4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

16.13. ПРОФИЛАКТИКА PROPHYLAXIS

Профилактика многоплодной беременности затрагивает вопросы использования вспомогательных репродуктивных технологий. Стоит упомянуть о редукции эмбриона(ов) после ЭКО и о европейском стандарте при ЭКО — подсаживать в полость матки только одну оплодотворенную яйцеклетку. Заслуживает внимания и успешно развивающаяся область медицины — фетальная хирургия, позволяющая выполнять коррекцию потенциально опасных осложнений многоплодной беременности.

Клиническая Клинические признаки многоплодной беременности: картина увеличение размеров матки по сравнению с предпола-

гаемым сроком беременности; пальпация при наружном акушерском исследовании трех

крупных частей плодов и более и множества мелких; прослушивание сердцебиения плода в двух или более чем двух точках, зона молчания между ними.

Диагностика Наиболее достоверный метод диагностики многоплодия в первой половине беременности — УЗИ (с 4,5 нед гестационного срока).

Ведение бере- Многоплодную беременность необходимо вести как менности беременность высокого перинатального риска, поскольку 70% многоплодных беременностей завершается пре-

ждевременными родами.

Ведение родов В большинстве случаев роды ведут как преждевременные. Выбор способа родоразрешения зависит от положения и предлежания первого плода и предполагаемой массы плодов.

Осложнения Осложнениями сопровождаются 70–85% беременностей (ранний токсикоз, невынашивание, анемия беременных, ПЭ, тромбофлебит, гестационный диабет и пиелонефрит), в родах отмечается высокий риск кровотечения. Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3–4 раза выше, чем при одноплодных, и в основном связана с незрелостью плодов, ФФТС, синдромом обратной артериальной перфузии.

Профилактика Своевременная диагностика и коррекция осложнений беременности, особенно специфичных для многоплодной беременности.

Контрольные вопросы Control questions

1.Какие виды многоплодия вы знаете?

2.Каковы способы диагностики многоплодия?

3.Какой самый распространенный вид многоплодия?

4.Какие осложнения беременности характерны при многоплодии?

5.Какие принципы ведения родов у пациенток с многоплодием?

6.Что такое дискордантная двойня?

7.Что такое сцепление близнецов?

8.В чем заключается принцип профилактики сцепления?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Select one or more correct answers.

1.Причина роста частоты многоплодной беременности:

а) ухудшение экологии; б) юный возраст;

в) старший репродуктивный возраст; г) применение контрацепции.

2.Причины неблагоприятных исходов многоплодия:

а) преждевременные роды; б) кровотечение в ранние сроки; в) ранний токсикоз; г) большая прибавка в весе.

3.Многоплодие можно заподозрить, если:

а) прибавка массы тела более 12 кг за беременность; б) имеется выраженная анемия (показатель гемоглобина менее 70 г/л); в) высота дна матки опережает гестационный срок; г) нарушена походка («утиная»).

4.Наиболее часто встречается:

а) монохориальная моноамниотическая двойня; б) монохориальная биамниотическая двойня; в) бихориальная моноамниотическая двойня; г) бихориальная биамниотическая двойня.

5.Дискордантная двойня — это:

а) разнополые плоды; б) однополые плоды;

в) недоношенные близнецы; г) разновесные плоды.

6.Основные осложнения родов при многоплодии:

а) дородовое излитие вод; б) аномалии родовой деятельности; в) клинически узкий таз;

г) АГ во втором периоде родов.

7.Сцепление близнецов осложняет роды:

а) при поперечном положении первого плода и головном предлежании второго плода; б) головном предлежании первого плода и головном предлежании второго плода;

в) головном предлежании первого плода и головном предлежании второго плода;

г) тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго плода.

8.Послеродовый период часто осложняется:

а) преэклампсией; б) гипогалактией;

в) гипотоническим уровотечением; г) болезненными сокращениями матки.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. На первом приеме у врача женской консультации беременная 32 лет. Менструальный срок беременности — 8–9 нед. Матка увеличена до 11–12 нед. Диагноз? План обследования?

