экскреторной урографии, когда происходит выделение контрастного вещества в мочевыводящие пути.
Кровоснабжение почки осуществляется по магистральному или по рассыпному типу.
Рассыпной тип кровоснабжения характерен тем, что кровь к почке приносят два и более артериальных ствола. Питая соответствующий участок органа, они не имеют анастомозов, поэтому каждый из них является для почки основным источником кровоснабжения. У одного пациента могут наблюдаться сразу оба эти вида кровоснабжения.
В ряде случаев заболевания почек характеризуются специфической ангиографической картиной. При гидронефрозе отмечается резкое сужение внутрипочечных артерий и уменьшение их количества. Для кисты почки характерно наличие бессосудистого участка. Новообразования почки сопровождаются нарушением архитектоники почечных сосудов, односторонним увеличением диаметра почечной артерии, скоплением контрастной жидкости в области опухоли.
Получить подробное изображение интересующего участка позволяет метод
селективной почечной артериографии (рис. 4.35). При этом с помощью трансфеморального зондирования аорты, почечной артерии и её ветвей удается получить избирательную ангиограмму одной почки или ее отдельных сегментов.
Рис. 4.35. Селективная почечная артериограмма в норме
Почечная ангиография - высокоинформативный метод диагностики различных заболеваний почек. Вместе с тем данное исследование является достаточно инвазивным и должно иметь ограниченные и конкретные показания к применению.
Одним из перспективных методов исследования является цифровая субтракционная ангиография - метод контрастного исследования сосудов с последующей компьютерной обработкой. Преимуществом его является возможность получить изображение только объектов, содержащих контрастный препарат. Последний можно вводить внутривенно, не прибегая к катетеризации крупных сосудов, что менее травматично для пациента.
Венография, в том числе почечная, - метод исследования венозных сосудов путем их предварительного контрастирования. Ее выполняют посредством пункции бедренной вены, через которую проводят катетер в нижнюю полую и почечную вены.
Развитие ангиографии способствовало становлению новой отрасли - рентгенэндоваскулярной хирургии.
В урологии наибольшее распространение получили такие ее методики, как
эмболизация, баллонная дилатация и стентирование сосудов.
Эмболизация - введение различных веществ для селективной окклюзии кровеносных сосудов. Применяется для остановки кровотечения у больных с травмой или опухолями почек и в качестве малоинвазивного метода лечения варикоцеле. Баллонная ангиопластика и стентирование почечных сосудов подразумевают эндоваскулярное введение специального баллона, который затем раздувается и восстанавливает проходимость сосуда. Для сохранения вновь приданной артерии формы производят установку специального саморасширяющегося сосудистого эндопротеза - стента.
Компьютерная томография. Это один из наиболее информативных методов диагностики. В отличие от обычной рентгенографии КТ позволяет получить снимок поперечного (аксиального) среза человеческого тела с послойным шагом в 1-10 мм.
Метод основан на измерении и компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При помощи подвижной рентгеновской трубки, движущейся вокруг объекта под углом 360°, осуществляют аксиальное послойное с миллиметровым шагом сканирование тела пациента. Кроме обычной КТ существует спиральная КТ и более совершенная мультиспиральная КТ (рис.
4.36).
Рис. 4.36. Мультиспиральная КТ в норме. Аксиальный срез на уровне почечных ворот
Для улучшения дифференцировки органов друг от друга используются различные методики усиления с применением перорального или внутривенного контрастирования.
При спиральном сканировании одновременно выполняются два действия: вращение источника излучения - рентгеновской трубки и непрерывное движение стола с пациентом вдоль продольной оси. Наилучшее качество изображения обеспечивает мультиспиральная КТ. Преимуществом мультиспирального исследования является большее количество
воспринимающих детекторов, что позволяет получить более качественную картину с возможностью трехмерного изображения исследуемого органа при меньшей лучевой нагрузке на пациента (рис. 4.37). Кроме того, данный метод позволяет получить
мультипланарные, трехмерные и виртуальные эндоскопические изображения мочевыводящих путей.
Рис. 4.37. Мультиспиральная КТ. Мультипланарная реформация во фронтальной проекции. Экскреторная фаза в норме
КТ является одним из ведущих методов диагностики урологических заболеваний; вследствие более высокой информативности и безопасности по сравнению с другими рентгенологическими методами она получила самое широкое распространение во всем мире.
Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастным усилением и трехмерной реконструкцией изображения в настоящее время является одним из самых совершенных методов визуализации в современной урологии (рис. 36, см. цв. вклейку). Показания к выполнению данного метода исследования в последнее время значительно расширились. Это дифференциальная диагностика кист, новообразований почек и надпочечников; оценка состояния сосудистого русла, регионарных и отдаленных метастазов при опухолях мочеполовой системы; туберкулезное поражение; травмы почек; объемные образования и гнойные процессы забрюшинного пространства; ретроперитонеальный фиброз; мочекаменная болезнь; заболевания мочевого пузыря (опухоли, дивертикулы, конкременты и т. д.) и предстательной железы.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - радионуклидный томографический метод исследования.
В основе его лежит возможность при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон-излучающими радиоизотопами. Наибольшее распространение метод получил в онкоурологии. ПЭТ позволяет получить ценную информацию у больных с подозрением на рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, опухоли яичка.
Наиболее информативными являются позитронно-эмиссионные томографы, комбинированные с компьютерными томографами, позволяющие одновременно изучать анатомические (КТ) и функциональные (ПЭТ) данные.
4.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Магнитно-резонансная томография - томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием явления ядерного магнитного резонанса. Метод магнитно-ядерного резонанса позволяет изучать организм человека на основе насыщенности его тканей водородом и особенностей их магнитных свойств, связанных с нахождением в окружении разных атомов и молекул. Суть явления заключается в том, что ядра атомов водорода, находясь в постоянном магнитном поле, способны поглощать энергию, а по прекращении действия магнитного поля - испускать ее в виде радиосигнала (резонансное выделение энергии). Полученная информация подвергается цифровой обработке и представляется на экране компьютера в виде анатомических срезов изучаемой области.
МРТ позволяет получать изображения в трех взаимно перпендикулярных проекциях - поперечной (аксиальной), фронтальной (корональной) и сагиттальной, а также в косых (наклонных) проекциях (рис. 4.38, 4.39).
Рис. 4.38. МРТ почек в норме: а - аксиальная проекция; б - фронтальная проекция
Показаниями к МРТ в урологии являются:
■опухоли, кисты почек и новообразования забрюшинного пространства;
■специфические и неспецифические заболевания почек;
■визуализация мочевых путей без использования контрастных препаратов (МРуротомография);
■аномалии и патологии сосудов почек;
■болезнь Ормонда;
■мочекаменная болезнь;
■опухоли мочевого пузыря (преимущества перед КТ - в более точной оценке степени инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря);
■состояния регионарных лимфатических узлов;
■рак предстательной железы с определением стадии и распространенности опухолевого процесса.
Рис. 4.39. МРТ малого таза в норме: а - фронтальная проекция; б - сагиттальная проекция
К преимуществам МРТ по сравнению с другими методами лучевой диагностики относятся безопасность (отсутствие ионизирующего излучения), возможность визуализации томограмм в любых плоскостях, четкое изображение анатомических структур за счет естественного контрастирования тканей.
Противопоказания к проведению МРТ: наличие в организме больного различных металлических конструкций (протезы суставов, кардиостимуляторы), клаустрофобия и относительное противопоказание - беременность на ранних (до 3 месяцев) сроках.
МРТ является наиболее информативным, безопасным и перспективным методом исследования. Она значительно улучшила выявление урологических заболеваний, заменив целый ряд рентгенологических методов, сопровождающихся лучевой нагрузкой.
4.6. РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За последние десятилетия в урологию широко вошли радиоизотопные, или радионуклидные, методы исследования, которые позволяют количественно оценить состояние кровообращения в исследуемом органе, а также изучить состояние тканевого метаболизма в нем. Радионуклидная диагностика базируется на введении в организм короткоживущих радиоактивных изотопов и контроле их распределения и выведения. Для оценки метаболических нарушений используется радиофармпрепарат, состоящий из молекулы-вектора, непосредственно участвующей в тканевом метаболизме, и сцепленной с нею радиоактивной меткой.
