5 курс / Госпитальная хирургия / Кузин_Учебник_Хирургические_болезни
.pdfгда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брю шины.
А б с ц е с с ы могут образовываться не только вокруг червеобразного от ростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Для поиска гнойников целесообразно ис пользовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно вы явить при ректальном (вагинальном) исследовании.
Р а с п р о с т р а н е н н ы й г н о й н ы й п е р и т о н и т осложняет течение острого аппендицита у 1 % больных, однако при перфоративном аппенди ците его наблюдают у 8—10 % пациентов. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците (см. главу "Перито нит").
Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является п и л е ф л е б и т — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, по являются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная бо лезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздраже ния брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные ве ны возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжей ку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами.
22.1.6. Дифференциальная диагностика
Поскольку проведение дифференциальной диагностики требует затрат времени, целесообразно проводить ее в определенной последовательности: 1) сначала исключают сходные по клинической картине другие острые хи рургические заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции; 2) затем — острые заболевания органов живота, не требующие ургентной хирургической помощи; 3) наконец исключают другие нехирур гические заболевания, протекающие под маской "острого живота". Естест венно, такое разделение носит условный характер, поскольку анализ клини ческой симптоматики разных заболеваний проводят одновременно, а до полнительные методы исследования производят в определенной последова тельности — от простых к сложным, стремясь отбирать наиболее информа тивные.
1. Острые заболевания, требующие срочной операции. П е р ф о р а т и в - ная я з в а ж е л у д к а и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (у 70— 80 %): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигастральной области, "доскообразное" напряжение мышц брюшной стенки. Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Кроме того, можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Сле дует помнить о том, что попавшее в брюшную полость содержимое и вос палительный экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую
640
подвздошную ямку. Соответственно этому боль из эпигастрия перемещает ся в правый нижний квадрант живота, что может напоминать характерный для аппендицита симптом "перемещения боли" (Кохера—Волковича). Но при перфорации язвы боль именно распространяется, а не перемещается из эпигастрия в гипогастрий. При прободной язве боль, болезненность, защит ное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить. У больных острым аппендицитом при "миграции" боли и болезненности в правую подвздошную область призна ков раздражения брюшины в остальных отделах живота не определяют.
О с т р а я к и ш е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь может напомнить атипич но протекающий острый аппендицит. Диагностической ошибки можно из бежать, если учесть, что боль при острой кишечной непроходимости сопро вождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, при пальпа ции живота признаки раздражения брюшины не выявляются, а во время рентгенологического исследования органов брюшной полости в петлях ки шечника обнаруживают уровни жидкости ("чаши Клойбера"). У детей при чиной непроходимости могут быть инвагинация кишечника, его пороки развития, а также врожденные спайки в области илеоцекального угла.
Для н а р у ш е н н о й т р у б н о й б е р е м е н н о с т и типично появление острой схваткообразной боли внизу живота, иррадиирующей в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка очеред ной менструации. Боль в животе сопровождается симптомами внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, кратковременный обмо рок). При осмотре обращают внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, частый мягкий пульс. Больные предпочитают сидеть, так как в горизонтальном положении кровь раздражает диафрагмальную брюшину, что проявляется болью в надплечье (симптом "ваньки-встаньки"). Отличи тельным признаком является несоответствие между интенсивностью боли в животе и практически полным отсутствием мышечной защиты (живот оста ется мягким!). При положительных симптомах раздражения брюшины в от логих местах живота при значительном скоплении крови в животе можно определить притупление перкуторного звука. Вагинальное исследование по могает уточнить диагноз: обнаруживают выбухание заднего свода, утолще ние и размягчение шейки матки, болезненность стенок прямокишечно-ма точного угулубления. Маятникообразные смещения шейки матки болезнен ны (симптом Промптова); матка, как правило, увеличена, часто определя ются темно-коричневые выделения. В анализе крови — картина нормохромной анемии.
При п е р е к р у т а х и р а з р ы в а х б о л ь ш и х к и с т я и ч н и к о в , которые протекают как внематочная беременность, иногда удается при би мануальном вагинальном исследовании пропальпировать округлое, объем ное образование с плотной поверхностью.
2. Острые заболевания, не требующие, как правило, экстренной операции.
О с т р ы й х о л е ц и с т и т начинается чаще всего после нарушения дие ты с очень острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом под реберье. Начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от подпеченочного аппендицита зона максимальной боли и болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря. Здесь же обнаруживают напряжение мышц брюшной стенки, сим птомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь, а также выявляют симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. При высоком расположении воспаленного отростка боль и зона максималь-
41-2375 |
641 |
ной болезненности проецируются чаще латеральнее места проекции желч ного пузыря.
