3 курс / Фармакология / Кукес. Клиническая фармакология

Альтернирующая терапия недостаточно эффективна при лечении гематологических заболеваний, язвенного колита, злокачественных опухолей, при тяжелых состояниях.

Пульс-терапия

Пульс-терапия заключается в кратковременном назначении сверхвысоких доз глюкокортикоидов. Минимальное минералокортикоид-ное действие метилпреднизолона, более слабое, чем у преднизолона, влияние на ЖКТ и ЦНС делают его препаратом выбора при проведении пульс-терапии. Обычно метилпреднизолон вводят в дозе 1-2 г/сут внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 3-5 дней.

Показания к проведению пульс-терапии - тяжелые и опасные для жизни заболевания, прежде всего системные коллагенозы (систем-

ная красная волчанка, васкулиты, тяжелый ревматоидный артрит с висцеральными поражениями, тяжелый анкилозирующий спондилит). Пульс-терапию применяют также при тромбоцитопенической пурпуре, острой травме спинного мозга, рассеянном склерозе.

У больных с наиболее тяжелыми формами ревматических заболеваний (волчаночный нефрит, волчаночное поражение ЦНС, ревматоидный васкулит, системные некротизирующие васкулиты) пульс-терапию следует обязательно сочетать с применением цитостатиков (циклофосфамид).

Противопоказания для назначения глюкокортикоидов относительные, их нужно принимать во внимание при планировании длительного лечения:

-СД (особенно опасны фторированные глюкокортикоиды);

-психические заболевания, эпилепсия;

-язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

-выраженный остеопороз;

-тяжелая АГ.

В неотложных ситуациях глюкокортикоиды вводят без учета противопоказаний.

Глюкокортикоиды хорошо проникают через плаценту. Природные и нефторированные полусинтетические препараты в целом безопасны для плода, не ведут к внутриутробному развитию синдрома Кушинга и угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Фторированные глюкокортикоиды при длительном приеме могут вызывать нежелательные реакции, в том числе и уродства.

Глюкокортикоиды применяют для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей. Как правило, назначают препараты длительного действия, чаще дексаметазон. Его вводят внутримышечно матери при сроке беременности до 34 нед за 24-48 ч до ожидаемых родов.

Роженице, принимавшей глюкокортикоиды в течение последних 1,5-2 лет, для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности следует дополнительно ввести гидрокортизона гемисукцинат* по 100 мг каждые

6 ч.

При кормлении грудью низкие дозы глюкокортикоидов, эквивалентные 5 мг преднизолона, не представляют опасности для ребенка, благодаря плохому проникновению в грудное молоко. Более высокие дозы препаратов и их длительный прием могут вызвать задержку роста и угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы ребенка.

Местное применение глюкокортикоидов

Местное применение глюкокортикоидов позволяет создать в патологическом очаге высокую концентрацию препарата и значительно снизить риск развития нежелательных системных реакций. Варианты местного применения:

-ингаляционное (в легкие или полость носа);

-внутрисуставное, околосуставное;

-внутрикожное (в рубцы);

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-эпидуральное;

-внутриполостное (внутриперикардиальное, внутриплевраль-ное);

-ректальное;

-наружное (кожа, глаза, уши).

Внутрисуставное введение. Для внутри- и околосуставного введения используют водонерастворимые инъекционные препараты. При этом создается высокая концентрация глюкокортикоидов в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости, обеспечивается максимальное местное противовоспалительное действие с минимумом вероятности системных эффектов.

Показания к внутрисуставному введению. Ревматоидный артрит, псо-риатический артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера. Внутрисуставное введение применяют при моноили олигоартри-те, а в случае полиартрита - при выраженном воспалении одного или нескольких суставов.

Длительность эффекта зависит от вида используемого препарата и составляет от 1 до 3 нед. Во многих случаях лечебный эффект может зависеть от индивидуальной реакции пациента и сохраняться до нескольких месяцев.

