Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / headache-society.ru

следует применять традиционные средства для профилактики М: бетаадреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиконвульсанты).

В ряде исследований показана эффективность ботулинического токсина при ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц.

У многих пациентов, особенно при наличии выраженной депрессии, стойкого психологического конфликта и мышечного напряжения хорошим эффектом обладают немедикаментозные методы: психотерапия, психологическая релаксация, биологическая обратная связь, постизометрическая мышечная релаксация, массаж воротниковой зоны, фитнес, водные процедуры и др.

Абузусная головная боль (АГБ)

Синонимы: «рикошетная» головная боль, лекарственная головная боль.

В настоящем разделе, посвященном первичным формам ГБ, необходимо коротко остановиться на одной из вторичных форм ГБ, тесно связанной с М и ГБН - абузусной или лекарственно-индуцированной ГБ. В последние годы проблема лекарственного абузуса приобретает в нашей стране все большее значение. Это связано с широким распространением и доступностью разнообразных обезболивающих препаратов. К числу потенциально опасных в отношении развития АГБ медикаментов относятся: анальгетики и неспецифические противовоспалительные средства, комбинированные анальгетические препараты, производные эрготамина, агонисты серотонина, триптаны, опиоиды. Изучение анамнеза пациентов с АГБ обнаруживает, что некоторое время назад они имели типичные формы первичной ГБ: 70% - эпизодические приступы М, около 30% - приступы ЭГБН.

Определение и эпидемиология. Абузус, или злоупотребление, определяется числом дней в месяц, когда принимался препарат. Важными факторами являются как частота, так и регулярность приема препарата (-ов). Так, если в диагностических критериях упоминается применение препарата не менее 10 дней в месяц, это означает 2–3 дня в неделю.

АГБ проявляется двусторонней ГБ, давящего или сжимающего характера, незначительной или умеренной интенсивности, которая присутствует на протяжении более 15 дней в месяц у пациента, который принимает обезболивающие препараты в течение не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев. АГБ занимает третье место по частоте после ГБН и мигрени; распространенность ее среди пациентов специализированных Центров головной боли достигает 10%, а в популяции 1%.

Среди всех видов АГБ наибольшее клиническое значение в России, как и в мире, имеет ГБ, связанная со злоупотреблением анальгетиками или комбинированными препаратами (т.е. комбинациями анальгетиков с другими медикаментами - кодеином, кофеином и т.д.). При этом

Таблица 6

8.2. Головная боль при избыточном применении лекарственныхпрепаратов

(абузусная головная боль)

8.2.1.Головная боль при избыточном применении эрготамина

8.2.2.Головная боль при избыточном применении триптанов

8.2.3.Головная боль при избыточном применении анальгетиков

8.2.4.Головная боль при избыточном применении опиатов 8.2.5.Головная боль при избыточном применении комбинированных

препаратов

8.2.6.Головные боли, вызванные избыточным применением других лекарственных препаратов

8.2.7.Головные боли, возможно, вызванные избыточным применением лекарственных препаратов

предполагается, что любой компонент комбинированных препаратов может вызвать АГБ, однако наибольшая «доля ответственности» (до 75%) лежит на анальгетиках. В то же время именно этот вид АГБ отличается значительной терапевтической резистентностью.

Классификация. ГБ при избыточном применении лекарственных препаратов является одним из подразделов МКГБ-2: Глава 8. «ГБ, связанные с различными веществами или их отменой»*** (Таблица 6).

В развернутой стадии АГБ возникает ежедневно, как правило, сохраняется на протяжении всего дня, варьируя по интенсивности. Она присутствует уже в момент пробуждения и описывается как слабая, умеренная, тупая, двусторонняя, лобно-затылочная или диффузная. Значительное усиление болевых ощущений может наблюдаться при малейшей физической или интеллектуальной нагрузке, а также, если прием препаратов прерывается. Облегчение ГБ от обезболивающих препаратов преходящее и обычно неполное, что вынуждает пациентов вновь и вновь принимать лекарства. Кроме того, цефалгия, сочетающаяся с абузусом, может довольно резко, иногда в течение одного дня, изменять свои характеристики (например, мигренозные боли могут приобрести типичные признаки ГБН).

