4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Рис. 16.6. «День близнеца», Твинсбург, штат Огайо

16.4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ EPIDEMIOLOGY

Многоплодная беременность составляет 0,5–2,0% всех родов и заканчивается рождением, как правило, двойни (twins), реже — тройни (triplets). Тройни составляют около 1% всех многоплодных родов. Согласно формуле частоты рождения близнецов (формула Хеллина), в среднем в популяции без использования вспомогательных репродуктивных технологий роды двойней встречаются с частотой 1:80 родов, тройней — 1:802 (1:6400), четверней — 1:803 (1:512 000) и т.д. Однояйцевые двойни встречаются в среднем с частотой 0,2–0,4% во всем мире. Среди многоплодных беременностей частота однояйцевых и многояйцевых двоен составляет 30 и 70% соответственно. В отличие от многояйцевой двойни частота однояйцевой двойни довольно постоянна и не зависит от паритета, возраста матери и других факторов. За последние десятилетия отмечена четкая тенденция к увеличению частоты многоплодной беременности, которая обусловлена использованием вспомогательных репродуктивных технологий, «старением» контингента беременных, когда пациентки выполняют репродуктивную функцию в возрасте старше 35 лет (пик гормональной стимуляции яичников).

NB! При многоплодной беременности более половины плодных яиц подвергается резорбции на ранних сроках гестации. Резорбция эмбриона происходит большей частью в течение первых 7 нед гестации и не встречается после 14 нед (синдром «исчезающего близнеца», «vanishing twin»).

За последние десятилетия в экономически развитых странах увеличилось число случаев многоплодной беременности, в частности беременности тремя плодами и более. Причина этого — распространение с середины 1980-х гг. вспомогательных репродуктивных технологий (APT-assisted reproductive technology) — ЭКО (in vitro fertilization) и подсадки эмбриона (embryo transfer), а также использование в гинекологической практике стимуляторов овуляции. Частота многоплодной беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий возрастает в 10 раз (табл. 16.1).

Таблица 16.1. Варианты многоплодной беременности и их частота после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, %

Среди других причин, ассоциированных с многоплодной беременностью, следует выделить:

•высокий паритет (вероятность многоплодной беременности при четвертых родах в 2 раза выше, чем при первой беременности);

•генетическую детерминированность (вероятность рождения близнецов в семьях, где они уже были, в среднем составляет со стороны матери 7,5%, со стороны отца — 1,7%);

•расовые различия в частоте многоплодной беременности (в Китае частота рождения близнецов составляет 0,3%, а в Нигерии — почти в 20 раз выше — 5,7%);

•конституцию женщины (многоплодная беременность чаще встречается у крупных и высоких женщин);

•перигравидарное применение фолиевой кислоты;

•использование комбинированных оральных контрацептивов (синдром отмены).

Исходы беременности и родов при многоплодной беременности отличаются от исходов при одноплодной беременности частотой осложнений беременности и родов, а следовательно, высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности.

Среди причин неблагоприятных исходов необходимо отметить преждевременные роды, кровотечение, ПЭ и другие осложнения беременности и родов. Перинатальная смертность при многоплодии в 3–4 раза выше, чем при одноплодных родах. В первую очередь это связано с недоношенностью, хронической внутриутробной гипоксией, ЗРП, высокой частотой хромосомных нарушений, риском травматизма плодов (нарушения мозгового кровообращения наблюдают в 12 раз чаще). При двойнях в половине случаев дети рождаются с массой тела менее 2500 г. Риск смерти ребенка из двойни на 1-м году жизни превышает таковой при одноплодной беременности в 5 раз, а при тройне — в 14 раз.

Ввиду высокой частоты осложнений беременности и родов многоплодную беременность следует считать патологической.

16.5.ТЕРМИНОЛОГИЯ DEFINITION

Близнецы при многоплодной беременности могут быть однояйцевыми (монозиготными, гомологичными, идентичными; monozygotic, identical twins) и многояйцевыми (дизиготными, гетерологичными, братскими; dizygotic, fraternal twins).

•Монозиготные близнецы развиваются из одной яйцеклетки, они имеют одинаковые пол, генотип, группу крови и похожи друг на друга.

•Дизиготные близнецы развиваются из разных яйцеклеток, оплодотворенных разными сперматозоидами. Они находятся в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.

NB! Существует два вида близнецов1:

однояйцевые (монозиготные, гомологичные, идентичные, monozygotic, identical twins);

двуяйцевые (дизиготные, гетерологичные, братские, dizygotic, fraternal twins).

В зависимости от плацентарно-мембранных взаимоотношений многоплодная беременность бывает:

• бихориальной биамниотической [каждый плод имеет собственные хорион и амнион, перегородка между ними состоит из четырех листков — двух амнионов и лежащих между ними двух гладких хорионов, при этом плацента может быть раздельная или слившаяся (fused)];

• монохориальной биамниотической (оба амниона заключены в один общий хорион, перегородка между плодами состоит из двух листков амниона);

• монохориальной моноамниотической (амниотическая полость общая для двух плодов, перегородки нет) (рис. 16.7).