Противопоказания. Инфекционный артрит, выраженная деструкция сустава, значительный остеопороз, внутрисуставной перелом, периартикулярный целлюлит, остеомиелит, бактериальный эндокардит, сепсис, патология свертывания крови.

Околосуставное введение глюкокортикоидов предпочтительно при упорных, не поддающихся лечению другими препаратами воспалительных заболеваниях околосуставных тканей с болевым синдромом и нарушением функции суставов.

Показания. Капсулит, тендовагинит, бурсит, эпикондилит, подошвенный фасциит, предплечный туннельный синдром.

Для периартикулярного введения желательно применять гидрокортизона ацетат* (5-25 мг), поскольку его действие короче и отри-

цательное влияние на метаболизм соединительной ткани (нарушение синтеза белка) менее выражено, чем у других препаратов.

НЛР. Боль, временное обострение воспалительного процесса, инфицирование, локальная атрофия и депигментация кожи, дегенеративные изменения в суставе, асептический некроз кости, образование свищевых ходов (если по ходу иглы остаются кристаллы препарата), повреждение сухожилий или нервных стволов.

Профилактика НЛР. Строгое соблюдение асептики и антисептики, использование тонкой иглы, местных анестетиков, покой для сустава в течение 1-2 сут после процедуры, одновременное введение не более чем в 3 сустава, как можно более длительные интервалы между инъекциями в один и тот же сустав.

Кортизон - препарат природного глюкокортикоида, биологически неактивен. Активируется в печени, превращаясь в гидрокортизон. Обладает кратковременным действием. В основном используется для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности у больных с нормальной функцией печени.

Преднизолон синтетический глюкокортикоид, наиболее часто используется в клинической практике и рассматривается как стандартный препарат. Относится к глюкокортикоидам со средней продолжительностью действия.

Метилпреднизолон по сравнению с преднизолоном обладает несколько большей (на 20%) глюкокортикоидной активностью, минимальным минералокортикоидным действием, реже вызывает нежелательные реакции (особенно изменения психики, аппетита, ульцеро-генное действие). Предпочтителен при проведении пульс-терапии.

Дексаметазон является фторированным гомологом гидрокортизона. Один из наиболее мощных глюкокортикоидов: в 7 раз сильнее преднизолона по глюкокортикоидной активности. Не обладает минералокортикоидным действием. Вызывает сильное угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, выраженные нарушения углеводного, жирового, кальциевого обмена, психостимулирующее действие, поэтому не рекомендуется назначать его на длительный срок. Препарат имеет некоторые особые показания к применению: бактериальный менингит; отек мозга; в офтальмологии (кератит, увеит и другие); профилактика и лечение тошноты и рвоты при химиотерапии; лечение тяжелого абстинентного синдрома при алкоголизме; профилактика синдрома дыхательных расстройств у недоношенных (дексаметазон стимулирует синтез сурфактанта в альвеолах легких); лейкоз (замена преднизолона на дексаметазон при

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

остром лимфобластном лейкозе значительно снижает частоту поражения центральной нервной системы).

24.7. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Соединения золота

Соединения золота обычно назначают дополнительно к НПВС, если они не подавляют в существенной мере воспаление суставов. Парентерально вводят ауротиомалат*3 натрия и ауротиоглюкозу*3.

Препараты золота воздействуют на Т-лимфоциты, нарушая их активацию и развитие аутоиммунной реакции, их вводят внутримышечно 1 раз в неделю.

Эффективность лечения ревматоидного артрита препаратами золота сопоставима с метотрексатом. Преимуществом считают отсутствие значительной иммуносупрессии и меньший риск развития интеркуррентных инфекций. Однако препараты золота вызывают множество НЛР, требующих их отмены.

Препараты золота противопоказаны при выраженных нарушениях функций печени, почек, беременности, а также гематологических заболеваниях.

В процессе лечения препаратами золота необходимо контролировать состав мочи, концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу и число тромбоцитов. Эти исследования повторяют в течение месяца перед каждой инъекцией препарата, а затем через каждые 1-2 нед.