Показано, что абузус является наиболее частой причиной учащения мигренозной боли более 15 раз в месяц, а также развития смешанной ГБ, характеризующейся как мигренозными чертами, так и клиническими признаками ГБН, также возникающей с частотой более 15 раз в месяц. Следовательно, лекарственный абузус является наиболее частой причиной развития смешанной ГБ, характеризующейся как мигренозными чертами, так и клиническими признаками ХГБН.

Этиология и механизм развития АГБ. Основной фактор риска АГБ –

*** Помимо АГБ в этот раздел входят подразделы: 8.1. ГБ, вызванная острым или длительным воздействием веществ, 8.3. ГБ как побочный эффект длительного приема лекарственных препаратов и 8.4. ГБ, связанная с отменой препаратов.

регулярное применение обезболивающих средств. Чередование периодов частого применения препарата с относительно продолжительными периодами без лечения гораздо реже приводит к формированию АГБ. Лекарственный абузус - основной фактор трансформации эпизодической ГБ в хроническую. Механизм такого парадоксального действия обезболивающих лекарственных препаратов при М и ГБН до сих пор не изучен. Вызывает интерес тот факт, что хроническое злоупотребление анальгетиками по поводам, не связанными с ГБ (например, по поводу артрита) не приводит к возникновению АГБ.

Наряду со злоупотреблением лекарственными препаратами к патогенетическим факторам АГБ относят аффективные расстройства - депрессию и тревогу, - которые способствуют развитию психологической зависимости от лекарств. Показано, что депрессивные расстройства определяют склонность пациентов к злоупотреблению медикаментами: она наблюдается у 48% лиц с депрессией против 38.6% у пациентов без депрессии. У многих пациентов с АГБ имеется наследственная предрасположенность к алкоголизму, депрессии, лекарственному абузусу .

Дифференциальная диагностика. Один из основных вопросов, который встает перед врачом, если он заподозрил у пациента с ГБ лекарственный абузус: определенная или возможная связь существует между ГБ и воздействием вещества? Во многих случаях диагноз АГБ становится очевидным только после того, как болевой синдром уменьшается после прекращения воздействия этого вещества. В случае если ГБ не прекращается или заметно не облегчается в течение 2 месяцев после прекращения приема «виновного» препарата, диагноз АГБ можно считать сомнительным. В этом случае необходимо искать другие причины хронической ГБ (в первую очередь эмоциональные нарушения).

Как уже говорилось, наиболее часто врачу приходится сталкиваться с 8.2.3. ГБ при избыточном применении анальгетиков; в последние годы в России все чаще наблюдаются случаи 8.2.2. ГБ при избыточном применении триптанов(Таблица 7). Для врача важным является сам факт выявления лекарственного абузуса, даже если ГБ у пациента не отвечает всем критериям АГБ.

Следует подчеркнуть, что тем пациентам с первичными ГБ, у которых развивается новый тип цефалгии или тем, у кого течение М или ГБН существенно утяжеляется на фоне лекарственного абузуса, следует устанавливать как диагноз исходно существовавшей первичной ГБ, так и диагноз АГБ. Пример диагноза: Хроническая ГБН с напряжением перикраниальных мышц. Абузусная головная боль. Многие пациенты, отвечающие критериям Возможной АГБ, также отвечают критериям Возможной ХМ или Возможной ГБН. До установления действительной причины после отмены абузусного препарата, таким пациентам должны выставляться оба диагноза.

Для диагностики АГБ дополнительные исследования не требуют-

Таблица 7

8.2.2.Головная боль при избыточном применении триптанов

А.Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:

1. преимущественно односторонняя

2. пульсирующий характер

3. незначительная или умеренная интенсивность

4. усиливается при обычной физической нагрузке (или вынуждает пациентов избегать этой нагрузки); например, ходьба или подъем по лестнице)

5. сопровождается, по меньшей мере, одним из следующих симптомов:

а) тошнота и/или рвота б) фотофобия и фонофобия

В.Прием триптана (в любой форме) в течение не менее 10 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев

С.Частота головной боли значительно увеличилась во время избыточного приема триптана

D.Головная боль возвращается к прежнему паттерну в течение 2 месяцев после прекращения приема триптана

8.2.3. Головная боль при избыточном применении анальгетиков

А.ГБ, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:

1.двусторонняя

2.давящий/сжимающий (непульсирующий) характер

3.незначительная или умеренная интенсивность

В.Прием простых анальгетиков в течение не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев

С.ГБ развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приема анальгетиков

D.ГБ прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение 2 месяцев после прекращения приема анальгетиков

ся. Наиболее информативным методом, подтверждающим наличие лекарственного абузуса, является ведение пациентом дневника ГБ, в котором он отмечает время возникновения приступов ГБ и количество принимаемых обезболивающих препаратов.

