:

Олигурия – это уменьшение количества выделяемой за сутки мочи.

Анурия — это резкое уменьшение (до 200–300 мл в сутки и меньше) или полное прекращение выделения мочи. Различают два вида анурии:

- Соотношение дневного диуреза к ночному

В норме у здорового человека отмечается отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным.

Никтурия — это равенство или даже преобладание ночного диуреза над дневным. Никтурия также является важным показателем снижения концентрационной функции почек, хотя может быть обусловлена и другими патологическими состояниями (сердечная недостаточность, несахарный диабет и т. п.).

Общий анализ мочи.

Цвет. Норма: соломенно-желтый. Изменение цвета мочи большой диагностической ценности не несёт.

Прозрачность. Норма: прозрачная. Мутная моча может становиться за счет слущивания эпителия со стенок мочеиспускательного канала или за счет примеси продуктов воспаления. Такое чаще всего случается при остром или хроническом воспалении мочевого пузыря. Реже мутной моча становиться при пиелонефрите из-за слущивания почечного эпителия.

Относительная плотность. Норма: 1008—1026 г/мл. Снижение относительной плотности мочи может быть признаком снижения функции почек. Но вообще концентрация мочи полностью зависит от питьевого режима и диеты пациента, поэтому большой диагностической ценностью этот показатель не обладает.

Реакция. Норма: нейтральная, слабокислая или слабощелочная. Изменение реакции мочи может происходить при выраженном воспалительном процессе в мочевыводящих путях или при выраженной склонности мочи к камнеобразованию.

Белок. Норма: до 0, 033 ммоль/л, следы. Повышение уровня белка в моче может происходить во время активного воспалительного процесса в мочеполовых органах, а может быть связано с нарушением функции почек при различных формах гломерулонефрита.

Глюкоза. Норма: отсутствует. Глюкоза может появляться в крови при явлениях сахарного диабета, но она может появляться и в норме при употреблении чрезмерного количества сахара и других углеводов с пищей.

Лейкоциты. Норма: мужчины — 0—3 в поле зрения, женщины — 0—6 в поле зрения. Повышение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в мочеполовых органах. При остром воспалении в этом пункте может быть указано — до 100 или «покрывают все поле зрения». Чаще всего это указывает на диагноз «острый цистит» или «острый пиелонефрит».

Эритроциты. Норма: 0—1 в поле зрения. Появление эритроцитов в моче носит название гематурия. Это случается при мочекаменной болезни, травме мочеполовых органов, реже при хронических воспалительных процессах половых органов или во время приема некоторых лекарственных препаратов. В моче с низкой концентрацией (с малым удельным весом), в слабокислой или слабощелочной моче красные кровяные тельца имеют вид нежных, бледно-желтых кружков, называемые выщелоченными эритроцитами. Выщелоченные эритроциты бывают также в виде небольших обломков, что происходит часто от более длительного действия мочи на красные кровяные тельца в организме. Такие обломки называются фрагментированными эритроцитами. В концентрированной моче красные кровяные тельца сморщиваются, принимают вид звездочек, плода дурмана.

Эпителий. Норма: 3—5 в поле зрения. В большом количестве эпителиальные клетки появляются в моче при воспалительном процессе или после него. Плоский эпителий может указывать на процесс в почках, переходный — в мочевом пузыре, цилиндрический — в мочеиспускательном канале. Бактерии. Норма: не обнаружено. Появление бактерий в моче носит название бактериурия. Это происходит при воспалительном процессе в почках, мочевом пузыре или мочеиспускательном канале.

Кристаллы. Норма: не обнаружены. Появление кристаллов в моче является признаком мочекаменной болезни. Иногда по виду кристаллов под микроскопом удается определить их химический состав — ураты, фосфаты, оксалаты. Не стоит забывать, что это лишь приблизительная оценка их химического состава. Для того, чтобы более точно оценить химический состав образующихся конкрементов, необходимо сделать специальный анализ мочи на камнеобразующие свойства.

Слизь. Норма: не обнаружено. Слизь появляется в моче при застойном процессе в почках или мочевом пузыре. Реже появление слизи сопутствует хроническому воспалительному процессу в мочевом пузыре.

Методы количественной оценки форменных элементов в моче

В тех случаях, когда исследование одной порции мочи не позволяет выявить достоверные лабораторные признаки воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, целесообразно использовать методы количественного подсчета лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в суточной моче.

Проба Каковского – Аддиса

Для подсчета форменных элементов крови по методу Каковского – Аддиса мочу собирают в течение суток в отдельную емкость. Для предупреждения размножения микроорганизмов и сдвига. pH в щелочную сторону (приводит к быстрому распаду форменных элементов), в мочу добавляют консервант (4-5 капель формальдегида, или 1 г тимола, или 10, 0 мл карболовой кислоты). Желательно хранить мочу в холодильнике.

Если нет возможности соблюдать эти условия, мочу собирают за 10 часов. Для этого вечером в 22 ч пациент опорожняет мочевой пузырь, эту порцию мочи выливают. В течение последующих 10 часов больной не мочится, а затем в 8 ч утра одномоментно собирает всю мочу, которая направляется на исследование.

Собранную мочу перемешивают и измеряют ее объем (V). Затем рассчитывают количество мочи, полученное за 12 минут (1/5 часа). Расчет по формуле:

Q=Vмл / (t*5),

где Q – объем мочи, выделенный за 12 минут (мл); V – объем мочи, собранный за время исследования (мл); t – время сбора мочи (24 или 10 ч); 5 – коэффициент пересчета за 1/5 часа.

Рассчитанное таким образом количество мочи центрифугируют и получают осадок. Надосадочную жидкость удаляют, оставляя в пробирке 0,5 мл (500 мкл) мочи с осадком. Это количество мочи и осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру (камеру Горяева). Затем под микроскопом подсчитывают количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мкл осадка мочи.

Количество форменных элементов в 1 мкл мочи рассчитывают по формуле:

X = A / 0,9

где: X – число форменных элементов в 1 мкл; А – число форменных элементов, подсчитанных во всей камере; 0,9 – объем камеры Горяева (в мкл).

Количество форменных элементов, выделенных за сутки, рассчитывают по формуле:

В = Х · 500 · 5 · 24, или В = 60 000 · X, где В – число форменных элементов, выделенных за сутки; X – число форменных элементов в 1 мкл.