2. Машиной скорой помощи в родильный дом доставлена роженица в первом периоде родов с двойней (35 нед). По данным УЗИ — первый плод в тазовом предлежании, второй — в головном. Тактика врача?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Глава 17 Chapter 17

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ABNORMAL LABOR

17.1. АКТУАЛЬНОСТЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ACTUALITY, EPIDEMIOLOGY

Аномалии сократительной активности матки — самое частое осложнение родового акта, которое диагностируют у 10–15% рожениц, почти в каждом третьем случае является показанием к экстренному кесареву сечению в родах. До настоящего времени не существует эффективных способов профилактики и лечения разнообразных видов нарушений сократительной активности матки. Аномалии сократительной деятельности матки в родах могут привести к опасным осложнениям как для матери, так и для плода: ПОНРП, разрывы мягких тканей родовых путей, разрыв матки, гипоксия

итравма плода и др.

17.2.ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ HISTORICAL ASPECT

Упоминание о лечении в родах частых болезненных или длительных, но неэффективных маточных сокращений встречается еще в античной литературе. Так, например, Гиппократ в своих трудах упоминает операцию инструментального и пальцевого растяжения шейки матки при неэффективных схватках.

ВXII–XIII вв. с целью уменьшения родовой боли использовали искусственную губку, пропитанную настойкой опия. Метод предложен Х. Де Лука

иТеодориком.

ВXIX в. известные акушеры Дж. Симпсон и А.Я. Крассовский (1889) предложили использовать акушерский наркоз хлороформом при лечении бурной родовой деятельности.

Русский акушер Н.Н. Феноменов (1907) предлагал при неэффективной медикаментозной терапии ригидности шейки матки рассекать ее инструментально.

В1908 г. в своем учебнике акушерства А. Бумм указал, что терапия судорожных болей требует лечения большими дозами наркотических средств.

17.4. КЛАССИФИКАЦИЯ CLASSIFICATION

Согласно МКБ-10 (International Classification of Diseases), различают следующие нозологические формы.

•O62 Нарушения родовой деятельности (родовых сил)

–O62.0 Первичная слабость родовой деятельности.

–O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности.

–O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности.

–O62.3 Стремительные роды.

–О62.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки.

•О63 Затяжные роды

–О63.1 Затянувшийся первый период родов.

–О63.2 Затянувшийся второй период родов.

–О63.3 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.

Вотечественном акушерстве применяют более простую классификацию аномалий сократительной деятельности матки:

•слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

–первичная;

–вторичная;

–слабость потуг (первичная, вторичная);

•чрезмерно сильная родовая деятельность;

•дискоординированная родовая деятельность:

–дискоординация;

–гипертонус нижнего сегмента;

–судорожные схватки (тетания матки);

–циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Дифференциальная диагностика прелиминарных болей и начала родо-

вой деятельности при однократном осмотре представляет значительные трудности даже для врача с большим стажем работы. Для точного понимания происходящего процесса необходимо оценить несколько симптомов в течение 3–5 ч наблюдения (рис. 17.1).

Одна из главных целей лечения — снятие болей, когда может быть применена регионарная анестезия (ЭДА). После лечения дальнейшая тактика зависит от полученного результата.

Возможны три сценария развития событий.

•Жалобы (complaints) отсутствуют, и при гистерографии маточная активность не регистрируется. В таком случае при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к индукции родов возможна выжидательная тактика (expectant management).

•Активная тактика (active investing) возможна в том случае, если появились хорошие эффективные схватки и/или произошло «созревание» шейки матки, позволяющее с целью родовозбуждения произвести амниотомию. Дальнейшее ведение родов идет по обычному сценарию, с мониторным наблюдением за состоянием плода и сокращениями матки.