Лечение. Лечение АГБ включает разъяснение пациенту механизма формирования АГБ, постепенную полную отмену «виновного» препарата, облегчение симптомов отмены и специфическую терапию резидуальной ГБ. При выявлении лекарственного абузуса необходимо «наставить пациента на путь» уменьшения дозы обезболивающих вплоть

до полного отказа от анальгетиков. Полная отмена анальгетиков (при условии, что это ненаркотический анальгетик) является единственно эффективным лечением. Показано, что количество дней с ГБ в месяц уменьшается на 50% через 14 дней после отмены «виновного» лекарственного средства. В случае успешного лечения ГБ трансформируется

впервоначальную форму.

Сцелью предотвращения абузуса врач должен разъяснять пациентам (особенно с частыми приступами ГБ) опасность злоупотребления анальгетиками. Лекарственный абузус существенно затрудняет лечение пациентов с хроническими формами М и ГБН. Поэтому для развития эффекта профилактической терапии при М и ГБН важнейшим условием является отмена препарата, вызвавшего абузус. Параллельно с отменой «виновного» препарата следует назначить пациенту традиционную терапию М или ГБН (в зависимости от первичной формы ГБ).

Одним из наиболее действенных подходов к лечению АГБ является назначение антидепрессантной терапии. Несмотря на известные побочные эффекты, одним из наиболее эффективных препаратов остается трициклический антидепрессант амитриптилин. Положительный эффект при назначении амитриптилина наблюдается у 72% больных, в отличие от 43% при прекращении приема анальгетиков без сопутствующей антидепрессантной терапии. У ряда больных хорошим эффектом обладают антидепрессанты из группы СИОЗС (пароксетин, сертралин, флуоксетин) и СИОЗСН (симбалта, иксел).

Учитывая значительную частоту рецидивов АГБ (более 30%), после снятия абузуса важно разъяснить пациенту риск возврата АГБ и необходимость строго контролировать количество обезболивающих препаратов.

Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные

(автономные) цефалгии (ТВЦ)

Понятие ТВЦ объединяет несколько редких форм первичной ГБ, которые сочетают в себе как черты ГБ, так и типичные черты краниальных парасимпатических невралгий. В связи с недостаточной осведомленностью врачей, диагностика ТВЦ часто вызывает сложности. Классификация ТВЦ представлена в Таблице 8.

Среди всех ТВЦ наиболее распространенной является кластерная или пучковая ГБ (ПГБ). Реже встречаются пароксизмальная гемикрания (ПГ) и синдром КОНКС (SUNCT).

Этиология и механизм развития ТВЦ. Экспериментальные и функциональные нейровизуализационные исследования показали, что ТВЦ сопровождаются активацией тригемино-парасимпатического рефлекса с клиническими признаками вторичной симпатической дисфункции.

Таблица 8

Кластерная головная боль и другие ТВЦ (МКГБ-2, 2004)

3.1.Кластерная (пучковая) головная боль

3.1.1.Эпизодическая кластерная головная боль

3.1.2.Хроническая кластерная головная боль

3.2.Пароксизмальная гемикрания

3.2.1.Эпизодическая пароксизмальная гемикрания

3.2.2.Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ)

3.3.Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС)

(Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT))

3.4.Возможная тригеминальая вегетативная цефалгия

3.4.1.Возможная кластерная головная боль

3.4.2.Возможная пароксизмальная гемикрания

3.4.3.Возможный SUNCT-синдром

Механизм собственно болевого приступа при ПГБ схож с таковым при мигрени: активация тригемино-васкулярной системы, выделение болевых нейропептидов, вазодилатация (см. раздел «Мигрень»). Показано, что во время приступа ПГБ имеется заинтересованность серого вещества задней гипоталамической области. Природа ПГ и КОНКС остается неясной.

Пучковая (кластерная) головная боль (ПГБ)

Синонимы: пучковая мигрень (англ. «cluster» - пучок), гистаминная цефалгия, синдром Хортона, мигренозная невралгия Харриса, цилиарная невралгия, эритромелалгия головы, эритропрозопалгия Бинга.