НЛР. Зуд, дерматит, стоматит, протеинурия, агранулоцитоз, тром-боцитопения, апластическая анемия, диарея, гепатит, пневмонит.

При развитии любой НЛР лечение препаратами золота прерывают. Если проявления НЛР выражены незначительно (слабый зуд или единичные кожные высыпания), через 2 нед можно осторожно возобновить лечение.

В случае значительных осложнений применяют димеркапрол (препарат, связывающий золото) в дозе 2,5 мг/кг внутримышечно до 4-6 раз в сутки в первые 2 дня, а затем 2 раза в день в течение 5-7 дней.

При приеме ауротиомалата*3, особенно хранившегося на свету, возможна кратковременная реакция: прилив крови к лицу, тахикардия, обморок через несколько минут после введения. В таких случаях

необходимо перейти к применению другого соединения золота - ауротиоглюкозы* , не вызывающей подобных реакций. Препарат золота для приема внутрь - ауранофин®.

Пеницилламин

При плохой переносимости или недостаточной эффективности препаратов золота назначают пеницилламин, который значительно им уступает по эффективности и переносимости.

НЛР (до 40%), заставляющие прекращать лечение пеницилла-мином, отмечают чаще, чем при лечении золотом. Пеницилламин может угнетать костно-мозговое кроветворение и вызывать протеи-нурию, нефротический синдром, холестатическую желтуху и другие серьезные осложнения (миастению, пузырчатку, синдром Гудпасчера, полимиозит, волчаночноподобный синдром), а также кожные сыпи и расстройства вкуса. Появление первых признаков этих осложнений требует прекращения лечения. Исключением считают расстройство вкуса, которое может пройти спонтанно. До начала лечения и каждые 2-4 нед в период приема препарата нужно делать анализ мочи и анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

У детей из-за значительных нежелательных явлений препараты золота и пеницилламин не получили широкого применения.

Производные 5-аминосалициловой кислоты

Препараты из группы сульфаниламидов (сульфасалазин, меса-лазин), которые применяют при лечении язвеннонекротического энтероколита, назначают и при заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит). По эффективности они не уступают пени-цилламину, но превосходят его по переносимости.

Действие препаратов связано с антагонизмом в отношении фолиевой кислоты и антицитокиновым действием, подобным метотрексату.

НЛР. Тошнота, рвота, нейтропения, гемолиз, гепатит и кожные сыпи.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Существенных различий сульфасалазина и месалазина по эффективности и переносимости нет. Однако некоторые пациенты один из этих препаратов переносят лучше, чем другой.

Аминохинолиновые препараты

Противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) часто применяют в связи с их хорошей переносимостью, но в дей-

ствительности это самые слабые среди базисных средств лечения системных заболеваний соединительной ткани.

Действие препаратов обусловлено слабым цитотоксическим свойством и угнетением функции макрофагов. Их можно применять у больных с минимальными проявлениями суставного синдрома, так как эффект развивается медленно, через 3-6 мес непрерывного приема.

НЛР незначительны и возникают редко: дерматит, миопатия и помутнение роговицы, как правило, обратимое. При первых же жалобах на зрение препарат отменяют. Переносимость гидрокси-хлорохина лучше.

24.8. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ЦИТОСТАТИКОВ И ПРЕПАРАТОВ ИММУНОСУПРЕССИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

Многие препараты, применяемые для химиотерапии злокачественных новообразований, оказывают иммуносупрессивное действие и могут использоваться в трансплантологии и лечении аутоиммунных заболеваний. Цитостатики объединяют сходный механизм действия и способность блокировать как В-, так и Т-клеточную клональную активацию. Наиболее широко применяют азатиоприн, микофенолата мофетил, циклофосфамид, метотрексат. Другие противоопухолевые цитостатики, такие, как хлорамбуцил, винкристин, винбластин, дактиномицин, в качестве иммуносупрессивных препаратов не назначают.