Эпигастральную фазу острого аппендицита можно принять за о с т р ы й п а н к р е а т и т , если она проявляется особенно ярко и сопровождается да вящей болью в надчревье, тошнотой и обильной рвотой. В этом случае сле дует уточнить, имеется ли характерная для панкреатита иррадиация боли в спину, опоясывающая больного по типу "обруча" или "полуобруча". Обычно при этом наблюдают выраженную тахикардию при нормальной температуре тела. Живот остается мягким, болезненным только в эпигастрии. Обращают внимание на несоответствие между тяжестью состояния и умеренной мы шечной защитой лишь в верхних отделах живота. Кроме того, обнаружива ют характерные для панкреатита симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскре сенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). При УЗИ и КТ находят характерные для панкреатита изменения поджелудочной железы в размерах и плотности.
У больных о с т р ы м а д н е к с и т о м приступ часто совпадает с началом менструаций или их окончанием, переохлаждением, физическим перена пряжением. Боль, в отличие от тазового аппендицита, сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При вагиналь ном исследовании пальпируют резко болезненный правосторонний тубоовариальный инфильтрат, определяют положительный симптом Промптова (80 % больных). Температура тела при аднексите, как правило, выше 38 °С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно (за исключе нием случаев гонорейного сальпингоофорита).
О с т р ы й м е з е н т е р и а л ь н ы й л и м ф о а д е н и т имеет весеннеосеннюю сезонность, чаще всего развивается у лиц моложе 20 лет, характе ризуется приступом боли в правой подвздошной области с распространени ем на околопупочную. Вслед за болью появляется высокая температура тела. При пальпации живота выявляют болезненность в проекции корня брыжей ки тонкой кишки (вдоль линии, соединяющей правую передневерхнюю ость с левым подреберьем). Мышечное напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Течение заболевания характеризует ся монотонностью, выраженностью явлений интоксикации (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево), постепенной регрессией сим птомов на фоне противовоспалительной терапии.
3. Нехирургические заболевания, протекающие под маской "острого жи вота".
Атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с п р а в о с т о р о н н е й п о ч е ч н о й к о л и к о й . Она начинается острой (а не ту пой) болью в правой половине поясничной области, может сопровождаться рвотой, частыми позывами на мочеиспускание. Боль может смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, поло вые органы. При этом нет ни интенсивной, типичной для аппендицита, ло кальной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. В анализе мочи обнаруживают значительное количество свежих эритроцитов. При УЗИ (или срочной экстренной урографии) удается визуализировать конкременты в лоханке или мочеточнике на фоне чашечек и лоханки почки.
П с е в д о а п п е н д и к у л я р н а я ф о р м а иерсиниоза отличается ост рым повышением температуры до 38—39 "С. Лихорадка сопровождается вы раженной интоксикацией (озноб, проливной пот, головная боль, миалгия), тошнотой, рвотой, частым жидким стулом, болью в животе без четкой ло-
642
кализации. Затем боль концентрируется в правой подвздошной области, здесь же появляется выраженная локальная болезненность: симптомы раз дражения брюшины выражены нерезко. В крови находят нейтрофильный лейкоцитоз (до 15 • 109/л) и значительное увеличение СОЭ.
При п е ч е н о ч н о й п о р ф и р и и у больных развивается интенсивная схваткообразная боль в животе, локальная или генерализованная. К ней присоединяются тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, задержка мочи. Но при этом нет выраженных симптомов раздражения брюшины, локальная болезненность при пальпа ции живота незначительна. Для порфирии характерно окрашивание мочи в темно-красный цвет, особенно если она подвергнется воздействию очага света в течение некоторого времени.
П р а в о с т о р о н н и й б а з а л ь н ы й п л е в р и т и п н е в м о н и я , осо бенно у детей младшего возраста, могут приводить к ошибкам в диагности ке. Чтобы избежать их, необходимо обратить внимание на характерный циа ноз носогубного треугольника, кашель, выраженную одышку, ослабление дыхания и хрипы над пораженным отделом легкого, а также шум трения
плевры. |
-- |
Причиной диагностических |
ошибок может быть а б д о м и н а л ь н ы й |
с и н д р о м при с а х а р н о м |
д и а б е т е . В дифференциальной диагно |
стике важное значение имеет анамнез. В жалобах доминирует жажда, общая слабость, полиурия. Боль в животе не имеет определенной локализации. В состоянии прекомы у больных появляется тахипноэ, гипотония, апатия, сонливость, запах ацетона изо рта. Патогенетическое лечение купирует боль в животе.