Определение и эпидемиология. ПГБ – первичная форма ГБ, проявляющаяся приступами очень интенсивной строго односторонней боли орбитальной, супраорбитальной, височной или смешанной локализации, продолжительностью 15–180 минут, возникающей ежедневно с частотой от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки. Приступы на стороне боли сопровождаются одним или более из следующих симптомов: инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея, потливость лба и лица, миоз, птоз, отечность век.

Частота ПГБ в популяции невысока – 0.5–1%. Мужчины страдают в 3–4 раза чаще, чем женщины, дебют заболевания - в 20–40 лет. У 5% пациентов заболевание носит наследственный характер.

Клиническая характеристика. Наиболее типичными характеристиками ПГБ являются: невыносимый характер боли, ее неоднократное повторение в течение дня и ночи, яркие вегетативные проявления на лице, а также своеобразное течение заболевания - возникновение болевых атак сериями или «пучками». Длительность пучка - от нескольких

недель до нескольких месяцев с четко выраженной ремиссией, которая длится от нескольких месяцев до нескольких лет (в среднем 2–3 года). У 10–15% пациентов отмечается хроническое течение без ремиссий; у 27% - развивается лишь один эпизод ПГБ. Для многих больных характерна сезонность обострений весной и осенью.

Боль чаще локализуется вокруг глаза, в надбровной, височной или в нескольких областях, однако может распространяться в другие зоны головы. Из-за невыносимой боли у большинства пациентов во время приступа отмечается двигательное беспокойство, агрессия и ажитация; известны попытки суицида во время приступа ПГБ. Во время болевого пучка боль всегда возникает с одной и той же стороны.

Замечено, что у пациентов с ПГБ часто имеется т.н. синдром «льва и мыши». Так, мужчины с этой формой цефалгии обычно имеют характерный внешний вид: атлетическое мужественное телосложение, утолщенную с телеангиоэктазиями и выраженными мимическими морщинами кожу лица («лицо льва»). При этом для них характерна внутренняя скованность, нерешительность, они часто испытывают трудности в принятии решений («сердце мыши»).

Провоцирующие факторы. Показано, что кластерный период (в том числе первый «пучок») может возникать после нарушения привычного суточного ритма: смена часовых поясов при воздушных перелетах, бессонные ночи, суточный график работы и др. Во время болевого пучка, а также при хронической форме ПГБ приступы могут провоцироваться приемом алкоголя, гистамина или нитроглицерина. Отмечена тесная связь приступов ПГБ и ночного сна: ночные атаки являются облигатными для этой формы цефалгии. Любопытно, что в период ремиссии никакие провокаторы не способны вызвать атаку ПГБ.

Клинические разновидности ПГБ. Наиболее часто встречается эпизодическая форма ПГБ, реже хроническая, когда ремиссии или отсутствуют совсем или не превышают 1 месяц. Хроническая ПГБ (10–15% случаев) может возникать de novo или происходить из эпизодической формы. У некоторых пациентов может отмечаться переход хронической формы в эпизодическую. У некоторых пациентов было описано сочетание ПГБ и тригеминальной невралгии.

Дифференциальная диагностика. Диагноз ПГБ базируется на типичной клинической картине (строго односторонние боли в половине лица и головы, сопровождающиеся вегетативными проявлениями на лице (слезотечение, ринорея и др.) и характерном течении заболевания (чередование болевых периодов, «пучков» со светлыми промежутками, ремиссиями). Дополнительными критериями ПГБ являются: невыносимый характер боли и двигательное возбуждение, а также возникновение атак во время ночного сна. Традиционные методы исследования (ЭЭГ, МРТ, УЗДГ) не являются информативными. Диагностические критерии ПГБ представлены в Таблице 9.

Таблица 9

3.1.Пучковая (кластерная) ГБ (МКГБ-4)

А.Как минимум 5 приступов, отвечающих критериям В-D

В.Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации, продолжительностью 15-180 минут без лечения

С.Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов на стороне боли:

1.инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение

2.заложенность носа и/или ринорея

3.отечность век

4.потливость лба и лица

5.миоз и/или птоз

6.чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация

D. Частота приступов - от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки Е. Не связана с другими причинами (нарушениями)

Лечение ПГБ. Во время болевого пучка пациенты должны избегать возможных провокаторов атак: не принимать алкоголь и вазодилататоры, соблюдать режим сна-бодрствования. При купировании атак ПГБ, также как и приступов М, наибольшим эффектом обладают триптаны (сумамигрен, релпакс, фроватриптан, зомиг и др.). Учитывая частоту приступов при ПГБ (более 1 в сутки) и возможность побочных эффектов, при использовании триптанов следует соблюдать осторожность (не следует превышать допустимую суточную дозу препаратов (см. Инструкцию по применению).

