1. В гинекологическое отделение поступила больная 29 лет с жалобами на повышение температуры до 38,2ºС, общую слабость, боли внизу живота. Анамнез: менструации с 12 лет, установились сразу, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. 8 дней тому назад был произведен мед. аборт в сроке 9 недель. Воспалительные заболевания половой системы и венерические заболевания отрицает. В зеркалах: шейка матки чистая, во влагалище - гноевидные бели, из цервикального канала - обильные гнойные выделения. P. V.: влагалище рожавшей. Наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягковатой консистенции, болезненное. Своды свободные, придатки с обеих сторон не определяются. Поставьте диагноз и предложите план ведения больной.

Д-з: Острый гнойный метроэндометрит после медицинского аборта.

План ведения:

1. ОАК(лейкоцитоз,сдвиг формулы влево,лимфопения,увеличение СОЭ,С-реактивного белка),ОАМ; 2.Микроскопия мазков(воспалительный тип мазка, ) мазок из «V», «С», «Ur» на флору; 3.Бактериологический посев и обследование на ИППП 4. УЗИ – при выявлении большого количества содержимого в матке

предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки под наркозом. При

незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания оттока.

5.Гистероскопия (определение наличия элементов плодного яйца,остатков плацентарной ткани).

Лечение в гинекологическом стационаре: парентеральное ведение антибактериальных препаратов(цефалоспорины 3 поколения),НПВС,десенсибилизирующая,инфузионная терапия,маточные сокращающие средства, постельный режим, диета с повышенным содержанием витаминов.В случае неэффективности 4х часовой проводимой консервативной терапии проводится хирургическое лечение-лапароскопия/гистероскопия/бережная вакуум-аспирация/осторожный кюретаж матки под контролем гистероскопии.

ЗАДАЧА №2

Больная 36 лет доставлена в гинекологическое отделение по СП с жалобами на резкие боли внизу живота, больше слева, озноб, повышение температуры до 38,5ºС, общую слабость. Из анамнеза: половая жизнь с 20 лет, было 5 беременностей, из них 1 роды. Последний аборт имел место 2 года назад, осложнился воспалением придатков матки, которое ежегодно обострялось. Лечилась амбулаторно. Несколько дней тому назад после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы. Последняя нормальная менструация - 2 недели назад. Объективно: пульс 88 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., температура 38,5ºС. Живот не вздут. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. P. V.: шейка матки чистая. Зев закрыт. Тело матки не увеличено, чувствительно при пальпации. Правые придатки не определяются, слева пальпируется образование, ограниченное в подвижности, резко болезненное, 4х9 см, влагалищный свод слева укорочен. Выделения гноевидные. Поставьте диагноз. Определите тактику ведения больной.

Диагноз: хронический лефосторонний оофорит в стадии обострения.

План ведения:

1)окраска мазка цервикальной слизи по Граму (на гонорею – один из основных возбудителей – выделяется у 1/3 женщин с острыми ВЗОМТ)

2)посев материала (*1и2 более эффективно после комбинированных

методов провокации)

3)кульдоцентез (при получении гноя посев, в т.ч. для определения чув-ти к а/б, однако в первичном очаге может быть другой возбудитель)

4)лапароскопия - осн.метод при неясной клинике

5)УЗИ (в т.ч. для диф.ДS)

6)ХГ – дифDS с эктопической беременностью

7)общие анализы (кровь, моча)

Если подтверждается ВЗОМТ – антибиотикотерапия, инфузионная ,дезонтаксикационная терапия. Хирургическое вмешательство – при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов (лапароскопия – односторонняя сальпингоофорэктомия).

ЗАДАЧА №3

Больная 32 года обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодические ноющие боли внизу живота, поясничной области. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Вышеуказанные симптомы беспокоят в течение месяца. Анамнез: половая жизнь с 18 лет, было две беременности, закончившиеся нормальными родами. P. V.: шейка матки чистая, матка нормальной величины, подвижная, безболезненная. С обеих сторон пальпируются увеличенные придатки, чувствительные при пальпации. Своды свободны. Поставьте диагноз, предложите план лечения.