Для более старых цитостатиков (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат) характерно действие на клетки многих тканей и органов, новые препараты (мизорибин* , микофенолата мофетил, бреквинар натрия* ) более селективно влияют на иммунокомпетентные клетки.

Циклоспорин активирует Т-лимфоциты. В настоящее время этот препарат наиболее распространен в трансплантологии и при лечении некоторых аутоиммунных болезней.

Фармакокинетика. Биодоступность циклоспорина при приеме внутрь составляет 20-50%. Жирная пища снижает биодоступность, если препарат принимают в мягких желатиновых капсулах, и не влияет на всасывание циклоспорина, применяемого в виде микроэмульсии. Пиковая концентрация достигается через 1,3-4 ч после приема внутрь. Благодаря хорошей растворимости в жирах циклоспорин равномерно распределяется в организме (объем распределения -

13 л/кг), особенно в печени, легких, почках, поджелудочной железе, селезенке, жировой клетчатке, лимфатических узлах, где концентрация препарата превышает плазменную. Циклоспорин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и в грудное молоко, хотя преодолевает плацентарный барьер и выявляется в амниотиче-ской жидкости. 50-60% препарата аккумулируется в эритроцитах, 10-20% - в лейкоцитах, оставшаяся часть связывается с липопро-теидами плазмы и в меньшей степени - с альбумином. Т1/2-6 ч. Препарат подвергается биотрансформации в печени с образованием более чем 30 метаболитов, которые выделяются преимущественно с желчью. Элиминация снижается при нарушении функций печени и у пожилых пациентов.

Фармакодинамика. Циклоспорин селективно подавляет активность CD4 Т-лимфоцитов, угнетает ранние фазы клеточного ответа на антигены и регуляторные стимулы путем нарушения функции белков, участвующих в активации Т-лимфоцитов и экспрессии генов, кодирующих синтез цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ФНО). Циклоспорин также подавляет хемотаксис мононуклеарных фагоцитов, экспрессию антигенов класса II главного комплекса гистосовме-стимости на мембранах антигенпрезентирующих клеток.

Показания. Циклоспорин остается основным препаратом для предупреждения реакции отторжения трансплантата (при пересадке почек, сердца, печени и других органов) в виде монотерапии или в сочетании с глюкокортикоидами. Его также назначают при аутоиммунных заболеваниях: синдроме Бехчета, эндогенном увеите, псориазе, атопическом дерматите, ревматоидном артрите, болезни Крона (один из видов язвенного колита).

НЛР. Циклоспорин оказывает нефротоксическое действие, которое часто заставляет отменять препарат. Реже развиваются гипертен-зия, гепатотоксичность, нейротоксичность, гирсутизм, гиперплазия десен, диспепсические явления.

Взаимодействие с другими ЛС. Циклоспорин взаимодействует со многими препаратами путем влияния на цитохром Р-450. Концентрацию циклоспорина снижают барбитураты, карбамазепин, рифампицин, сульфаниламиды, фенитоин. Концентрация циклоспорина повышается при одновременном назначении амфотерици-на В,

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

эритромицина, кетоконазола, глюкокортикоидов, некоторых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), доксициклина. Метоклопрамид увеличивает всасывание циклоспорина.

Азатиоприн

Синтетическое производное 6-меркаптопурина. Иммунодепрес-сивное действие азатиоприна сильнее его цитотоксического эффекта.

Фармакокинетика. Биодоступность при приеме внутрь составляет около 20%. Максимальная концентрация препарата достигается через 1-2 ч. Наиболее высокие концентрации создаются в тканях печени, кишечника, а также в почках, легких, селезенке, мышцах. Препарат быстро биотрансформируется и имеет очень вариабельный Т1/2 (в среднем около 5 ч). Азатиоприн и его метаболиты выводятся почками.

Фармакодинамика. Азатиоприн подавляет пролиферацию всех быстроделящихся клеток, причем Т-лимфоцитов в большей степени, чем В-лимфоцитов, в результате нарушения синтеза ДНК. Азатиоприн оказывает повреждающее действие на клетки во время митоза, поэтому он эффективен как до, так и после введения антигена.