Основные подходы к профилактическому лечению ПГБ перечислены на Рис. 16. При эпизодической форме и относительно легком течении хорошим эффектом обладают карбонат лития и верапамил; при необходимости возможно сочетание этих препаратов. При более тяжелом течении (более 5 приступов в сутки, большая продолжительность болевого пучка – более 2 мес) показано применение антиконвульсантов и габапентина.

Трудности представляет лечение хронической формы ПГБ. При неэффективности перечисленных подходов при хронической форме возможно применение кортикостероидов. Наряду с хирургическими методами для лечения резистентной к другим видам терапии хронической формы ПГБ применяют методы нейростимуляции (глубокая стимуляция задней гипоталамической области, стимуляция большого затылочного и блуждающего нерва) (Shoenen, 2007). По данным первых нескольких исследований, проведенных в Европе, продолжительность ремиссии после гипоталамической нейростимуляции может достигать 9 месяцев. Учитывая инвазивный характер перечисленных

вмешательств и вероятность осложнений, необходим тщательный отбор пациентов для этого вида лечения. В настоящее время критерии отбора пациентов с ПГБ для нейростимуляции находятся в стадии разработки.

Пароксизмальная гемикрания (ПГ)

ПГ проявляется приступами с характеристиками боли и сопутствующими симптомами, аналогичными таковым при ПГБ. Отличительными симптомами являются кратковременность атак и их большая частота. ПГ чаще встречается у женщин, обычно начинается во взрослом возрасте, однако описаны и детские случаи. Специфическим признаком этой формы цефалгии является эффективность индометацина. Диагностические критерии представлены в Таблице 10.

Так же как и при ПГБ, различают эпизодическую (с ремиссиями от 1 месяца и более) и хроническую формы ПГ, при которой приступы повторяются в течение более 1 года без ремиссий или с ремиссиями менее 1 месяца. Известны случаи ПГ, сочетающейся с тригеминальной невралгией (т.н. ПГ-тик синдром).

Лечение ПГ. Специфическая терапия ПГ – применение индометацина (внутрь или ректально в дозе не менее 150 мг в сутки или не менее 100 мг в виде инъекции); для поддерживающей терапии эффективными нередко являются и меньшие дозы.

Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС, SUNCT-синдром)

Этот редкий синдром, который изучен недостаточно, характеризуется кратковременными приступами односторонней боли, продол-

Рисунок 16

Таблица 10

3.2.Пароксизмальная гемикрания (ПГ) (МКГБ-4)

А.Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям В-D

В. Приступы интенсивной односторонней боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации, продолжительностью 2-30 минут

С.Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

1.ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение

2.ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея

3.ипсилатеральная отечность век

4.ипсилатеральная потливость лба и лица

5.ипсилатеральный миоз и/или птоз

D.Преимущественная частота приступов более 5 раз в сутки, иногда несколько реже

Е.Приступы полностью предотвращаются приемом индометацина в терапевтической дозе

F. Не связана с другими причинами (нарушениями)

жительность которых значительно меньше, чем при других формах ТВЦ; часто приступы сопровождаются выраженным слезотечением и покраснением глаза на стороне боли (см. диагностические критерии в Таблице 11).

Наряду с покраснением склеры и слезотечением на стороне боли у пациентов с КОНКС могут также отмечаться заложенность носа, ринорея и отечность века. Особенностью этого синдрома является большой разброс частоты и продолжительности атак.

Дифференциально-диагностические мероприятия. Атаки при КОНКС иногда приходится дифференцировать с приступами невралгии тройничного нерва с вовлечением офтальмической ветви. Кроме того, по данным литературы симптомы КОНКС могут отмечаться при поражениях, локализующихся в задней черепной ямке или вовлекающих гипофиз. Поэтому диагноз первичной формы ТВЦ «КОНКС» может быть поставлен только после того, как тщательное обследование (включая методы нейровизуализации), исключит вторичную природу симптомов.