Рис. 17.1. Варианты партограмм при нарушениях родовой деятельности

•Изменений в лучшую сторону не произошло: нет эффективной сократительной деятельности матки, укорочения и сглаживания шейки матки. Неэффективность лечения в сочетании с другими пренатальными факторами со стороны матери и плода приводят к значительному интранатальному приросту факторов риска и служат достаточным основанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.

17.5. СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ UTERINE INERTIA

Частота слабости родовых сил составляет 8–10% общего числа родов, причем у первородящих слабость родовой деятельности наблюдается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих.

17.5.1. Первичная слабость родовой деятельности Primary uterine inertia

17.5.1.1.Клиническая картина Clinical features

NB! Первичной слабостью родовых сил (primary uterine inertia) называют слабые и неэффективные схватки с момента начала родов и в течение всей латентной фазы родов (до 4 см открытия маточного зева).

Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности очень разнообразна. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими или же, наоборот, частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятны для исхода родов редкие, но удовлетворительной силы схватки. Диагноз первичной слабости подтверждают при динамическом наблюдении за роженицей: отсутствие структурных изменений шейки матки

(укорочение, сглаживание) при регулярных схватках влагалищное исследование выполняют с интервалом 3–4 ч.

Часто первичная слабость родовой деятельности сопровождается ранним излитием околоплодных вод (рис. 17.2). Длительный безводный промежуток может привести к развитию хориоамнионита в родах, гипоксии и внутриутробной гибели плода.

Из-за нарушения сократительной способности матки в последовом периоде могут возникнуть аномалии отделения плаценты, сопровождающиеся патологической кровопотерей (более 0,5% массы тела пациентки). Это же может стать причиной гипотонического и даже атонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.

NB! Динамическое наблюдение за частотой схваток, их силой и продолжительностью осуществляют с помощью партографии: КТГ и данные влагалищного исследования вносят в партограмму.

При нормальной родовой деятельности показатель частоты схваток составляет 3–4 за 10 мин, продолжительность — 40–60 с.

Средняя продолжительность родового акта у первородящих составляет 12–14 ч, при этом продолжительность латентной фазы первого периода — около 8 ч, активной фазы — примерно 5 ч, а второй период родов длится около 60 мин.

Средняя продолжительность родов у повторнородящих составляет 7–8 ч, из них латентная фаза — около 5 ч, активная фаза — примерно 2 ч, а второй период родов — около 30 мин. Таким образом, средняя продолжительность родов у повторнородящих составляет 7–8 ч.

При отсутствии эффективной родовой деятельности и диагнозе первичной слабости родовых сил используют способы родостимуляции.

Существуют два способа усилить родовую деятельность.

•Первый способ — немедикаментозный: амниотомия.

•Второй способ — медикаментозный, с этой целью используют окситоцин.

17.5.1.2.Методика родостимуляции окситоцином Technique of labor’s induction by oxytocin

Предварительно выполняют амниотомию. Введение окситоцина начинают со скоростью 0,001–0,002 ЕД/мин (1–2 мЕД/мин), увеличивая ее через каждые 30 мин или более. Скорость введения окситоцина зависит от частоты схваток, которая не должна превышать 3–4 за 10 мин и может установиться при скорости введения окситоцина, равной 1–2 мЕД/мин.

180

170

Fetal 160

heart 150 rate 140130

120 BP 110100 90 80 70 60

Рис. 17.2. Пример партограммы при первичной слабости родовой деятельности

Для родовозбуждения и стимуляции родовой деятельности окситоцин применяют исключительно внутривенно, в условиях стационара, при соответствующем медицинском наблюдении. Одновременное применение препарата внутривенно и внутримышечно противопоказано. Доза подбирается с учетом индивидуальной чувствительности беременной и плода.

Строгий контроль за предписанной скоростью инфузии обязателен. Для безопасного применения окситоцина во время индукции и усиления родов