Радионуклидные исследования разделяют на две группы: динамические и статические. Динамические исследования проводятся с целью изучения динамики распределения и накопления радиофармпрепарата в том или ином органе (рис. 37, см. цв. вклейку). Они состоят из серии кадров, которые записываются с момента внутривенной инъекции радиофармпрепарата в течение некоторого времени. Затем с помощью компьютерных
программ производятся обработка данных и построение кривых распределения радиофармпрепарата. Статические исследования используются для определения пространственного распределения радиофармпрепарата в тканях организма (рис. 38, см. цв. вклейку).
Указанные методы позволяют получить информацию о характере протекающего патологического процесса, степени его распространенности, наличии очаговых поражений и образований (опухолей, кист, инфаркта почки). Полученные данные могут использоваться для дифференциальной диагностики между различными заболеваниями, но, как правило, они констатируют наличие и локализацию нарушений, не уточняя их этиологии.
Противопоказания к радиоизотопным исследованиям отсутствуют, имеются лишь ограничения для проведения исследований in vivo, сопряженных с лучевой нагрузкой, регламентированные рекомендациями Министерства здравоохранения.
В урологической практике наиболее распространены следующие динамические исследования: непрямая радиоизотопная реноангиография, радиоизотопная ренография, сцинтиграфия почек.
Непрямая радиоизотопная реноангиография позволяет оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, состояние паренхимы, кровоснабжение и топографию органа. Принцип метода основан на исследовании процесса прохождения меченого соединения через сосудистую систему почек. Методика исследования заключается во внутривенном введении технеция 99 (99mTс) или 131I- альбумина и непрерывной регистрации радиоактивности над почками в течение 30-60 сек. Получаемая в результате исследования кривая называется непрямой радиоизотопной реноангиограммой и состоит из двух участков: восходящего (артериального) и нисходящего (венозного). Первый отражает процесс заполнения препаратом артериального русла, второй - выведения препарата по венозным коллекторам после внутрипочечной циркуляции по капиллярному руслу.
Типичная семиотика нарушений укладывается в три формы:
■снижение скорости кровенаполнения сосудистого русла;
■замедление процесса выведения препарата из сосудистого русла;
■комбинированное нарушение всех этапов прохождения меченого препарата через сосудистое русло почки.
Радиоизотопная ренография - функциональный метод исследования, графически изображающий процесс секреции радиоактивного вещества и его выделение из полостной системы почек. Регистрация радиоактивного сигнала в поясничной области над почками
производится с помощью радиоциркулографа. Используется либо тубулотропный препарат - гиппуран, меченый 131I или 123I, либо гломерулотропное соединение - комплекс 99mTcили 113mIn-ДТПА (диэтилтриаминопентоуксусная кислота). Почки выделяют 80 %
гиппурана в результате секреции его в проксимальных отделах канальцев и лишь 20 % - путем клубочковой фильтрации. Получаемый график при нормальной функции почки имеет восходящий (секреторный) и нисходящий (экскреторный) участки. При компьютерной обработке кривых (радиоизотопных ренограмм) можно количественно определить скорость канальцевой секреции, время прохождения изотопа через паренхиму почки и скорость его экскреции, а также вычислить почечный клиренс. Ренограммы правой и левой почек считаются симметричными, если разница между кривыми по отдельным показателям не превышает 20 %.
Сцинтиграфия почек. При данном методе исследования пациенту вводится радиофармпрепарат, состоящий из молекулы-вектора и радиоактивного маркера. Молекула-вектор поглощается почечной паренхимой. Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой. При этом воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченых изотопов через почки.
В норме изображение почечной паренхимы появляется уже к 3-5-й минуте после введения меченого гиппурана, затем контрастность снижается, а радиофармпрепарат заполняет чашечно-лоханочную систему, уже к 10-15-й минуте контрастируется мочевой пузырь. Основным показанием к проведению данного исследования является необходимость изучения функциональной активности различных участков почечной паренхимы.
Наличие аваскулярного «немого» очага позволяет предположить кисту почки, зону инфаркта почечной ткани. Для опухолей почки характерно резкое возрастание и убывание накопления радиофармпрепарата. У больных с хронической почечной недостаточностью различного генеза изотопная диагностика дает возможность получить важную информацию о количестве функционирующей почечной паренхимы, определить прогноз заболевания и тактику лечения. Радионуклидные методы исследования могут применяться в трансплантологии для оценки состояния пересаженной почки. С помощью сцинтиграфии можно провести дифференциальную диагностику перекрута яичка и острого эпидидимита, идентифицировать яичко у больного с крипторхизмом.