Показания. При пересадке органов (в первую очередь почки) для предупреждения реакции отторжения трансплантата в сочетании с циклоспорином или глюкокортикоидами либо в виде монотерапии. Азатиоприн считают препаратом резерва при некоторых аутоиммунных заболеваниях (тяжелого, рефрактерного к глюкокор-тикоидам ревматоидного артрита).

НЛР. Угнетение костного мозга (лейкопения, тромбоцитопения), реакции со стороны ЖКТ, гепатотоксичность, алопеция, повышенная восприимчивость к инфекциям, мутагенность, канцерогенность.

Взаимодействие с другими ЛС. При одновременном назначении с аллопуринолом повышается токсичность азатиоприна. При необходимости одновременного назначения этих препаратов нужно снизить дозу азатиоприна на

25-35%.

Циклофосфамид

Фармакокинетика. Хорошо всасывается при приеме внутрь, биодоступность более 75%. Связывание с белками плазмы низкое, подвергается метаболизму в печени. Пиковая концентрация достигается через 2-3 ч. Т1/2 3-12 ч. Выводится почками преимущественно в виде метаболитов, 5-25% в неизмененном виде.

Фармакодинамика. Циклофосфамид угнетает синтез ДНК как про-лиферирующих, так и покоящихся клеток, подавляет активность В- и Т-лимфоцитов. В большей степени влияет на В-лимфоциты и соответственно на активность антителогенеза.

Показания. Пересадка костного мозга. В низких дозах циклофос-фамид применяют при лечении аутоиммунных заболеваний, таких,

как системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, идиопати-ческая тромбоцитопеническая пурпура, ревматоидный артрит, дер-матомиозит.

НЛР. При назначении больших доз возможны развитие геморрагического цистита, кардиотоксичность, тяжелая панцитопения, инфекции, токсическое поражение почек. Реже развивается анемия, тромбоцитопения. Крайне редко возникают анафилактические реакции, геморрагический колит, гепатит, стоматит.

Взаимодействие с другими ЛС. Циклофосфамид потенцирует угнетение костного мозга другими миелотоксичными препаратами. Возможны усиление кардиотоксичности при применении циклофос-фамида с доксорубицином и усиление гепатотоксичности при одновременном применении с азатиоприном, хлорамбуцилом, глюкокор-тикоидами, циклоспорином.

Метотрексат

Фармакокинетика. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-4 ч после приема внутрь и через 40 мин после внутривенного введения. Биодоступность составляет 60-70%. Т1 /2-10 ч. Выводится преимущественно почками. Часть препарата связывается с белками и может оставаться в тканях до 1 мес.

Фармакодинамика. Применение метотрексата в больших дозах приводит к подавлению фолатзависимых ферментов, синтеза пурина и соответственно к гибели пролиферирующих клеток - развивается преимущественно цитотоксический эффект.

При назначении в малых и средних дозах преобладает иммуно-супрессивный эффект препарата в результате подавления синтеза провоспалительных цитокинов, индукции апоптоза активированных Т-лимфоцитов, угнетения

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

(ИЛ-6).

Фармакокинетика

Всасывается медленно. Биодоступность при однократном подкожном введении 40 мг составляет 64%. ТСтах - 5 сут. Объем распределения при внутривенном введении - 4,7-6 л. Концентрация в синовиальной жидкости - 31-96% сывороточной. Выводится медленно. Клиренс - 12 мл/ч; зависит от массы тела и наличия антител к адалимумабу. Клиренс и Т1 / 2 существенно не изменяются при дозе 0,25-10 мг/кг. Возраст оказывает минимальное влияние на клиренс. Т1 / 2 при внутривенном и подкожном введении - 2 нед

(10-20 сут).

Показания к применению

Обострение ревматоидного артрита средней и тяжелой степени тяжести, псориатического артрита, анкилозирующего спондилита.