Бихориальная биамниотическая (dichorionic diamniotic)

Монохориальная биамниотическая (monochorionic diamniotic)

Монохориальная моноамниотическая (monochorionic monoamniotic)

Рис. 16.7. Плацентарно-мембранные взаимоотношения при многоплодной беременности

1 Существует и еще один вид близнецов – полуидентичные. При этом одна яйцеклетка одновременно оплодотворяется двумя сперматозоидами. Материнский генетический набор у них одинаковый, а вот отца – разный, несмотря на то, что отец один, отсюда и название – полуидентичные. В большинстве случаев такая беременность прерывается на ранних сроках, но опубликовано два клинических наблюдения рождения живых близнецов.

Описаны случаи комбинированной беременности (heterotopic pregnancy). Это очень редкая ситуация одновременного развития маточной и внематочной беременности; обе могут быть многоплодными.

16.6. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

Среди причин наступления многоплодной беременности определенное место занимает наследственность. Известны семьи, в которых многоплодная беременность наблюдается из поколения в поколение. Вероятность рождения близнецов в семьях, где они уже были, в 4–7 раз выше, чем в популяции. Чем старше возраст беременной (от 35 лет и выше), тем чаще встречается многоплодная беременность. Риск наступления многоплодной беременности увеличивается в течение первого месяца после отмены оральных контрацептивов, принимаемых не менее 6 мес. Вспомогательные репродуктивные технологии (ЛС, стимулирующие овуляцию, ЭКО, посадка эмбриона) значительно повышают этот риск.

Двуяйцевая двойня возникает:

•при оплодотворении одновременно двух созревших яйцеклеток в одном или обоих яичниках (в одном фолликуле могут созреть несколько яйцеклеток) сперматозоидами одного или разных мужчин;

•оплодотворении яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности в пределе одного менструального цикла (superfecundation);

•оплодотворении яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности во время следующего менструального цикла (superfetation).

Разнояйцевые близнецы могут быть одного (75%) или разного пола. Их генотип не идентичен.

Однояйцевая двойня возникает:

•при оплодотворении многоядерной яйцеклетки;

•атипичном дроблении концептуса (преэмбриона) — одна яйцеклетка, оплодотворенная одним сперматозоидом, превращается в два зародыша (полиэмбриония).

Однояйцевые двойни встречаются реже, чем двуяйцевые. Однояйцевые близнецы имеют одинаковый генотип, похожи друг на друга, имеют одну и ту же группу крови, гистологически и иммунологически совместимы, но имеют индивидуальные отпечатки пальцев (рис. 16.8).

NB! Три или четыре одновременно развивающихся плода могут быть представлены всевозможными комбинациями монозиготных и дизиготных близнецов.

При дизиготной двойне оплодотворенные яйцеклетки развиваются независимо друг от друга. После имплантации у каждого эмбриона образуются свой амнион и свой хорион; в дальнейшем каждый плод имеет свою плаценту, их системы кровообращения разделены. Все дизиготные двойни

Рис. 16.8. Однояйцевые близнецы

являются бихориальными. Если имплантация эмбрионов произошла на некотором расстоянии друг от друга, их плаценты не соприкасаются. При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку, края плацент соприкасаются, перегородка между их плодными мешками состоит из четырех оболочек (двух хорионов и двух амнионов). Несмотря на то что каждая плацента имеет собственную сосудистую сеть, иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной осложнений.

Вид плацентарно-мембранных взаимоотношений при монозиготной беременности зависит от времени, прошедшего от момента оплодотворения, до разделения клеточной массы (табл. 16.2):

•3–4 дня (до формирования морулы и дифференциации трофобласта) —

бихориально-биамниотическая;

•5–8 дней (морула сформирована, клетки хориона дифференцированы, амнион не сформирован) — монохориально-биамниотическая;

•8–12 дней — монохориально-моноамниотическая;

•13 дней и более — возникают сращения плодов — незавершенная двойня («сиамские близнецы»).

NB! Монозиготная беременность может иметь любой вариант мембранно-плацентарных взаимоотношений, вид которых зависит от времени, прошедшего от момента оплодотворения, до разделения клеточной массы (преэмбриона).

Типы сформированного плацентарного комплекса прямо влияют на течение и исход беременности: перинатальная смертность при монохориальной беременности выше, чем при бихориальной (рис. 16.9). При моноамниотической двойне пуповины обоих плодов прикрепляются к одной плаценте (близко друг от друга), что может привести к их перекручиванию и гибели обоих плодов. Есть риск формирования сросшихся (сиамских), близнецов.