Лечение КОНКС. Терапевтические подходы не разработаны. Учитывая предполагаемые общие механизмы ТВЦ, возможно применение НПВС, антиконвульсантов, кортикостероидов. Однако эффективность этих групп препаратов не доказана.

Другие первичные головные боли

Этот раздел включает клинически гетерогенные типы ГБ (Таблица 12). Патогенез их остается до конца не изученным, а лечебные подходы пока не обоснованы контролируемыми клиническими исследованиями.

Таблица 11

3.3. Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы

ислезотечением (КОНКС, SUNCT-синдром)

А.Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям В-D

В. Приступы односторонней пульсирующей боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации, продолжительностью 5-240 секунд С. Боль сопровождается ипсилатеральным инъецированием конъюнкти-

вы и слезотечением

D. Приступы возникают с частотой от 3 до 200 раз в сутки

Е.Не связаны с другими причинами (нарушениями)

Е.Не связана с другими причинами (нарушениями)

Вбольшинстве случаев формы, перечисленные в разделе 4, являются первичными (доброкачественными); в то же время симптомы некоторых из них могут напоминать клинические проявления при вторичных цефалгиях и, следовательно, требуют обязательного проведения дополнительных, в том числе нейровизуализационных, исследований. Например, 4.6. Первичная громоподобная ГБ почти всегда характеризуется острым началом, поэтому пациенты нередко попадают в отделения экстренной помощи. Для дифференциальной диагностики с органическими причинами ГБ необходимо проведение тщательного обследования.

Первичная колющая головная боль

Синонимы: боль по типу «укола льдинкой» («ice-pick headache»), синдром «колющих ударов» («jabs and jolts syndrome»), периодическая офтальмодиния.

Описание: Преходящие четко локализованные болезненные проколы в области головы, возникающие внезапно при отсутствии органической патологии эктра- и интракраниальных структур или черепных нервов.

Диагностические критерии:

А. боль, возникающая как ощущение одного укола (прокола) или серии уколов в области головы и отвечающая критериям В-D

В.Боль локализуется исключительно или преимущественно в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва (в области глаза, виска или темни)

С.Колющая боль длится в течение нескольких секунд и повторяется в течение дня с нерегулярной частотой от одного укола до нескольких серий уколов

D. Боль не сопровождается сопутствующими симптомами Е. Не связана с другими причинами (нарушениями)

Таблица 12

4.Другие первичные головные боли (МКГБ-2, 2004)

4.1.Первичная колющая (stabbing) головная боль

4.2.Первичная кашлевая головная боль

4.3.Первичная головная боль при физическом напряжении

4.4.Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью 4.4.1. Преоргазмическая головная боль 4.4.2. Оргазмическая головная боль

4.5.Гипническая головная боль (hypnic headache)

4.6.Первичная громоподобная головная боль (thunderclap headache)

4.7.Гемикрания континуа (hemicrania continua)

4.8.Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль (New daily-persistent headache (NDPH)

Вединственном опубликованном описательном исследовании пациентов с первичной колющей ГБ 80% «уколов» имели продолжительность 3 секунды или менее. В редких случаях у пациентов на протяжении нескольких дней отмечались множественные повторные колющие боли; описан единственный эпизод статуса первичной колющей ГБ, который продолжался в течение 1 недели. Уколы могут перемещаться из одной области головы в другую в пределах одной половины головы или переходить на другую сторону. Если колющие боли возникают строго в одной области головы, необходимо исключить структурные повреждения этой области и

взоне иннервации соответствующего нерва. Колющие боли наиболее часто возникают у пациентов с мигренью (около 40%) или ПГБ (около 30%), причём, как правило, в областях головы, где обычно локализуется мигренозная или кластерная ГБ. Лечение. В нескольких неконтролированных исследованиях отмечен положительный эффект индометацина; другие исследования не подтвердили его эффективность при этой форме ГБ.

Первичная кашлевая головная боль

Синонимы: доброкачественная кашлевая ГБ, ГБ феномена Вальсальвы.

Описание: ГБ, провоцирующаяся кашлем или напряжением (натуживанием) при отсутствии внутричерепной патологии.