Диагноз: Хронический двусторонний сальпингоофорит(аднексит) в стадии обострения.

План ведения:

1.ОАК(лейкоцитоз,сдвиг формулы влево,лимфопения,увеличение СОЭ,С-реактивного белка); 2.Микроскопия мазков(воспалительный тип мазка) 3.Бактериологический посев и обследование на ИППП 4.Диагностическая лапароскопия(отечные и гиперемированные маточные трубы, истечение экссудата)

Лечение проводится в гинекологическом стационаре: антибиотикотерапия(в виде комбинации препаратов),НПВС,физиотерапия по мере стихания воспалительного процесса(УВЧ на область гипогастрия,озонотерапия,электрофорез цинка,меди и др).

ЗАДАЧА №4

Больная 25 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов. Больна в течение недели. Анамнез: половая жизнь с 19 лет. Две недели назад имела случайное половое сношение. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. P. V.: имеется резкая гиперемия слизистой влагалища, в заднем своде скопление гноя пенистого вида. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Диагноз. Принципы лечения

Диагноз :Острый трихомониаз(кольпит).

План ведения:

1.Микроскопия нативного препарата или окрашенного(материал берут из влагалища,уретры,прямой кишки,центрифугат мочи); 2.Посев слизи из цервикального канала 3.ИФА 4.ПЦР Лечение: обоих партнеров. Местное лечение не рекомендуется, т.к. трихомонады могут персистировать экстравагинально и м.б. рецидив после локальной терапии. Лечение-метранидазол 0,5 г 3 раза в день 5 дней.(аналоги – орнидазол, тинидазол, «Тиберал»). Контроль эффективности терапии определить через 7-10 дней после окончания лечения; полное выздоровление подтвердить отсутствием T.vaginalis в течение трех циклов.

ЗАДАЧА №5 (такая же как 24)

Больная. 32 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня, регулярные, обильные, болезненные. Последняя нормальная менструация имела место 10 дней назад. Половая жизнь с 22 лет. Было 3 беременности, первая закончилась родами в срок, без осложнений, две — искусственными абортами в сроках 8-9 недель без осложнений. 2 недели назад имела случайное половое сношение. P.V.: Шейка матки чистая, из цервикального канала - гноевидные выделения. Зев закрыт. Девиации шейки матки болезненны. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Предварительный диагноз. План обследования и лечения.

Диагноз: Острый сальпингооофорит?, пельвиоперитонит( возможно гонорейной этиологии).

План обследования: 1.Клинический анализ крови( лейкоцитоз,сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ); 2.Биохимический анализ крови(С-реактивный белок,фибриноген); 3.Микробиологическая диагностика материала из влагалища,цервикального канала,полости матки; 4.Бактериологическое исследование пунктата; 5.УЗИ органов малого таза(возможно выявление жидкости); 6.Кульдоцентез(пункция заднего свода); 7.Диагностическая лапароскопия

Лечение: антибиотикотерапия, инфузионная ,дезонтоксикационная терапия. Пункция заднего свода влагалища. При гнойном содержимом вскрытие и дренирование прямокишечно-маточного углубления через задний свод (бак.посев на чувствительность к а/б). Постельный режим, покой, холод на низ живота. А/б (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, метронидазол). Дезинтоксикация (гемодез, реополиглюкин, глюкоза). Десенсибилизация. Коррекция водно-электролитного обмена, КОС.

ЗАДАЧА №6

Больная 30 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в поясничную область, повышение температуры до 37,9º С, обильные выделения желтозеленого цвета из половых путей. Считает себя больной в течение недели, заболела после последней нормальной менструации, закончившейся неделю назад. Гинекологические заболевания — хронический двухсторонний сальпингоофорит. В анамнезе: 1 роды в срок, 4 аборта.

P.V.: Имеется отечность и гиперемия вокруг наружного зева. Матка в anteflexio, нормальной величины, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон увеличены, в спайках, болезненны. Выделения гноевидные. При микроскопическом исследовании мазков обнаружены кокки розового цвета в виде двух кофейных зерен, которые обращены друг к другу вогнутыми поверхностями. Диагноз. Лечение.