Рис. 16.9. Плацентарно-мембранные взаимоотношения при двойне: а — две плаценты, два хориона, два амниона; б — две слившиеся плаценты, два хориона, два амниона; в — одна плацента, один хорион, два амниона; г — одна плацента, один хорион, один амнион

В гендерной структуре двоен преобладают плоды женского пола (75%). Название сросшимся близнецам дают в зависимости от места их слияния: краниопаги (голова), торакопаги (грудной отдел), омфалопаги (брюшной отдел) (рис. 16.10), пигопаги (ягодицы и нижние отделы позвоночника), также возможны их сочетания (торакоомфалопаги).

Одна треть сросшихся близнецов рождаются мертвыми. Примерно еще 1/3 умирает в 1-е сутки жизни. В зависимости от места и степени сращения возможно хирургическое разделение близнецов.

Рис. 16.10. Новорожденные сиамские близнецы (омфалопаги)

16.7. ДИАГНОСТИКА DIAGNOSTICS

«Золотым стандартом» диагностики многоплодной беременности остается УЗИ, которое позволяет с помощью трансвагинального датчика визуализировать несколько плодных яиц в полости матки при задержке менструации на несколько дней (рис. 16.11).

В ранние сроки для диагностики многоплодной беременности иногда рекомендуют определять содержание ХГ в моче или крови беременной. При многоплодной беременности уровень ХГ будет выше, чем при одноплодной в этом же сроке гестации. Диагностическая ценность этого метода довольно низка.

NB! «Золотой стандарт» диагностики многоплодной беременности — УЗИ.

Рис. 16.13. 3D-эхограмма двойни на поздних сроках беременности

16.9. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ MANAGEMENT OF PREGNANCY

Течение беременности, родов и послеродового периода при многоплодной беременности имеет свои особенности.

16.9.1. Осложнения со стороны матери и плода Complications of the mother and fetus

Риск развития осложнений для матери связан с особенностями адаптации материнского организма к беременности несколькими плодами. При многоплодной беременности из-за большой нагрузки на организм пациентки часто отмечают повышенную утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запор.

NB! Многоплодная беременность в 70–85% протекает с осложнениями. Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3–4 раза выше, чем при одноплодных.

В I триместре беременность наиболее часто осложняется угрозой прерывания и рвотой беременных. Во II триместре при многоплодии из-за выраженной гиперволемии (за счет физиологической гемодилюции) частота анемии в 2–3 раза выше, чем при беременности одним плодом. Значительно выше риск гестационного диабета: при двойне частота этого осложнения составляет 7%, при тройне — 9%, при четверне — 11%. В 1,5 раза увеличивается риск реализации инфекции мочевых путей. Часто появляется варикозное расширение вен и повышается риск тромбообразования. ПЭ при многоплодии в 4 раза чаще, чем при одноплодной беременности.

В большинстве случаев многоплодие сопровождается относительным многоводием. Риск развития антенатальных осложнений для плода при многоплодии значительно выше. Среди осложнений, которые бывают не только при многоплодии, следует указать на аномалии плода (2–4%) и ЗРП, особенно при монозиготной беременности.

16.9.2.Осложнения, свойственные только многоплодной беременности Complications of multiple pregnancy

Впервую очередь — это феномен «исчезнувшего близнеца» («vanishing twin»), частота которого достигает 50%. Редукция одного из эмбрионов происходит в I триместре беременности. Однако в поздние сроки это не исключает высокого риска антенатальной гибели одного из плодов, в таком случае один плод мумифицируется, а второй может развиваться нормально

иродиться в срок. Если антенатальная гибель одного из плодов произошла до срока 22 нед, используют термин «несостоявшаяся двойня». Причиной антенатальной гибели могут стать осложнения, связанные с особенностями взаимоотношений сосудистых систем плодов.

Чаще при монохориальной двойне, реже при сращении плацент (fused placentas), между сосудами кровеносных систем близнецов формируются анастомозы. Градиент давления в сосудах приводит к возникновению так называемого фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) (twin-to- twin transfusion syndrome, chronic intertwin transfusion), при котором один плод становится донором, другой — реципиентом (рис. 16.14).

Врезультате сброса крови из одной системы в другую у плода-донора развиваются анемия, задержка роста, маловодие, а у плода-реципиента — эритремия, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, неиммунная водянка, многоводие. Абсолютное многоводие — косвенный признак ФФТС.

Перинатальная смертность при ФФТС достигает 70–100%. Исход зависит от вида анастомозов (артерио-артериальные, артериовенозные или веноз- но-венозные) и диаметра формирующих их сосудов, что и обусловливает удельный объем фето-фетальной трансфузии.

NB! ФФТС — специфическое осложнение многоплодной беременности, которое возникает чаще при монохориальной двойне, реже — при сращении плацент.

При массивном ФФТС возможна антенатальная гибель обоих плодов. Кроме того, при монохориальной двойне и после гибели одного плода второй плод страдает неиммунной водянкой из-за некротических повреждений, в результате — почти каждый 4-й из оставшихся живых близнецов погибает. Риск перинатальной гибели плода-реципиента после смерти пло- да-донора составляет 50% при сроке беременности до 34 нед и около 20% — после 34 нед.