Диагностические критерии:

А. Головная боль, отвечающая критериям В и С В. Внезапное начало, продолжительность боли от 1 секунды до

30минут

С.Боль возникает только в связи с кашлем, напряжением (натуживанием) или при пробе Вальсальвы

D. Не связана с другими причинами (нарушениями)

Первичная кашлевая ГБ обычно бывает двусторонней и чаще воз-

никает у лиц старше 40 лет. Индометацин, как правило, оказывает положительный эффект, однако отмечено несколько случаев ответа на индометацин и при симптоматических кашлевых ГБ.

В 40% случаев кашлевая ГБ является симптоматической (вторичной), причём у большинства пациентов отмечается мальформация Арнольда-Киари I типа. Другие случаи симптоматической кашлевой боли могут быть обусловлены вертебробазилярными нарушениями или внутричерепной аневризмой. Большое значение для диффренциальной диагностики симптоматических кашлевых ГБ от первичной кашлевой ГБ имеют нейровизуализационные методы исследования.

Первичная головная боль при физическом напряжении

Описание: головная боль, провоцирующаяся любым физическим напряжением. Отмечены такие подтипы как, например, головная боль грузчиков.

Диагностические критерии:

А. Пульсирующая головная боль, отвечающая критериям В и С В. Продолжительность боли от 5 минут до 48 часов

С.Боль возникает только во время или после физического напряжения

D. Не связана с другими причинами (нарушениями)

Первичная ГБ при физическом напряжении нередко возникает в жаркую погоду или на высоте. Описаны случаи купирования этой боли после приёма внутрь эрготамина тартрата. В большинстве случаев также эффективен индометацин. При первом появлении ГБ, связанной с физическим напряжением, необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние или расслоение артерий.

Первичная ГБ, связанная с сексуальной активностью

Синонимы: коитальная головная боль.

Описание: ГБ, провоцирующаяся сексуальной активностью, при отсутствии внутричерепного нарушения; обычно начинается как тупая двусторонняя боль, которая нарастает вместе с сексуальным возбуждением и достигает максимума во время оргазма.

Различают 2 формы коитальной ГБ: преоргазмическую (4.4.1.) – тупая боль в голове или шее, сочетающаяся с чувством напряжения шейных и/или жевательных мышц; возникает во время сексуальной активности и нарастает вместе с сексуальным возбуждением и оргазмическую (4.4.2.) - внезапная интенсивная («взрывоподобная») ГБ, возникающая во время оргазма.

Данные о продолжительности ГБ, связанной с сексуальной актив-

ностью, неоднородны; считается, что её продолжительность может варьировать от 1 минуты до 3 часов. Описано возникновение постуральной ГБ после полового акта. В этом случае ГБ напоминает боль при низком давлении ликвора и должна расцениваться, как 7.2.3. ГБ, связанная со спонтанным (идопатическим) понижением ликворного давления. Примерно в 50% случаев описано сочетание первичной ГБ, связанной с сексуальной активностью, первичной ГБ при физическом напряжении и мигрени. При первом появлении оргазмической боли необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние или расслоение артерий.

Лечение. В большинстве случаев из-за кратковременного характера лечение не проводится. Если ГБ, связанная с сексуальной активностью, продолжается более 3 часов, необходимо обследовать пациента для уточнения характера боли.

Гипническая ГБ

Синонимы: «будильниковая» ГБ.

Описание: приступы тупой ГБ, которая всегда пробуждает пациента от сна.

Диагностические критерии:

А. Тупая головная боль, отвечающая критериям В-D

В. Боль развивается только во время сна и пробуждает пациента

С.Как минимум две из следующих характеристик:

1.возникает >15 раз в месяц

2.продолжается в течение ≥15 минут после пробуждения

3.впервые возникает после 50 лет

D.Не сопровождается вегетативными симптомами; может отмечаться один из следующих симптомов: тошнота, фотоили фонофобия

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями)

Боль при гипнической цефалгии чаще двусторонняя, обычно легкой или умеренной интенсивности; сильная боль отмечается у 20% пациентов. Приступы продолжаются в течение 15–180 минут, иногда несколько дольше. При первом появлении гипнической ГБ необходимо исключить внутричерепную патологию, а также проводить дифференциальную диагностику с тригеминальными вегетативными цефалгиями. Лечение: У нескольких пациентов эффективным было применение кофеина и лития.

Первичная громоподобная головная боль

Описание: интенсивная остро возникшая ГБ, напоминающая боль при разрыве аневризмы.