Диагноз:обострение хронического двустороннего воспаления придатков матки(Гонококковой этиологии), эндоцервицит.

Клинический диагноз: хронический гонорейный аднексит I типа в сочетании с эндоцервикозом.

Лечение: провести антибактериальную, десенсибилизирующую, симптоматическую и общеукрепляющую терапию. Местно назначить ванночки с дезинфицирующим раствором и мазевые тампоны. После стихания обострения воспалительного процесса перейти на физиотерапевтические процедуры, рассасывающие средства.

ЗАДАЧА №7

К врачу ЖК обратилась больная 24 лет с жалобами на гнойные выделения из половых путей, жжение, зуд во влагалище. Считает себя больной в течение недели.

Гинекологические заболевания отрицает. Половая жизнь с 18 лет, беременности не было. Месяц назад имела случайное половое сношение. П.Н.М. - 2 недели назад.

P.V. : вокруг наружного зева гиперемия, влагалищная часть шейки матки отечная. Из цервикального канала гнойные выделения. Матка нормальной величины, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды свободны.

При микроскопии соскоба из цервикального канала обнаружены тельца неподвижные, грамотрицательные, внутриклеточные микроорганизмы. Поставьте диагноз. Выберите план лечения.

ОТВЕТ.

Диагноз: Цервицит. Вагинит.

1) мазок на степень чистоты

2) бак посев отделяемого из половых путей с определением антибиотикочувствительности

3) обследование на ИППП

4) этиотропное лечение - по результатам обследовании

8 задача

В гинекологическое отделение по СП доставлена женщина 35 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Считает себя больной в течение недели, когда после задержки менструации на 2 недели появились кровянистые выделения из половых путей, обильные. Принимала кровоостанавливающие средства, без эффекта. Гинекологические заболевания отрицает. P.V.: Шейка матки чистая, матка нормальной величины, подвижная, безболезненная. Своды свободны. Выделения кровянистые, обильные Предварительный диагноз. Тактика.

Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста Тактика: раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

9 Задача

Больная 49 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечения из половых путей. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. П.Н.М. - 3 месяца назад. Роды одни, без осложнений. Абортов 4, без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. 2 недели назад у больной началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. P.V.: Шейка матки чистая. Наружный зев щелевидный, из зева - кровянистые выделения. Матка нормальной величины, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Своды свободные. Выделения кровянистые, обильные. Диагноз. Тактика ведения больной.

Д/зАМК репродуктивного возраста Тактика ведения: Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. После остановки кровотечения:оак, коагулограмма, обследования по тестам функциональной диагностики( базальная температура, симптом зрачка, симптом натяжения цервикальной слизи), УЗИ, гистеросальпингография. Гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функций яичника и ровня эстрогенов в крови)

13

Больная 36 лет обратилась к врачу ЖК с жалобами на обильные менструации. Впервые увеличение матки было обнаружено 2 года назад, соответствующее 7 недельной беременности. В течение последнего года стала отмечать обильные менструации, слабость, головокружение. Последний раз у гинеколога была полгода назад, величина матки соответствовала 10 неделям беременности. Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени. P.V.: шейка матки чистая. Матка увеличена до 13 недель беременности, бугристая, подвижная, безболезненная. Своды свободны. Выделения кровянистые, обильные. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.

Диагноз: миома матки быстрорастущая, осложнённая меноррагией. Лечение: оперативное 14

Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей накануне менструации. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3- 4 дня, через 27 -29 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет, беременности не было. P.V.: шейка матки конической формы. Зев закрыт. На шейке матки узелковые образования багровосинего цвета. Из отдельных образований отходят тёмные кровянистые скудные выделения. Матка шаровидная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон определяются. Область их безболезненна. Поставьте предварительный диагноз. Необходим ли повторный осмотр? Если да, то когда и с какой целью? Диагноз: аденомиоз Повторный приём обязателен

ЗАДАЧА 15. Ответ: Дисфункциональное маточное кровотечение. Миома матки. Анемия средней степени тяжести. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Оперативное лечение после проведения антианемической терапии.