НЛР. Головная боль, головокружение, парестезии, повышение АД, тошнота, боль в животе, диарея, диспепсия, анемия, лимфопения. Местные реакции: боль, отек, покраснение, зуд в месте инъекции.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в том числе к латексу), инфекционные заболевания (туберкулез), возраст до 18 лет, беременность, период лактации.

Взаимодействие

Однократное и повторное применение с метотрексатом снижает клиренс адалимумаба на 29 и 44% соответственно, но это не требует коррекции доз метотрексата и адалимумаба.

Глава 25. АНЕМИИ

Кровь - внутренняя среда организма с многообразными функциями, состоящая из форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазмы, в состав которой входят электролиты, белки, ферменты и некоторые другие вещества. К важнейшим функциям крови можно отнести следующие:

-кровь - универсальная транспортная среда, с помощью которой в организме происходит перемещение газов, питательных веществ, факторов защиты организма и передача информации между отдельными клетками и органами;

-благодаря крови поддерживается единство внутренней среды организма в самых различных аспектах - поддержание температуры, осмотического и онкотического давления, кислотно-щелочного равновесия и химического состава.

Основные клеточные элементы крови (табл. 25-1):

-эритроцит - не содержащая ядра клетка красной крови, имеет форму двояковогнутого диска и содержит гемоглобин; основная функция - перенос молекулярного кислорода; при уменьшении в организме количества гемоглобина или эритроцитов происходит нарушение транспорта кислорода и тканевого дыхания; это состояние получило название анемии;

-лейкоциты; основная функция лейкоцитов - защитная (фагоцитарная), осуществляется главным образом гранулоцитами;

-тромбоциты - кровяные пластинки, имеющие размер 2-4 мкм; основная функция тромбоцитов - участие в гемостазе1; уменьшение их количества ниже 80-109/л способствует кровоточивости, увеличение выше 800409/л создает угрозу развития тромбозов.

1 Термином «гемостаз» обозначают все процессы, направленные на сохранение крови в сосудистом русле, предотвращение кровоточивости и восстановление кровотока в случае окклюзии (закупорки) сосуда тромбом.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таблица 25-1. Форменные элементы крови

* Нормальная концентрация гемоглобина для женщин - 120-160 г/л, для мужчин - 140-180 г/л.

25.1. АНЕМИИ

Анемии (малокровие) - синдром, объединяющий целый ряд заболеваний, характеризующихся снижением количества эритроцитов и /или концентрации гемоглобина в единице объема крови и приводящих к нарушению транспорта кислорода в организме.

Этиология и патогенез

Причинами анемии могут быть следующие патологические состояния.

•Кровопотеря - острая и хроническая (приводит к потере форменных элементов крови и постгеморрагической анемии).

•Усиленное разрушение эритроцитов (гемолиз) в организме (вызывает развитие гемолитических анемий).

•Нарушение процесса эритропоэза:

-связанное с недостатком железа (железодефицитная анемия);

-связанное с дефицитом в организме витамина В12 (В12-дефицит-ная анемия или мегалобластная анемия) или недостатком фолиевой кислоты (фолиеводефицитная анемия);

-связанное с угнетением деятельности костного мозга (апласти-ческие анемии).

Наиболее распространены железодефицитная и В12-дефицитная анемии.

Железодефицитная анемия. Железо - необходимый компонент гемоглобина. Его недостаток в организме приводит к снижению концентрации гемоглобина в эритроцитах и развитию анемии (общее количество эритроцитов при этом часто не изменяется).

Общее содержание железа в организме ограничено примерно 4-5 г. Около 2/3 железа в организме находится в эритроцитах в составе гемоглобина, запасы железа имеются в печени, мышцах и костном мозге. Около 30 мг железа постоянно циркулирует в плазме, где оно частично связано с белками-переносчиками1.