П р и г е м о р р а г и ч е с к о м в а с к у л и т е ( б о л е з н ь Ш е н л е й - на — Г е н о х а ) боль в животе схваткообразная, без определенной локали зации. Несмотря на интенсивную боль брюшная стенка остается мягкой, хорошо доступной пальпации. Температура тела обычно нормальная. При легкой форме заболевания лейкоцитоза нет, при тяжелой — он может дос тигать 30 • 109/л, а СОЭ повышается до 80 мм/ч. Для этого заболевания осо бенно характерны петехиальные высыпания на нижних конечностях и яго дицах.
П р и и н ф а р к т е м и о к а р д а (чаще з а д н е й с т е н к и л е в о г о ж е л у д о ч к а ) может возникать боль в эпигастральной области, но напря жение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует, нет и симптомов раздражения брюшины.
Лечение. Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз можно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе "ост рый аппендицит" экстренную операцию выполняют у всех больных, по скольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот пери од, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная ле тальность.
В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с линкозамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна чать карбопенемы ("Тиенам", "Имипенем", "Меронем") или уреидопенициллин.
\
41* |
643 |
У больных с ВИЧ-инфекцией при снижении количества СД4-лимфоци- тов (менее 500) на фоне лейкопении показано назначение иммуноглобули нов и G-CSF (фактора, стимулирующего колонии нейтрофилов).
Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэкто мии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3—5 %) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традици онную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выражен ного ожирения. Стоимость операции при использовании видеоэндоскопи ческой техники в 4 раза больше, чем при открытой аппендэктомии. Проти вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по лость) она проста и безопасна.
При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный дос туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи мость.
После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5 % раствором йо да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про изводят.
При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.
Существует точка зрения, согласно которой не следует тампонировать брюшную полость. В то же время некоторые хирурги вместо одного или нескольких двухпросветных дренажей устанавливают тампон: 1) при не возможности удалить отросток или его часть из инфильтрата; 2) при вскрытии периаппендикулярного абсцесса; 3) при забрюшинной флегмо не; 4) в случае неуверенности в состоятельности швов, погружающих культю отростка.
В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоинвазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграни ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томогра-
644
фии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.
При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием боль ного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, темпера турной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.
Результаты лечения острого аппендицита. Общая летальность за послед ние 60 лет в большинстве стран мира стабильна и составляет 0,1—0,25 %. При перфоративном аппендиците она увеличивается до 4—6 %, при диф фузном локальном перитоните равна 5—10 %, а на фоне диффузного рас пространенного перитонита достигает 25—30 %. Чаще всего от аппендицита умирают дети и старики. При неосложненном аппендиците беременные по гибают в 0,5 % наблюдений, фетальная смертность при этом — 1—6 %. При ВИЧ-инфекции вероятность неблагоприятного исхода определяется выра женностью иммунодефицита: на начальных стадиях болезни результаты ле чения не отличаются от средних в популяции, на стадии СПИД летальность достигает 50 %.
Поздняя госпитализация больных — основной фактор, влияющий на частоту смертельных исходов. При поступлении пациентов в сроки до 24 ч от начала заболевания летальность составляет 0,07—0,1 %. При более позд ней (свыше суток) этот показатель возрастает до 0,6—0,8 %.
Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде явля ются воспалительный инфильтрат и нагноение раны (у 4—10 % больных). Среди других осложнений фигурируют более редкие, но более опасные для жизни — послеоперационный распространенный гнойный перитонит (5— 6 %), инфильтраты и абсцессы брюшной полости (0,5—2,0 %), кишечные свищи (0,3—0,8 %), эвентрация (0,3—0,6 %), острая кишечная непроходи мость (0,2—0,5 %), кровотечения и гематомы (0,03—0,2 %).
У больных с ВИЧ-инфекцией вероятность гнойных осложнений напря мую зависит от уровня С04-лимфоцитов. При увеличении их количества (более 500/мкл) эти осложнения наблюдают у 4—8 % больных, при сниже нии до уровня 200/мкл и менее — уже в 60—80 % наблюдений.