ЗАДАЧА 16 Ответ: Остатки плодного яйца, метроэндометрит в стадии обострения, Подозрение на внематочная беременность. Кровь на хорионический гонадотропин человека. ОАК, ОАМ, УЗИ органов малого таза, Пункция заднего свода, оперативное лечение, интраоперационно решается вопрос о удалении маточной трубы или оставлении.

Задача 17

Больная 45 лет обратилась к врачу ЖК с жалобами на появление кровянистых выделений из влагалища после коитуса. Было 5 беременностей: 2 закончились нормальными родами, 3 — медицинскими абортами, без осложнений. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет назад. P.V.: влагалище рожавшей женщины, шейка матки гипертрофирована. На передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2х2 см, кровоточащая при дотрагивании. Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное. Область придатков без особенностей. Инфильтрат в малом тазу не определяется. Диагноз. Принципы обследования.

Диагноз: Рак шейки матки – экзофитная форма.

Периодичность онкопрофосмотров – 1 раз в год.

Тактика: УЗИ малого таза, мазки на онкоцитологию, кольпоскопия, биопсия шейки матки, гистология, цистоскопия, ректороманоскопия, консультация онколога для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Для остановки кровотечения можно применить гемостатическую губку и тампонаду влагалища.

Задача 18

У больной 40 лет, при профилактическом осмотре на передней губе шейки матки обнаружено кратерообразное углубление размерами 2x2 см, белесовато-желтого цвета, с плотным основанием неровными контурами. В анамнезе две беременности, роды 1, искусственный аборт 1. Последний раз осмотрена гинекологом 5 лет назад. St. genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, несколько деформирована за счет старых разрывов в родах. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна. Предложите план обследования больной.

План обследования больной

микроскопическое исследование мазков шейки матки, полученных методом эксфолиативной цитологии

расширенная кольпоскопия

прицельная биопсия

19 задача

18-летняя девушка направлена в гинекологическое отделения для проведения лечения. Жалоб нет. При гинекологическом исследовании: матка маленькая, подвижная, болезненна. Левые придатки не определяются, безболезненные, справа и спереди от матки пальпируется опухолевидное образование неравномерной, тестоватой консистенции, подвижное, чувствительное при исследовании, размерами 6х8х8 см. Диагноз. План ведения

Диагноз: Опухолевидное образование правого придатка

УЗИ,диаг. Лапароскопия с биопсией материала.

20 задачи.

У больной 38 лет 2 года назад было обнаружено увеличение матки, соответствующее 8 неделям беременности. С этого времени стали беспокоить обильные и продолжительные менструации, участилось мочеиспускание. При очередном осмотре матка плотная, до 16 недель беременности. Шейка деформирована, с множественными Ovuli Nabothi. Общее состояние удовлетворительное. Диагноз. План ведения.

Диагноз: быстрорастущая миома матки. Диагностика: УЗИ,ЦДК(цветовое допплеровское картирование), Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки.. Лечение хирургическое(тотальная гистерэктомия).

 Множественная подслизистая лейомиома матки. Перечень основных диагностических мероприятий:  ОАК. 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: мазок на микрофлору и онкоцитологию,7. Функциональные тесты яичников (выявление гиперэстрогении и/или гипопрогестеронемии): мазок на гормональную кольпоцитологию; измерение базальной температуры; определение уровня эстрогенов и прогестерона в крови. Хгч, Кольпоскопия, Эхография и цветовое допплеровское картирование, 12. Диагностическое фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба,  УЗИ малого таза трансвагинально и /или абдоминально,  гистеросонография малого таза;  гистероскопия;  МРТ малого таза. Осуществляется удаление миоматозного узла с сохранением матки. Доступы: лапароскопия, гистерорезектоскопия .электрохирургической резекции с использованием биполярного электрода - эмболизации маточных артерий - сочетания ЭМА и трансцервикальной миомэктомии