Радиоизотопная диагностика в онкоурологии имеет особенно важное значение, так как позволяет диагностировать метастатическое поражение других органов и тканей. С этой целью могут использоваться следующие методы диагностики: непрямая лимфосцинтиграфия, непрямая радиоизотопная нижняя венокавография, радиоизотопная остеосцинтиграфия, ПЭТ.
Чаще остальных во врачебной практике используется радионуклидная сцинтиграфия костей скелета, которая позволяет выявить метастазы остеобластического характера, что проявляется гиперфиксацией радиофармпрепарата в пораженных участках. Однако следует учитывать, что патологическое накопление радиофармпрепарата может отмечаться и при последствиях переломов костей и выраженном периостите.
Радиоизотопное исследование при нефросклерозе определяет наиболее пораженные участки почки и ее размеры. При аномалиях взаимоотношения и расположения почек оно может выявить подковообразную, L-образную или дистопированную почку. В дифференциальной диагностике характера объемного образования радиоизотопное исследование позволяет определить аваскулярные участки, свойственные кистам и ишемическим поражениям (инфаркту) почки или гиперваскулярные области, свидетельствующие о наличии опухоли. Оно информативно при оценке сохранности почечной ткани при гидронефрозе, подозрении на реноваскулярную гипертензию, тромбозе почечной вены.
Регистрация радиоизотопного препарата после его внутривенного введения и накопления над областью мочевого пузыря называется радиоизотопной цистографией, а сочетание ее с радиоизотопным исследованием почек - радиоизотопной реноцистографией. С помощью данного исследования можно выявить пузырномочеточниковый рефлюкс, когда графическая регистрация радиоактивности снижается над областью мочевого пузыря во время мочеиспускания и одновременно повышается над почками. По регистрации радиоактивности над мочевым пузырем после мочеиспускания можно определить наличие и количество в нем остаточной мочи.
4.7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Катетеризация мочевого пузыря. Катетеры - это специально изготовленные трубки для введения в мочевыводящие пути человека. Катетеры делятся на уретральные и мочеточниковые.
Уретральные катетеры применяются для введения в мочевой пузырь с диагностической или лечебной целью. Катетеры различаются по материалу, жесткости, строению и конфигурации. Катетеры бывают металлические и эластичные (из латекса, силикона). Калибр катетера определяется по шкале Шаррьера (существует 30 градаций) и
соответствует длине его окружности в миллиметрах: № 1 в диаметре равен 0,3 мм, а его окружность - 1 мм. Длина катетеров составляет от 24 до 36 см. Как правило, короткие катетеры используют у женщин, длинные - у мужчин. Как и большинство урологических инструментов, катетеры имеют клюв (прямой или изогнутый), тело и павильон (задняя часть - служит для соединения с системой, через которую происходит дренирование мочевых путей, введение контрастного вещества и лекарственных препаратов).
Наиболее распространены в клинической практике следующие виды катетеров (рис.
4.40):
Рис. 4.40. Виды катетеров:
а - 1 - катетер Нелатона; 2 - катетер Тимана; 3 - катетер Пеццера; 4 - катетер Малеко; 5 - катетер Фолея;
6 - эластические катетеры: 1 - Нелатона; 2 - Фолея; 3 - Пеццера;
в- металлические катетеры - женский (сверху) и мужской
■катетер Нелатона (конический с одним отверстием) - используется в тех случаях, когда нет необходимости в постоянном катетере;
■катетер Тиммана, или Мерсье, имеет загнутый вверх конец (клюв), облегчающий его проведение по мочеиспускательному каналу;
■катетер Фолея - имеет двойной просвет: большее отверстие предназначено для отведения мочи, меньшее - для заполнения баллона, служащего для фиксации катетера в мочевом пузыре (емкость баллона от 5 до 70 мл);
■трехходовой катетер Фолея. Катетеры этого типа имеют тройной просвет: помимо двух вышеуказанных каналов существует специальный канал для ирригации жидкости. Эти катетеры широко применяются для послеоперационного дренирования и орошения полости мочевого пузыря антисептическими растворами у пациентов, перенесших операции на мочевом пузыре и предстательной железе;
■ катетер Пеццера - самофиксирующийся, который используется для чрескожного надлобкового дренирования мочевого пузыря (эпицистостомия). Этот катетер вместо клюва имеет расширенный конец в виде шляпки и вводится в мочевой пузырь при помощи металлического зонда. Шляпка позволяет ему удерживаться в мочевом пузыре. В настоящее время чаще для этой цели стали использовать баллонный катетер Фолея.
