Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

511

5. миелоп,связсоСПИДоманнаятия:вакуолизацияСМсм(.

Мие-

лопатия,с .864)

6. перифенейропатииические

Нейросифилис

1. упациесоСПИДомнейртовможетразвсифужечитьсялис

96 (вотличие15

е-

резмес4послеинфицирования

-20лет,кот

о-

рыеобычнотребуютсявпац,неимеющихнтоварушений

м-

мунногостатуса)

2. нейрможетсифилис

развитьсянесмотряна,казбы, лосьде

к-

ватноедругойситуациилеченрасифилисанего

бензатин-

ПНЦ96,97

3. центрконтрзаболрекомендуетеваемостияпроведениебол

ь-

ныхссимптоматичеасимптомнынейросифилисомв ким

е-

чениепокрайнмерд10леченй

ияпробеницидом500мгРО

4р/дили+водныйр

-ркристаллическогоПНЦ

-G по2 -4млнед

в/вкаждыеч4всего( 12

-24млнед/или

водныйр

-рпрокаин -

ПНЦ-G 2,4млнедв/ р1/д.Этот10

-дневныйкурслечения

е-

дуетпродолжить

бензатин-ПНЦ2,4млнедв/ р1/не

двтеч

ение

3нед.Первоначальноеиспользование

бензатин-ПНЦ нерек

о-

мендуется98

НейрорадиологическиеизмененияприСПИДе

99,имевших

Всериииз200последовслучСПИДаевтельных

неврологическиесимп,копроводилтомыбиопсиям,аутопсиясь

илинаблюден ие ×2лет,первоначальнойКТнаблюследалисьу

ю-

щиеизменения:

связаннымиинфицированием

Toxoplasma gondii

• 44больных(22%)имели≥1очага

Сравнениенейрорпризнаковнтгенологических,встречающи

хся

притоксоплазмозе,ПЛЦНС

иПМФЛЭсм.

табл. 9

-23.

32.Диффередиагнциальныйоз

512

32.Диффередиагнциальныйоз

513

3.

нет КУни(приКТ,ниприМРТ),вотличиебольшинствато

к-

соплазменныхобразований

4.

нетмасс -эффекта

7.

границыобычнохужев ,раженычемпритоксоплазмозе

100

КТ/МРТпризнакипервлимфомчнй

еЦНС

Замечание:ПЛЦНСможвыглядетьпо

-разномупац

иентовсо

СПИДомибезнего.

1.

множествеобразовнезнамассныечиятельным

-эффектоми

отеком.НаКТимтенденцияетсяккольцевКУ.Придному

МРТврежиме2могутвыглядетькакзоныпониженнойпло

т-

ности,окружающиецентральнуюзонуповышеплот( ностиной

видемишени) отличие( случаев,несвязанныхсоСПИДом,

102)

когданаблюдагомогенноеКУ тся

2.

упациентовсоСПИДомимеетсябóльшаятенденциякмульт

и-

центричности,чемубольных,неимеющихиммун

осупрессии103

Рекомендациипонейровизуализации

ДляпациентовсоСПИДом,имеющневрологическиесимптх

о-

мы,вкачпествервоначальнскринингпроцедурырекомендвой

у-

етсяМРТгадолиниумомреже( даетложноотрицательные

езультаты

посравнениюКТ

90).

Тактпринтраккаобразованияхниальных

Н/хконсультациипациентовсоСПИДчаствызванынеом

б-

ходимбиопсиистьюдозрительного/ыхобразова/й.Диаг остичия

е-

скиепроблемывоснв взпринобразованияхикаютом,имеющи

низкуюплотностьнаКТ.ВСША

наиболеевероятныедиагнозы:

см.н

и-

1.

токсоплаз:лечатпирисульфадиазинометаминомоз(

же)

2.

ПМФЛЭ:нетдостовэффлечениярноктивнвозм( п ожного

95)

о-

могаетантиретровируснаярапия

3.

лимфомаЦНС:обычнопровРТсм(. дят

ЛимфомаЦНС

,с.441)

4.

ТБ:менееверояте

н,заисключениемнаселенияГаити

5.