В поздние сроки после операции наблюдают такие осложнения, как по слеоперационные грыжи (15 %), лигатурные свищи, спаечная болезнь, инфертильность (вследствие спаечной непроходимости маточных труб). Сле дует подчеркнуть, что у 70 % пациентов, страдающих хронической частич ной спаечной кишечной непроходимостью, первой операцией была аппендэктомия, выполненная по поводу "простого" аппендицита. Боли в животе, аналогичные дооперационным, сохраняются у 30—55 % оперированных по поводу "катарального" аппендицита в сроки более 1 года после операции. Предполагают, что существует связь между аппендэктомией и возникнове нием карциномы ободочной кишки.
645
22.2. Хронический аппендицит
Аппендикс никогда не жалуется: он или пронзительно кричит, или остает ся безмолвным.
W: Lawrence
Принято различать 3 формы этого заболевания: хронический рецидиви рующий, резидуальный и первично-хронический.
Х р о н и ч е с к и й р е з и д у а л ь н ы й ( и л и о с т а т о ч н ы й ) а п п е н д и ц и т возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как пра вило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки заболе вания (перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняю щие опорожнение отростка). Если в анамнезе у больного приступы острого аппендицита повторялись, в таких случаях принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците.
В стадии ремиссии хронического аппендицита клинические проявления болезни минимальные. Больные жалуются на эпизодические тупые, ною щие, не прогрессирующие боли в правой подвздошной области, которые могут возникать спонтанно, при физической нагрузке или после погрешно сти в диете. При обследовании во время пальпации живота можно выявить легкую болезненность в правой подвздошной области. Никаких признаков острого аппендицита нет. При появлении очередного острого приступа не обходимо ставить диагноз острого аппендицита, а не "обострение хрониче ского", поэтому и диагностику, и лечение в этом случае проводят, как при остром аппендиците.
Следует помнить о возможности рецидива приступа острого аппендици та у больных, которым ошибочно выполнили субтотальную аппендэктомию (лапароскопическую или открытым методом). В случае оставления культи отростка длиной 2 см и более в нем может повторно развиться острое вос паление.
Большинство врачей ставят под сомнение существование первично-хро нического аппендицита (т. е. без предшествовавшего острого). Чаще всего неострая боль и болезненность при пальпации в правой подвздошной об ласти бывают обусловлены другими причинами. Поэтому диагноз ставят методом исключения заболеваний других органов, расположенных в животе и грудной клетке. Косвенными признаками хронического аппендицита счи тают отсутствие заполнения отростка, замедление его опорожнения, дефор мация, сужения его просвета, дефекты наполнения в его тени (по данным ирригографии) или обнаружение каловых камней, изменения формы отро стка и неравномерности его просвета (при УЗИ).
22.3. Опухоли червеобразного отростка
Опухоли, как правило, обнаруживают при аппендэктомии по поводу ост рого аппендицита, когда они провоцируют окклюзию отростка. Опухоли встречаются у 40 больных на 5000 операций (0,8 % наблюдений). Чаще все го (90 %) обнаруживают к а р ц и н о и д н у ю о п у х о л ь . Это медленно рас тущее новообразование из энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин, гистамин, вазоинтестинальный пептид, брадикинин и другие ва-
646
зоактивные пептиды. Считают, что рост карциноидных опухолей провоци рует гипергастринемия, обусловленная стойким повышением рН в слизи стой оболочке антрального отдела желудка на фоне атрофического гастрита.
У большинства больных (60—70 %) карциноидная опухоль имеет разме ры менее 2 см и не прорастает серозную оболочку (стадия А и Duce). Про растание всех слоев стенки отростка наблюдают у 25 % больных (стадия В). При этом увеличивается вероятность метастазов в регионарные лим фатические узлы (стадия С) — 5—10 % наблюдений. У 3—5 % обнаружива ют метастазы опухоли в печень (стадия D). В этом случае заболевание проявляется карциноидным синдромом. Он не проявляется приливами кро ви с окрашиванием лица и шеи в красно-фиолетовый цвет. В ряде случаев наблюдают слезотечение, периорбитальный отек, тахикардию, гипотонию, вздутие живота, понос, бронхоспазм. При карциноидном синдроме разви вается фиброз эндокарда с медленным прогрессированием клинической картины трикуспидальной недостаточности и/или стеноза устья легочной артерии.
Предположить диагноз карциноида до операции можно на основании ха рактерной клинической картины приливов, увеличения суточной экскреции 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) с мочой до 200—300 мг/сут (в норме 5—9 мг/сут), повышения в крови уровня серотонина. Топическая ве рификация диагноза сложна, поскольку карциноид может развиваться во всех органах, образовавшихся из эмбриональных зачатков головной кишки (бронхи, желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка), а также в терато мах яичника и яичка. Однако чаще всего (55 %) карциноид обнаруживают именно в аппендиксе. Эти больные нуждаются в тщательном обследовании (УЗИ, КТ, радиологическое исследование с "октреотидом" — синтетиче ским аналогом соматостатина, меченным радиоактивным изотопом Тс).
Лечение. На стадии А (нет инвазии в слепую кишку и брыжейку) может быть выполнена аппендэктомия, на стадиях В и С показана правосторонняя гемиколэктомия. Результаты лечения (5-летняя переживаемость): стадия А - 100 %, стадия В - 65 %, стадия С - 25 %, стадия D — 5 %.
Значительно реже, чем карциноид, обнаруживают а д е н о к а р ц и н о м у ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а . Рост опухоли происходит преимущест венно эндофитно. Раковая опухоль быстро инфильтрирует серозную обо лочку, часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы ма лого таза. Метод лечения — правосторонняя гемиколэктомия. Пятилетняя выживаемость составляет 60 %.
М у к о ц е л е а п п е н д и к с а — ложная опухоль отростка, представляет собой ретенционную кисту, заполненную муцином. Киста образуется в результате хронической окклюзии отростка соединительнотканной стрик турой. Если флора в просвете отростка маловирулентная, то острый ап пендицит не развивается, а клетки слизистой оболочки продолжают секретировать слизь до тех пор, пока растяжение и истончение стенки не приведут к нарушению питания глубоколежащих слоев. Стенка мукоцеле выстлана кубическим (а не цилиндрическим, как в нормальном отростке) эпителием. Ретенционная киста отростка может достигать больших разме ров, и тогда аппендикс принимает колбасовидную или шаровидную фор му. Стенка кисты довольно тонкая (несколько миллиметров). Стенка "ста рой" кисты нередко кальцифицируется. В просвете видны полупрозрач ные или белесоватые густые слизеподобные массы. Редко слизь образует мелкие шарики, напоминающие вареное саго ("миксоглобулез").
Лечение мукоцеле заключается в осторожном удалении кисты вместе с отростком. Следует помнить о возможности самопроизвольного посттрав-
647
матического или ятрогенного (во время операции) разрыва кисты. Излия ние содержимого кисты в брюшную полость может привести к импланта ции и пролиферации имплантированных на серозных оболочках клеток, со держащихся в слизи ретенционной кисты, к развитию злокачественно про текающего гранулематозно-кистозного воспалительного процесса в брюш ной полости.
С течением времени слизеподобная масса накапливается в большом ко личестве. В результате возникает п с е в д о м и к с о м а б р ю ш н о й п о л о с т и . Это заболевание характеризуется образованием и накоплением в ней значительного количества желатинозной, почти прозрачной, желтова той или зеленоватой массы, достигающей иногда десятков килограммов. У пациентов с псевдомиксомой брюшной полости постепенно увеличивается объем живота, прогрессируют похудание и общая слабость. При объектив ном исследовании живот остается мягким, безболезненным. Для дифферен циальной диагностики целесообразно использовать УЗИ, рентгенологиче ское и эндоскопическое исследование желудка и кишечника.
Специфического лечения мукоцеле не существует. Удаление слизеподобных масс неэффективно, так как оставшиеся на брюшине клетки снова про дуцируют желеподобное содержимое. Болезнь рецидивирует. Чаще всего применяют внутриполостную лучевую терапию (радиоактивными изотопа ми золота или платины).
Если в стенке мукоцеле образуются папилломатозные разрастания эпи телия, такое состояние называют ц и с т а д е н о м о й . Опухоль не инфильт рирует стенку отростка, не метастазирует, но может рецидивировать после аппендэктомии, а также озлокачествляться, трансформируясь в цистаденокарциному.
Изредка у женщин в отростке можно встретить узелки синюшно-красно го или буроватого цвета, иногда с мелкими кистозными полостями. Обычно это очаги в и с ц е р а л ь н о г о э н д о м е т р и о з а . Заболевание протекает с приступами боли в животе в период менструаций и рецидивными кишеч ными кровотечениями.
Глава 23. ОБОДОЧНАЯ КИШКА
Толстая кишка (intestinum grassum) включает слепую кишку (cecum), восходящую ободоч ную (colon ascendens), поперечную ободочную (colon transversuni), нисходящую ободочную (co lon descendens), сигмовидную ободочную (colon sigmoidetim) и прямую (rectum) кишку. Длина ободочной кишки 1—2 м, диаметр 4—6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в ви де трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой). Ширина каж дой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка до начальной части прямой кишки, поэтому кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания — гаустры. Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются сальниковые отростки (жиро вые привески). Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок. Подслизистая основа представ лена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов.
В о с х о д я щ а я о б о д о ч н а я к и ш к а расположена мезоперитонеально, но иногда по крыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное расположение), имея в таком случае короткую брыжейку. В правом подреберье кишка образует печеночный изгиб и переходит в по перечную ободочную кишку длиной 50—60 см. П о п е р е ч н а я о б о д о ч н а я к и ш к а по крыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку, ее передняя поверхность сращена с большим сальником. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и пе реходит в н и с х о д я щ у ю о б о д о ч н у ю кишку, которая обычно расположена мезопери-
648
тонеально, иногда — интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходя щая ободочная кишка переходит в с и г м о в и д н у ю о б о д о ч н у ю к и ш к у , располагаю щуюся интраперитонеально (на брыжейке).
Кровоснабжение правой половины ободочной кишки осуществляют сосуды, отходящие от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra) и средняя ободочная (a. colica media) артерии.
Левая половина ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя при этом дугу Риолана. Две-три сигмовидные ар терии (аа. sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную ободочную кишку.
Отток венозной крови происходит по одноименным с артериями венам в верхнюю и ниж нюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v. porta).
Лимфоотток от ободочной кишки происходит через лимфатические сосуды и узлы, распо ложенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий.
Иннервацию ободочной кишки осуществляют ветви чревного, верхнего и нижнего брыже ечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпа тические и парасимпатические нервы. Интрамуральный нервный аппарат кишки представлен подслизистым (мейсснерово), межмышечным (ауэрбахово) и подсерозным сплетениями.
Функции ободочной кишки. Ободочная кишка выполяет моторную, всасывательную, выдели тельную функции. Важнейшими функциями являются: 1) всасывание и рециркуляция некото рых пищевых компонентов: 2) формирование и выведение фекалий. В ободочной кишке про исходит всасывание жидкого содержимого, поступающего из тонкой кишки. За 24 ч в нее по ступает 1000—1500 мл содержимого, выводится с фекалиями — не более 100—150 мл. Количе ство жидкости уменьшается в 10 раз, содержимое делается более плотным. В ободочной кишке всасываются вода, электролиты (соли кальция, калия, натрия, магния и др.), глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты, жирорастворимые витамины и др. В просвет кишки выделяются фер менты, холестерин, соли тяжелых металлов, происходит ферментация клетчатки. Пектин под вергается полной ферментации, целлюлоза лишь частичной, а лигнин не ферментируется. Важную роль в ферментации выполняет кишечная микрофлора. В кишке содержится более 400 различных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Преобладают анаэробы, преимущест венно бактероиды и лактобациллы. Соотношение аэробов к анаэробам соответственно равно 1:1000. В 1 мл содержимого кишки насчитывается 108, 1012 бактерий. Почти одна треть сухого остатка фекалий состоит из микробных тел. Это необходимо учитывать при оперативных вме шательствах на толстой кишке и паралитической непроходимости, когда в результате ослабле ния защитного барьера слизистой оболочки кишки создаются благоприятные условия для про никновения токсинов и микроорганизмов в кровь и свободную брюшную полость и ободочная кишка становится источником инфекции. В то же время нормальная кишечная флора обладает в основном ферментативными, витаминосинтезирующими (витамины группы В, С, К) и за щитными свойствами.
23.1. Аномалии и пороки развития
Дистопии (аномалии положения) ободочной кишки возникают при на рушениях эмбриогенеза, вследствие чего вся кишка может располагаться в левой или правой половине брюшной полости. Могут увеличиваться в дли ну все отделы ободочной кишки (долихоколон) или только отдельные уча стки (долихосигма). В таком случае нарушается моторно-эвакуаторная функция кишки и появляются запоры, метеоризм, боли в животе.
Стенозы и атрезии сигмовидной кишки бывают одиночными и множе ственными. Они проявляются вскоре после рождения ребенка симптомами непроходимости кишечника и требуют хирургического вмешательства.
Удвоение (дупликация) участка или всей ободочной кишки встречается очень редко.
23.1.1. Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)
Болезнь Гиршпрунга (Н. Hirschsprung, 1887) — порок развития левой по ловины толстой кишки, обусловленный полным отсутствием ганглионар-
649