Средняя суточная потребность человека в железе составляет 15 мг для женщин и 10 мг для мужчин. Из этого количества из пищи реально всасывается в кровь только 1-1,5 мг, примерно столько же железа организм ежедневно теряет с калом, мочой и потом. Всасывание железа зависит от того, в каком виде оно поступает в организм. Лучше всасывается железо, содержащееся в пище в форме гема (мясо и рыба), при этом из мясных продуктов (содержащих железо в составе ферритина) железо усваивается лучше, чем из рыбы или печени, содержащей железо в виде гемосидерина. Из растительной пищи, богатой железом, оно практически не усваивается, так как в растениях этот элемент содержится в ионизированном виде. Напротив, в виде солей железо усваивается организмом в 15-20 раз интенсивнее. Кислотность желудочного сока не влияет на всасывание железа.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Единственный широко распространенный компонент пищи, улучшающий всасывание железа, - аскорбиновая кислота.

Существует несколько основных механизмов, приводящих к дефициту железа в организме и как следствие к анемии.

•Кровопотеря. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии становится хроническая кровопотеря при обильных менструациях. Другими причинами кровопотери могут быть кровотечения из эрозий и язв верхних отделов ЖКТ, расширенных геморроидальных вен, а также кровотечения при хронических заболеваниях матки (эндометриоз, миома).

•Недостаточное поступление железа с пищей или нарушение его всасывания отмечается у больных, перенесших гастрэктомию2,

1Основным железосвязывающим белком плазмы считают трансферин. В норме он связан с железом только на 1/3, по степени насыщения трансферина железом оценивают величину общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

2Гастрэктомия - хирургическая операция (удаление желудка).

и при синдроме мальабсорбции1. Дефицит железа часто возникает у вегетарианцев. • Повышенная потребность организма в железе, которая отмечается при беременности и лактации. Потребность организма в железе повышается и при хронических инфекционных заболеваниях и опухолях, а также в период усиленного роста (в нашей стране дефицит железа отмечается примерно у 1/3 детей).

Мегалобластная анемия

В12-дефицитную и фолиеводефицитную анемию относят к мега-лобластным. Для этих анемий характерны изменения морфологии клеток костного мозга и эритроцитов при нарушения синтеза ДНК.

В 90% случаев мегалобластная анемия вызвана дефицитом фолие-вой кислоты или витамина В12. Другой причиной считают прием ЛС (чаще всего противоопухолевых или иммунодепрессивных), влияющих на синтез ДНК.

Витамин В12 содержится в мясе и других белковых продуктах животного происхождения (печени, почках, яичном желтке, рыбе, молочных продуктах), а также в бобовых растениях, где он синтезируется микроорганизмами. Для всасывания витамина В12 (в концевом отделе подвздошной кишки) необходимо присутствие гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла), выделяемого клетками слизистой оболочки желудка. При некоторых состояниях (резекции желудка, атрофическом гастрите2, опухоли желудка, хроническом алкоголизме) уменьшается продукция фактора Кастла и всасывание витамина В12 резко уменьшается.

Запасов витамина В12 в организме нет.

Фолиевая кислота, недостаток которой также может вызывать мегалобластную анемию, всасывается в двенадцатиперстной и подвздошной кишке, ее запасов в организме хватает на 4 мес. Алкоголь нарушает метаболизм фолиевой кислоты и ее всасывание. Противосудорожные препараты, оральные контрацептивы способны снизить всасывание фолатов, антиметаболиты (метотрексат) или антимикробные препараты (триметоприм/сульфаметоксазол) нарушают их метаболизм. Потребность в фолиевой кислоте возрастает во время беременности и лактации.

1Синдром мальабсорбции - состояние, при котором происходит нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике.

2Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка.

Эпидемиология

Наиболее распространена железодефицитная анемия. По данным ВОЗ, этим заболеванием страдает более 800 млн жителей планеты. Среди больных преобладают женщины, заболеваемость которых в 2-8 раз выше, чем у мужчин. Другие виды анемии встречаются значительно реже.

Симптомокомплекс анемии

Симптомы анемии можно условно разделить на две группы:

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi