Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Овсянников_учебник-2-ч.-2018

контрастным микроскопом, при суправитальной окраске метиловым фиолетовым. Наличие телец Гейнца свидетельствует о серьезном токсическом повреждении эритроцитов, особенно при лечении сульфаниламидами. Появление их расценивается как признак наступающего гемолиза и требует немедленного прекращения приема этих препаратов.

При токсическом повреждении костного мозга нередко в эритроцитах выявляются базофильно окрашиваемые гранулы, так называемая базофильная пунктуация эритроцитов. Полагают, что базофильные гранулы состоят из рибонуклеиновых кислот. Этому признаку придают обычно неблагоприятное значение.

Изменение общего количества эритроцитов может быть следствием какого-то физиологического или патологического процесса в организме, т.е. носить характер симптома. Подобные изменения носят название симптоматических. К ним относят эритроцитозы, т.е. временное реактивное увеличение числа эритроцитов в единице объема крови.

Наряду с этим, система эритрона характеризуется возможностью развития патологических процессов, непосредственно к ней адресованных. В случае развития патологического процесса такого рода, приводящего к увеличению количества эритроцитов в единице объема (так же, как и во всей крови), говорят об истинной полицетемии или эритремии, Когда следствием патологического процесса является снижение количества гемоглобина и эритроцитов, принято говорить об анемии.

ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Эритроцитоз встречается не только при развитии в организме ка- ких-то нарушений (патологический эритроцитоз), но и в физиологических условиях (физиологический эритроцитоз). В зависимости от механизма возникновения эритроцитозы делятся на абсолютные и относительные. При абсолютных эритроцитозах увеличение количества эритроцитов происходит вследствие стимуляции эритропоэза, поэтому возрастает общее число клеток во всей крови и соответственно в единице ее объема. Все физиологические эритроцитозы относятся к разряду абсолютных. Так, эритроцитоз новорожденных - это физиологический абсолютный эритроцитоз, т.к. у плода количество эритроцитов в крови выше, то после рождения какое-то время еще находят увеличенное количество клеток. Приблизительно через неделю количество эритроцитов у них становится нормальным. К эритроцитозам такого же рода относится эритроцитоз у жителей горных местностей. Здесь вследствие гипоксии наблюдается стимуляция эритропоэза, которая при длительном прибывании в горах становится физиологической. Количество эритроцитов находится в прямой зависимости от высоты проживания. Так, при нахождении человека в течение года на высоте 3650 метров над уровнем моря среднее количество эритроцитов в крови становится равным 5,53 Т/л, а пребывание в течение того же срока на высоте 3900 м сопровождается эритроцитозом со средним количеством эритроцитов 7,34 Т/л/тера на литр = 1012/л.

АБСОЛЮТНЫЙ ЭРИТРОЦИТОЗ может быть и патологическим, в этих случаях он обязан своим происхождением процессам, ведущим к ги-

21

поксии или действию химических веществ, повышающих эритропоэз. Так, подобный эритроцитоз встречается при заболеваниях легких, сердечной недостаточности различных типов, нарушениях внешнего дыхания. Например, при незаращении Боталлова протока количество эритроцитов достигает 7-8 Т/л, при стенозе легочной артерии наблюдается повышение количества эритроцитов до 9 Т/л. Абсолютный патологический эритроцитоз наблюдается при отравлении медью, фосфором, кобальтом, марганцем и т.п. Возрастание количества эритроцитов в случаях действия этих веществ происходит в результате прямого стимулирования костного мозга.

Во всех случаях абсолютного патологического эритроцитоза устранение основного патологического процесса ведет к нормализации эритропоэза и количества эритроцитов в крови, т.е. увеличение количества эритроцитов является временной реакцией гемопоэтической ткани.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ являются преимуще-

ственно патологическими и связаны с уменьшением жидкой части крови и

еесгущением. Иначе говоря, при относительных эритроцитозах увеличивается количество эритроцитов лишь в единице объема крови, а не во всей

еемассе. Сгущение крови может происходить в случаях потери организмом больших количеств жидкостей при обильных рвоте, поносах, потоот-

делении. При холере число эритроцитов в одном литре может достигать 7- 8x1012. При кризисе в течении ряда инфекционных заболеваний (малярии, пневмонии, возвратном тифе и др.), вследствие обильного потоотделения, наблюдается сгущение крови и повышение содержания эритроцитов. Определенную роль в сгущении крови при кризисе и в период выздоровления имеет обильное мочеотделение, также приводящее к значительной потере жидкости кровью.

Сгущение крови является постоянным признаком шока, вследствие происходящей плазмопотери.

Относительный эритроцитоз исчезает при ликвидации причин, его вызывающих.

Совершенно иначе обстоит дело в тех случаях, когда пролиферация эритропоэтических элементов в костном мозге является не реактивной, а первичной, вызванной повреждением костного мозга. В таких случаях наблюдается развитие истинной полицитемии или эритремии.

ЭРИТРЕМИЯ (ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)

Эритремия - заболевание кроветворной системы, возникающее в результате тотальной пролиферации всех ростков мозга и проявляющееся прогрессирующим течением, увеличением общего объема крови и содержания в ней эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Таким образом, по патогенетическому признаку эритремия может быть названа панмиэлозом, т.е. тотальной гиперплазией клеток костного мозга. В этом плане эритремия является состоянием противоположным панмиэлофтизу, тотальному опустошению костного мозга.

Встречается эритремия преимущественно в пожилом возрасте и значительно чаще у мужчин.

22

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Наиболее верной концепцией этиологии и патогенеза эритремии является клоновая теория лейкозов. Возникающая мутантная клеточная популяция или патологический клон постепенно подавляют нормальный клон клеток. Мутантный клон отличается высокой митотической активностью, интенсивностью обмена, устойчивостью к ряду раздражителей. Генетическая связь с лейкозом и опухолями подтверждается особенностями энергетического метаболизма, преобладанием гликолиза, возрастанием концентрации молочной кислоты. Как и при опухолях, возрастает выделение углерода с мочой, т.е. развивается дизоксидативная карбонурия. Коэффициент Биккеля (отношение углерода к азоту в моче) увеличивается до 4-5 (в норме около 0,7).

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ЭРИТРЕМИИ. Заболевание начинается обычно медленно, незаметно. При выраженном процессе кожа и слизистые оболочки вишнево-красного цвета с небольшим цианотическим оттенком. У больных отмечаются головные боли, слабость, головокружение, шум в ушах, одышка. Симптоматология обусловлена увеличением массы циркулирующей крови, возрастанием ее вязкости, возникновением нарушений гемодинамики и, вследствие этого, нарушениями тканевого дыхания и метаболизма.

В крови возрастает количество эритроцитов до 10х1012/л, лейкоцитов до 15-20x109/л/Г/л и тромбоцитов до 500х109/л/Г/л,

Возрастающее число клеток крови, их повышенный распад приводят к образованию в кровеносном русле значительных количеств внутреннего тромбопластина, что в ряде случаев способно вызвать развитие тромбогеморрагического синдрома. Повышенной свертываемости способствует возрастание вязкости крови и замедление кровотока. Именно гемостатические нарушения наиболее часто приводят к гибели больных эритремией.

Среди типичных симптомов эритремии, характеризующих сущность ее патогенеза, необходимо назвать увеличение селезенки и печени, а также повышение артериального давления. Причинами увеличения селезенки являются: а) увеличение ее кровенаполнения; б) участие в системном миэлопролиферативном процессе, в результате которого в ней разрастается миэлоидная ткань. Увеличение печени происходит по тем же причинам, но кроме того, в результате застоя и действия продуктов гемолиза эритроцитов происходит разрастание соединительной ткани. Нередко в желчевыводящих путях наблюдается образование камней, из-за большого содержания билирубина в желчи.

Гипертензия при эритмии развивается вследствие компенсации нарушенного кровотока в тканях, гипоксии мозга, ослабленной перфузии почек. Несомненную роль играет возрастание вязкости крови.

АНЕМИИ

Анемии относятся к наиболее распространенной патологии эритрона. Собственно термин анемия означает бескровие, более подходящим русским названием анемий является малокровие. Тем не менее, понятие "анемия" вошло чрезвычайно прочно в терминологию. Под анемией по-

23

нимается уменьшение количества гемоглобина и (или) эритроцитов в единице объема крови. Почему в определении анемии необходимо указать и эритроциты и гемоглобин, ведь гемоглобин находится в эритроцитах? Дело в том, что в условиях патологии эритрона может меняться насыщение эритроцитов гемоглобином и размеры клеток, в результате чего встречаются анемии, (например, телассемия или некоторые железодефицитные анемии), когда количество эритроцитов нормально, а гемоглобина очень мало. В этом случае меняется цветовой показатель, и в соответствии с изменениями цветового показателя принято делить все анемии на три группы: нормохромные (цветовой показатель нормален), гипохромные (цветовой показатель ниже нормы) и гиперхромные (с повышенным цветовым показателем). Однако эта классификация анемий для врача не может иметь основное значение, т.к. в ее основу положен феноменологический или симптоматический принцип.

Подобного же типа классификация анемий делит их на три группы в зависимости от другого симптома - способности костного мозга к регенерации, т.е. восстановлению. Различают регенераторные анемии, когда имеется хорошая способность костного мозга к восстановлению нормального состава крови; анемии гипорегенераторные, когда эта способность снижена, и анемии арегенераторные, когда почти полностью отсутствует способность костного мозга к регенерации.

Наибольшее значение имеет классификация анемий по патогенетическому принципу.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ: I. Анемии вследствие потери крови:

а) острая постгеморрагическая (нормохромная) анемия; б) хроническая постгеморрагическая (гипохромная) анемия.

II. Анемии вследствие нарушенного кроветворения.

A. Анемии дизрегуляторные (при недостаточности почек, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы).

Б. Анемии при дефиците гемопоэтических веществ:

1.Железодефицитные анемии;

2.В12-фолиеводефицитные анемии;

3.Дефицитные анемии смешанного характера: а) агастральные анемии; б) анэнтеральные анемии;

в) анемии при беременности.

B.Анемии вследствие угнетения или истощения костного мозга: а) апластические или гипопластические анемии;

б) анемии из-за метаплазии рака в костный мозг (при лейкозах,

метастазах рака в костный мозг).

III. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения:

1. Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными гемолитическими факторами (преимущественный внутрисосудистый гемолиз): токсические, инфекционные, посттрансфузионные, иммунные.

24

2.Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами (преимущественно внутриклеточный гемолиз): врожденные эритроцитопатии, гемоглобинопатии, энзимопатии.

Несмотря на то, что анемии имеют различный патогенез, их объединяет ряд симптомов, связанных с кислородным голоданием организма

иформированием компенсаторных реакций:

1.При внешнем осмотре кожа и слизистые бледные, степень побледнения зависит от интенсивности анемии.

2.Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина ведет к кислородной недостаточности, которая сказывается больше всего на функциях центральной нервной системы, дыхания, сердца. Вот почему больные жалуются на быструю утомляемость, сонливость, головокружение, шум в ушах, ухудшение памяти, учащение дыхания и пульса даже при небольшом движении, нарушение ритма сердца.

3.Высоко чувствительны к гипоксии эндокринные железы. Вероятно, поэтому у женщин нарушается менструальный цикл, понижается половая функция у женщин и у мужчин.

4.Гипоксия при анемиях является важнейшей причиной дистрофических изменений во внутренних органах, особенно в желудочнокишечном тракте. В связи с этим нарушается всасывание необходимых для кроветворения веществ, что также усугубляет анемию.

5.Снижается способность гемоглобина связывать кислоты, образующиеся в результате нарушения окисления в тканях, что в тяжелых случаях анемии ведет к развитию ацидоза.

6.Уменьшение вязкости крови и увеличение скорости кровотока наряду с гипоксией являются причинами систолического шума в сердце, а

также шума "волчка", выслушиваемого над крупными артериальными сосудами.

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. В предыдущем разделе были рассмотрены основные изменения в организме, возникающие при острой потере крови. Как уже упоминалось, собственно анемия возникает лишь в гидремическую фазу компенсации, когда в кровяное русло поступает тканевая жидкость и развивается разжижение крови. Как изменения в содержании эритроцитов и гемоглобина, так и восстановление этих показателей зависят от величины потерянной крови. В общем, в период до вторых-третьих суток наиболее характерным гематологическим показателем является уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Спустя два-три дня после кровопотери отмечается прогрессирующее нарастание в крови менее зрелых эритроцитов - полихроматофилов и ретикулоцитов. Это связано с развитием гипоксии, которая стимулирует образование эритропоэтина в почках, и как результат возникает стимуляция эритропоэза. Обычно ретикулоцитоз бывает достаточно выраженным - количество ретикулоцитов достигает 6-10 %. Усиленная регенерация крови приводит к поступлению недостаточно насыщенных гемоглобином клеток, т.е. развивается гипохромия. Обычно она выражена слабо, и цветовой показатель уменьшается

25

нерезко (до 0,7-0,8/табл.1). Появляется анизоцитоз, размер эритроцитов слегка увеличивается, и кривая Прайс-Джонса несколько смещается вправо. Стойкость эритроцитов к гипотоническим растворам (осмотическая резистентность эритроцитов) в первые сутки после кровопотери понижается. Как уже указывалось, в это время происходит повышенный распад эритроцитов, приводящий в дальнейшем к регенерации крови. Когда регенерация выражена уже значительно, наблюдается повышение осмотической резистентности эритроцитов, т.е. молодые элементы более устойчивы к гипотоническим растворам поваренной соли.

При потерях значительных количеств крови и очень активной регенерации в крови могут появляться даже ядерные формы эритроцитов. В период восстановления отмечается более быстрая нормализация количества эритроцитов, а содержание гемоглобина нарастает медленнее. Характерным для острой постгеморрагической анемии является появление в период реабилитации лейкоцитоза со сдвигом влево и тромбоцитоза, что указывает на восстановление и этих, потерянных с кровью элементов.

Разумеется, наличие и выраженность перечисленных изменений находятся в зависимости от состояния организма перед кровопотерей.

Обычно вслед за острой потерей значительного количества крови отмечается интенсивная пролиферация эритробластов в костном мозге не только плоских костей, но и возникновение очагов кроветворения в трубчатых костях, где происходит замещение желтого мозга на красный.

Уже спустя 24 часа после кровопотери в костном мозге преобладают полихроматофильные и оксифильные эритробласты, резко возрастает количество митозов. Наблюдается ускоренное превращение эритробластов в эритроциты и увеличение их поступления в периферическую кровь. Это состояние костного мозга получило название реактивной гиперплазии эритропоэтической ткани с повышенным эритропоэзом.

В эксперименте получить такую форму анемии можно спустя 3-7 суток после выпускания у собаки одномоментно 10-15% циркулирующей крови.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. Разви-

вается при длительных повторных, даже незначительных потерях крови. Поэтому этот тип анемий обычно наблюдается при почечных, желудочнокишечных или маточных кровопотерях. Иногда кровопотеря столь мала, что ее источник остается для больного неизвестным. Развивается анемия постепенно и лишь при достаточной выраженности вызывает ряд субъективных ощущений в виде повышенной утомляемости, тахикардии, одышки, болезненности в области сердца и т.п.

Основным патогенетическим фактором, приводящим к анемизации больного, является недостаточность железа. Для поддержания баланса гемоглобина в организме человек должен получать за сутки с пищей до 1,5-1,8 мг железа. Всасывается же в кишечнике взрослого человека 1-1,5 мг железа, следовательно, дефицит его развивается при потере уже 2 мг железа. У женщин такая опасность возникает при беременности в результате усиленного потребления железа и менструациях из-за значительной

26

потери его с кровью. Ежедневная потеря столовой ложки крови не только лишает организм суточного количества алиментарного железа, но ведет постепенно к истощению запасов железа в организме. Следует указать, что основное количество железа содержится в крови (около 3 г), а депонированное железо (главным образом, в печени) составляет всего 0,5 г. В норме организм теряет примерно 1-1,5 мг железа в сутки с калом, мочой и потом. Небольшое количество железа теряется в связи с ростом ногтей и волос.

Картина крови при этом типе анемии аналогична железодефицитной анемии. Содержание гемоглобина снижено очень значительно, цветовой показатель резко уменьшен (до 0,4-0,5). В связи с недостатком железа уменьшен и диаметр эритроцитов, т.е. отмечается микроцитоз. Эритроциты в мазках выглядят резко гипохромными, имеют обычно расширенную бесцветную часть, так что остается лишь узкая окрашенная каемка по периферии клетки. В связи с этим нередко такие клетки называют перстевидными или аннулоцитами. В неосложненных случаях картина анемии обычно сопровождается лейкопенией.

Потеря железа, развивающаяся продолжительная гипоксия ведут к развитию процессов дистрофии в ряде органов, в том числе и в желудоч- но-кишечном тракте. Это, в свою очередь, затрудняет всасывание железа в кровь (порочный круг). Прямым следствием потери железа при кровопотере и нарушения его всасывания является уменьшение содержания сывороточного железа.

Плазма крови имеет обычно более светлый вид, т.к. в ней уменьшено содержание билирубина. Последнее является результатом ослабления процессов эритродиэреза.

В костном мозге при выраженной хронической анемии отмечается торможение пролиферации эритробластов, они преимущественно базофильны. Количество митозов уменьшено. Резко расстраивается гемоглобинизация эритробластов. Подобное состояние костного мозга получило название гипорегенераторного.

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ПРИ АНЕМИЯХ

27

ЖЕЛЕЗНОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ. Эта наиболее распростра-

ненная группа анемий объединяет различные по этиологии процессы, общим фактором патогенеза которых является недостаток железа в организме, наиболее часто такая форма анемии развивается вследствие хронической кровопотери. В пище содержится 2-х и 3-х валентное железо. Всасывается в кишечнике главным образом двухвалентное железо.

Основными причинами железодефицитных анемий являются:

1.Хроническая кровопотеря (язвы, эрозии, менструации).

2.Снижение всасывания (атрофический гастрит с ахилией, хронические энтериты, резекция желудка и кишечника, авитаминоз С).

3.Дефицит железа в пище (голодание, искусственное вскармлива-

ние).

4.Истощение депо железа.

5.Нарушение усвоения железа эритробластами костного мозга, хотя последняя анемия называется железорефрактерной или ахрестической.

Вэтих случаях содержание сывороточного железа нормально или выше нормы, но костный мозг лишен возможности использовать железо. Назначение таким больным железа с лечебной целью терапевтического эффекта

28

не дает, т.к. механизм развития анемии связан с нарушением ферментных систем клеток костного мозга.

Для всех железодефицитных анемий характерно резкое снижение цветового показателя, т.е. все они гипохромные. Плазма крови, как правило просветленная, т.к. снижено количество билирубина, отмечается склонность к микроцитозу и уменьшению сидеробластов в костном мозге. В связи с угнетением эритропоэза, несмотря на выраженную гипоксию, ретикулоцитоз не выражен (до 2%).

Методы экспериментального воспроизведения дефицита желе-

за:

1.Кровопускание

2.Частичная гепатэктомия и кровопускание

3.Уменьшение количества железа в пище

В12 -ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ. Такая разновидность анемия встречается редко, чаще наблюдаются анемии, обусловленные дефицитом витамина В12, реже - фолиевой кислоты. Витамин В12 является одним из веществ, совершенно необходимых для нормального процесса кроветворения. Он был впервые выделен в 1948 году из сырой печени. Несмотря на то, что микроорганизмы толстого кишечника у человека синтезируют около 5 микрограмм витамина в сутки, этот эндогенно образующийся витамин не имеет практически никакого значения, т.к. не способен всасываться в кровь. Для нужд организма является совершенно обязательным поступление витамина с пищей (около 4 мг в сутки), т.к., лишь побывав в желудке, витамин приобретает способность к всасыванию. Поступающий в желудок с пищей (мясо, яйца, печень и т.п.) витамин В12 вступает в агрегатную связь с секретом фундальных желез желудка гастромукопротеином, или внутренним фактором Кастла, образуя комплекс протеинцианкобаламин. В связи с мукопротеином вит. В12 не подвергается действию микроорганизмов верхнего отдела кишечника. Кроме того, считают, что внутренний фактор выполняет роль своего рода "проводника", обеспечивающего всасывание витамина кишечной стенкой. Процесс всасывания витамина происходит в верхней и средней части подвздошной кишки. Всасывание идет очень медленно. В плазме крови вит. В12 соединяется с транскобаламинами, которые синтезируются печенью. В печени имеются большие запасы вит. В12 (до 5 мг). При ежедневной потребности 2-5 мкг в сутки даже при полном прекращении поступления вит. В12 в организм или нарушении всасывания дефицит его развивается только через 4-5 лет (например, при атрофическом гастрите).

Вит. В12 выполняет две важнейшие функции: участие в синтезе ДНК и обмене жирных кислот. Вит. B12 необходим для ферментативных реакций, в которых принимают участие два его кофермента: метилкобаламин и 5-оксиаденозилкобаламин. Первый кофермент обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. Кроме этого, активная коферментная форма фолиевой кислоты - тетрагидрофолиевая - необходима для этого процесса. При его дефиците в условиях патологии возникает мегалобластический тип кроветворения.

29

Нарушение синтеза ДНК как в случае недостатка вит. В12, так и фолиевой кислоты, проявляется в нарушении клеточного деления и увеличения размеров клеток. В первую очередь страдают клетки с интенсивным и напряженным циклом включения аминокислот, т.е. быстро размножающиеся клетки кроветворной ткани и пищеварительного тракта. Поражается также и спинной мозг.

Исходя из разнообразного пути поступления витамина и особенностей его действия понятно, что анемия может развиваться не только при дефиците самого витамина В12, но и недостаточности фолиевой кислоты. Итак, следующие причины лежат в основе развития анемии этого типа:

1)недостаточное поступление с пищей вит. В12 или фолиевой кислоты (при вскармливании младенцев порошковым молоком, козьим молоком);

2)недостаток или отсутствие гастромукопротеина - болезнь Ад- дисона-Бирмера (полипоз, рак, сифилома желудка, послеожоговый или азотермический гастрит, гастроэктомия, врожденная неполноценность желез фундального отдела желудка, аутоаллергическое поражение слизистой желудка, образование антител к внутреннему фактору и т.п.);

3)нарушение всасывания вит. В12 в кишечнике (хронические заболевания кишечника типа спру, целиакии, резекции, атрезия, дивертикулез значительных отрезков тонкого кишечника, затяжные энтериты, пеллагра,

Нарушения всасывания происходят или вследствие воспаления слизистой кишечника, или в результате дефицита белка - акцептора клеток слизистой оболочки. Последнее может быть приобретенным дефицитом белка - при резекциях, опухолях и др., а также врожденной аномалией, обычно наследственной природы - болезнь Имерслунд;

4)увеличенное разрушение или связывание витамина в кишечнике (при дисбактериозе, глистной инвазии широким ленцетом, поглощающим витамин; при синдроме слепой кишки, когда в результате наложения анастомоза пища не проходит через участки тонкой кишки);

5)нарушение усвоения вит; В12 и фолиевой кислоты костным мозгом - так называемые ахрестические анемии.

При большинстве В12 - фолиево-дефицитных анемий, главным образом при наиболее классической из них анемии Аддисона-Бирмера, отмечается триада синдромов: нарушения кроветворения и крови, нарушения желудочно-кишечного тракта, нарушения нервной системы. Нарушения кроветворения и эпителия связаны с подавлением деления клеток и замедлением их созревания, при этом клетки увеличиваются в размерах и напоминают эмбриональные. По данным Гайтона в результате компенсаторного увеличения РНК в бластных клетках костного мозга усиливается синтез гемоглобина. Поэтому в мегалобластах и мегалоцитах, макроцитах увеличено содержание гемоглобина, отсюда наряду с уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина цветовой показатель повышен.

30