Катетеры Фолея являются наиболее совершенными и универсальными как для катетеризации, так и для дренирования мочевого пузыря по уретре или через сформированное в нем отверстие в надлобковой области.
Катетеризацию мочевого пузыря мягким (эластичным) катетером проводят следующим образом. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают антисептиком. Катетер смазывают инстиллагелем (гель в смеси с анестетиком и антисептиком). Головку полового члена удерживают двумя пальцами левой руки, а правой рукой вводят конец клюва в наружное отверстие уретры и аккуратно продвигают катетер по направлению к мочевому пузырю. Одновременно левой рукой натягивают кверху половой член (при этом расправляются складки слизистой оболочки уретры). Если используется катетер Фолея, перед заполнением баллона убеждаются, что клюв катетера находится в мочевом пузыре (по катетеру выделяется моча). После раздувания баллона катетер подтягивают в дистальном направлении так, чтобы баллон оказался на уровне шейки мочевого пузыря.
Катетеризация мочевого пузыря у мужчин с помощью ригидного (металлического) катетера производится в три этапа и требует определенных навыков и осторожности (рис. 4.41). При трудностях, возникающих при катетеризации мочевого пузыря у больных с инфравезикальной обструкцией, не следует пытаться насильственно провести катетер. Это может привести к травматическому повреждению уретры или увеличенной предстательной железы с образованием ложного хода. Следует извлечь катетер, заменить его на меньший по диаметру или выполнить процедуру под контролем зрения (уретроскопия).
Рис. 4.41. Этапы катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин: а - катетер располагают вдоль средней линии живота клювом вниз и вводят до
перепончатого отдела мочеиспускательного канала; б - павильон катетера приподнимают, при этом его клюв проходит через перепончатый отдел мочеиспускательного канала, достигая наружного сфинктера мочевого пузыря; в - катетер проведен в мочевой пузырь, началось выделение мочи
Следует помнить, что катетеризация мочевого пузыря противопоказана при остром воспалительном процессе в предстательной железе, уретре, органах мошонки, при травме мочеиспускательного канала.
Бужирование уретры. Бужирование (от франц. bougie - зонд, буж) - введение специальных ригидных распирающих инструментов (бужей) в мочевыводящие пути или свищевые каналы. В урологической практике бужирование применяется с диагностической целью (определение локализации и степени сужения мочеиспускательного канала), при калибровке уретры перед различными манипуляциями и в качестве метода лечения сужений уретры различной этиологии.
Уретральные бужи - металлические инструменты различной формы и размеров (рис. 4.42). Их калибруют, как и катетеры, по шкале Шаррьера.
Рис. 4.42. Бужи уретральные металлические изогнутые. Номера по шкале Шарьера 16-27
Для улучшения скольжения бужей и уменьшения болевых ощущений у мужчин в уретру вводят специальный гель с анестетиком (инстилла-гель). Бужирование начинают инструментами небольших размеров (№ 12-14 по шкале Шаррьера), постепенно увеличивая их диаметр. Суженный участок уретры надо попытаться преодолеть очень легким давлением. Бужирование следует производить очень осторожно, иначе возможен разрыв мочеиспускательного канала.
При выраженных стриктурах используют нитевидные зонды и навинчивающиеся бужи. Вначале используют нитевидный зонд небольшого размера. При попадании последнего в мочевой пузырь на выступающий конец зонда навинчивают буж и вводят его в мочевой пузырь.
Катетеризация и стентирование мочеточников. Катетеризация мочеточника -
введение в его просвет специально изготовленных тонких трубочек - мочеточниковых катетеров (рис. 4.43).
К катетеризации мочеточников прибегают в диагностических (раздельное получение мочи, определение проходимости мочеточника, выполнение ретроградной уретеропиелографии) и лечебных (устранение обструкции) целях. Введение мочеточниковых катетеров в устье и их дальнейшее проведение осуществляют с помощью