примечание:криптококкозвстрчаще,чемчаетсяПМФЛЭили

лимфома,ноонбычнопроявляетсякриптококковымменинг

) (см..239

и-

томи(приэтом

нет образованийс

кольцевиднымКУ

)

32.Диффередиагнциальныйоз

514

Рекомендации

ПМФЛЭобычноопределяютрадиоло

гически.Однако, осн

о-

ваниитолькорадиологическданельзяныхдостоверноразлихчить

токсоплилимфому,а анеккжездругиезктонкурирующиерые

заболеванияпациенты( стоксоплазмозоммогутиметьодновременно

другиезаболевания)Поэтому. приводимсле

дующиерекомендации:

1. определибазт ксаплазмозвыйтеитрувсехпациентовый

известнымСПИДом(

NB: 50%общегонаселенбылиинфияц

и-

рованытоксопивозрастул6имеютазмойетположительный

титр; 80 -90%остаютсяположительнымивплотьдосреднегово

з-

раста)Шансы. заболеваниятоксовышепуровнерилазмозом

плазменныхантител

>1:16101 (большинствоимеет

>1:256)

титрзменилсяотрицательного

наположительный,могутс

большойстепеньювероябытьпроявленияминоститоксоплазм

о-

за

ПЛЦНС)

3. первичнаялимфомаЦНС(

проводитсяоцен

каэффектапримен

енияАБ

90

4. упациентовсвозможтоксон(.приаым,лазмозомолож

и-

тельныхтоксоплазменныхтитрКТд , противореч

а-

щихтоксоплазмозу),дажееслидругиесостоянияещенеискл

ю-

чены:

32.Диффередиагнциальныйоз

515

A. начнитеэмпирически:пириметамин(

Daraprim®) (200 мг

первондоз,затемпочальная75

-100мг/д),сульфадиазин

(75мг/кгРОпе

рвоначальнаядоза,затем25мг/кгкаждые6

ч),фолиеваяк

ислота(5

-40мг/д,обычнопо10мгскаждой

дозойпириметамина)

B. есливозникнеталлергическреакциянасульфаядиазин

(чтоб

ывча),заменитеетсегонаклиндамицин400

-600

мгРОили600мгв/вкаждыеч6

C. альтерприполнойепереносимативы

ости:

1.

спирамицин(

Rovamycine®) 3-4 г/ддети(: 50

-100

мг/кг/двт

ечение3

-4нед)

2.

атовакуон

D. втечение2

-3неддолжнынаблюдатьсяклиническая

105

ир а-

диологическаяотвретныеакции

E. еслиотврехорошаятнаяакция,умен

ьшитедозупосле6

-12

недна50%отвышеуказанныхипродолжайтелечение

о-

жизненно

F. есэтолиеченпродолжается,имеетсявозмк жность

н-

тролявтечениевсейжизнибольногоизлечени(

евобщем

невозможно)

G. есливтечениенед3лечотниявретнойакциинек(

-10д 106),тогдастоитп

о-

торыеавторырекомендуютвсего7

о-

думатьобиопсии

А

5. биопсияможетбытьпоказанавследующихситу

ациях:

A. упациентасотрицательнымтоксоплазтитро( енным

а-

меч:пациногдаиемогутиметьнтыотрицательный

титрврезультатеотсутствияспособностиадекватнореаг

и-

роватьнаинфе

кцию)

B. доспуп/ыеобразование/я, оеехарактерныедлято

к-

соплнапр(.безкольц, змозаКУ,нзахватываевидного

ю-

щиебазальныеганглиипе

ривентрикулярнуюлокализ

а-

цию)

C. наличиеэкстраневральинфекциоилизлокачнного

е-

ственногопроцесса,котможетзатрагиватьрыйЦНС

D. образован,котмбытьроежетилимфомойеито

см. 3А,.

к-

соплн(.аодиночн,змозпробраз,м ование

)

E. упациентов,имеющих

браз,мосоотвваниягущиетств

о-

ватьтоксоплазм,нонеотреагировазутветствшиху

ю-

щимобрнантитоксоплазменноезомлечврениекоме

н-

довремяанное(

см.выше

)

32.Диффередиагнциальныйоз

516

Авместобиопсиинекоторыхцентрарекомен

дуютпроведенэмпирРТсвязи( ческой

возможнойлимфомой)

Прогноз

СреднийсрокжизнибольныхстоксоплазмозомЦНСсоставляет

446д,чтос ответствуетаковомуприПМФЛЭ,нобольше,чемпри

ПЛЦНС,связаннойсоСПИДом

101.ПацслиентымфомойЦНСпри

СПИДеобычноживутменьше,чемпациентыстакимижелимфомами,

ноневсостояниииммуноме(3всравнупр13,5м)ес.нисии

Приотсутствлеченсреднийсрокжя зни

<1мес.ПриСПИДели

м-

фомаЦНСимтенденциюетвозникатьпозднтечболезни,ние

больныечастоумиотпр,несвязааютичиннейнапр(., ныхевм

о-

нии,вызванной

Pneumocystis carinii)106.

9.Болезнь12Лайма.

– невролпроявлениягичские

32.Диффередиагнциальныйоз

517

БолезньЛайма(

БЛ) –

комплекснмультисистемноезаб лев

а-

ние,вызываемоеспирохетой

Borrelia burgdorferi,передающейсякл

е-

щами.Заболебыловыявленог.Лаймеание,штатК ннектикутв

1975г.Внаствремяоявлянощеесамойчастойтсяинф,пекциейр

109.Видклеща,являющегосяперено

е-

дающнас,евСШАйсякомыми

с-

чик,зависитоместностина(северо

-востокенаиболеечастымявл

я-

етсяоленийклещ);америсобкланеявляетсячийнскийщперено

с-

чикомнигде.

КлючевымпризнакомБЛявляется

хронмигрирующаяческая

эритема (ХМЭ),котвозникаетраячерез3

-30дпослеуклещаусаи

наблюдаетсяу60

-75%пациенто

в.ХМЭобычвознабедроика, ет

паховойилиподмышечнойобласти.Онапредставляетсобойраспр

о-

страняющуюпятнистуюсыпьяркокраграницейнойячистой

н-

тральнойзонойиуплотнени,котораяобычнобледнеетбезобразовм

а-

ниярубцачерез3

-4нед.

Стадия2раннее(распространезаболевание) ное

Черезнескольконед

-меспослеинфицированияунелеченыхп

а-

циентовразвивасерьезпоражвтсяноеутреннихоргановние.Может

наблюдатьсяпоражениесердцаЦНС.Возмпро:жныеявления

1. сердечные:наблюдаетсяв8%сл

учаев.Нарушенияпроводим

ости

(обычноатри

-вентрикулярнаябл,обычнокадакратковреме

н-

3. неврологические:во2

-ой стадиизаболеваниянаблюдаютсяу10

-

15%пацие

нтов

110:

A. клиническаятриаданевролпроБЛявленийгичских

32.Диффередиагнциальныйоз

518

• невритЧМНособенно( напоминающийпараличБе

лла:

БЛявляетнаиболеечастойпричинойядвустороннего

«параБе»влэндемичныхичалаобла

стях)

•

менингит

•

радикулопатия

B. другиевозможныевролпр :энцефявлениягичские

а-

лит,м иелит,перифеневрическийт

Неврологическпризнакичастоявляютсямигр;иерующими

≈60%пациемеютножестодновременноыетовпроявле.Вния

Европенаиболеечастымпроявлениемзаб

олеяванияляетсясиндром

Баннварфа (хронлимфоцческиймен,периферическаятарныйнгит

111.

нейирадикулопатия)Приэтом. наиболеестрадаетПНС

Неврологическиесимптомыютнденциюпостразрпенному

е-

шению.

Стадия3позднее(заболевание)

На этойстадиимогутнаблюдаартрихроническиетьсяы

-ой ста-

неврологическиесимптомы.Артралгиичастонаблюдаются1

дии,нонастартритоящийбыначинаетсятольконочерезмес

-годы

послеинфинаблюдаетсяцированияу

≈60%пациентов

112.Возникший

артритмо

жетпоражатьколенный(89%),тазобедренный(9%),плеч

е-

вой(9%),голеностопный(7%)и/и октевойи(2%)суставы

114:

113.Невр о-

логическиепроявления

выделитьотзараженногочеловека.Постановкадиоблегчаетсягноз,

если стьсведенияопоезэн районыкеемичные,уклещаусеили

ХМЭ.Критериицентраконтрзаболпостаневаемяди остивке

а-

гнозаприведены

табл. 9

-24.

32.Диффередиагнциальныйоз

519

Табл. 9

-24Критерии. центраконтролязаболеваемостипост

а-

новкедиа

гнозаболезниЛайма

115

Вэндемичны хобластях:

ХМЭ)

•

хронмигрирующаяческаяэритема(

•

титрантител≥1:256спомощьюиммунофлуоресцентных( антител)

Серология

B.burgdorferi требуется7

Дляобразованияантителк

-10дпосле

первичногоинфицирования

.Нодлянадежногоихопределенияунел

е-

ченногопацитребуетсянта

≈2-3недАБ(могутуменьшатьиммунный

ответ)

116.Еслипервичныйанаплазмыотрицательныйиз,егонеобх

о-

димоповторитьчерез4

-6н,есдклиподозрениеническоенаБЛя

в-

ляетсерьсе(я зным

рокотрицанверсиятескположтельногоа

и-

тельнявляетсяподтверждениеммуинфицирования

B.burgdorferi).

Ложнопол результатжительнвозможныпридругихтипахинфе

и-

ций,вызванных

Borrelia и Treponema (напр.сиф, ,однакоихможнолис

разграничитьспомо

щьюспециализированноготенатаифилис).

ОсновнымметдляопределениядомИгМ

G антителк

B.burgdorferi является иммуносорбеанализсвяфеаннымитный

р-

ментами(

ELISA)Содержание. ИгМувеличиваетсябыстро,Иг

G по-

степенно.После4

-6негоуровд

еньповышенпрактическиувсех

а-

циентовобычноявляетсянаиболеевысокупацартриментов

и-

том109.Анализ

Western blot позвоопределитьожноположителяет

ь-

ныерезультаты

ELISA (онболеечувствителенболсп ,цифичен

чем ELISA,однако,результатымог

утотличатьсявзависимости

а-

боратории).

Усиление ДНК B.burgdorferi спомощьюПЦРявляетсяб

о-

леечувствительтестом,котможетдатьрыйзначительноеымкол

-во

ложноположиможетрезульта.Онбытакжепьложителенвьных

втехслучаях,когдаДНКполу

ченаизмертвыхорганизмов.

32.Диффередиагнциальныйоз

520

ПривовлеченервнойсистемыЦСЖможетиибповышенть

титрИг

G антителк

B.burgdorferi117.ИзмененияЦСЖвпозднейстадии

забобычнолеваниясоотвас тствуютптическомуменин.Могут

наблюдаться олигоклональныелинии

иповышениеотношенияИг

G к

альбумину118.

Лечение114,119,120

Нараннейстадиизаболеваниянаиболееэфф ктивноАБчение.

{У10%пациентов

× первых2

-3дпосленачалаАБтер пииблюдае

т-

сяухудш,сходренакциейо

Яриша-Герксхеймера прилечении

сифилиса.

Ранняястадия(

1-ая)

табл. 12-

Современныерекомендацииполечениюприведены

23.Длялечбеременныхнияженщиниспользуютв/вПНЦилицефтр

см.ниже

и-

аксонкак(припозднейстадии,

).

Табл.

12-23. ЛечераннейстадииболезнииеЛайма

*

Небеременные взрослые

РОдоза

доксициклин† (

Vibramycin®)

100 мгр2/д

Тетрациклин

250-500мгр4/д

Амоксициллин

250-500мгр4/д

Дети <8 лет

РОдоза

Амоксициллин

40мг/кг/дразднаелитьсколькопр

и-

емов

Эритромицин

30мг/кг/дразднаелитьсколькопр

и-

емов

ПНЦ-G

25-50мг/кг/дразделитьна

есколько

приемов

*всевидылечрекомендуютсянияна3

-4нед.Оптимальныйсроклечеизвния.Срокечстен

е-

ниявтечение10д,по

-видимому,неявл

яетсядостаточным

†поскольприлечениидокуснаблюдаетсяциклиномменьшее

ол-вонеудач,исследованийпо

сравнениюеготетрациклиномпровод

илось

Втораястадия

Есимптомылиумеренныенапр(.пара, Беявлтолькоичаяется

однимпризнакомпораженияЦНС),проводятлечениедоксициклином,

каку вышеазано

табл. 12-23.нов, т

ечениебодлительногоеевр

е-

мени(

≈4нед;принедостаточномэффектекурсследуетповторить).

табл.

Примени

нгипоражениителисердцатребуетсяв/влечениесм(.