Диагностические критерии:

А. Интенсивная ГБ, отвечающая критериям В и С

В.Обе из следующих характеристик

1.внезапное начало с достижением максимальной интенсивности меньше чем через 1 минуту

2.продолжительность боли от 1 часа до 10 дней

С. Не повторяется регулярно в течение последующих недель или месяцев

D. Не связана с другими причинами (нарушениями)

До сих пор недостаточно доказательств того, что громоподобная ГБ представляет собой первичное нарушение. Диагноз первичной громоподобной ГБ может быть установлен при соблюдении всех диагностических критериев и при нормальных результатах нейровизуализационных исследований и люмбальной пункции. Поэтому тщательное обследование, направленное на исключение других причин боли, является абсолютно обязательным. Громоподобная ГБ часто сочетается с внутричерепными сосудистыми нарушениями, в частности, с субарахноидальным кровоизлиянием. В связи с этим дополнительное обследование должно быть направлено, прежде всего, на исключение субарахноидального кровоизлияния, а также таких нарушений, как церебральный венозный тромбоз, неразорвавшаяся сосудистая мальформация (чаще аневризма), расслоение артерий (интра- и экстракраниальных), ангиит ЦНС, обратимая доброкачественная ангиопатия ЦНС и апоплексия гипофиза. Среди других органических причин громоподобной ГБ – коллоидная киста третьего желудочка, понижение ликворного давления и острые синуситы (в частности при баротравматических повреждениях). Симптомами громоподобной ГБ могут также проявляться и другие первичные формы: первичная кашлевая ГБ, первичная ГБ при физическом напряжении и первичная ГБ, связанная с сексуальной активностью. Кодировка 4.6. Первичная громоподобная ГБ может быть использована только после того, как будут исключены все органические причины боли. Лечение: есть свидетельства эффективности габапентина при первичной форме громоподобной ГБ.

Гемикрания континуа (hemicrania continua)

Описание: персистирующая строго односторонняя ГБ, облегчающаяся при приёме индометацина

Диагностические критерии:

А.ГБ продолжительностью >3 месяцев, отвечающая критериям В-D

В.Все из перечисленных характеристик:

1.односторонняя боль без смены стороны

2.ежедневная продолжительная боль без светлых проме-

жутков

3.умеренная интенсивность с эпизодами усиления боли

С.Во время обострения (усиления) боли на стороне её возникает как минимум один из следующих вегетативных симптомов:

1.инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение

2.заложенность носа и/или ринорея

3.птоз и/или миоз

D. Эффективность терапевтических доз индометацина Е. Не связана с другими причинами (нарушениями)

Гемикрания континуа как правило протекает без ремиссий, однако описаны редкие случаи с ремитирующим течением. Дифференциальный диагноз приходится проводить с ХГБН, ХМ и хронической формой ПГБ. Отличительным признаком является эффективность индометацина. Лечение. Назначение индометацина в большинстве случаев оказывает благоприятный эффект.

Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль

Описание: ежедневная ГБ, с самого начала протекающая без ремиссий (хронизация происходит не позднее 3-х дней от начала боли). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, легкой или умеренной интенсивности; может отмечаться фотофобия, фонофобия или легкая тошнота.

Диагностические критерии:

А.ГБ продолжительностью >3 месяцев, отвечающая критериям В и D

В.ГБ возникает ежедневно, с самого начала протекает без ремиссий или хронизация происходит не позднее 3-х дней от начала боли

С.По меньшей мере две из следующих характеристик боли:

1.двусторонняя локализация

2.давящий/сжимающий (непульсирующий) характер

3.легкая или умеренная интенсивность

4.не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъём по лестнице)

D.Оба симптома из нижеперечисленных:

1.не более чем один из следующих симптомов: фотофобия, фонофобия или легкая тошнота

2.отсутствие умеренной или сильной тошноты и рвоты

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями)

НЕПГБ может с самого начала протекать без ремиссий, или очень быстро (в течение < 3 дней) приобрести непрерывный характер. Такое

начало боли хорошо запоминается и обычно чётко описывается пациентами. Способность пациента точно вспомнить начало своей боли, её изначально хронический характер – важнейший фактор диагностики НЕПГБ. Если пациент затрудняется в характеристике начального периода боли, следует установить диагноз хроническая ГБН. В отличие от НЕПГБ, которая возникает у лиц, не имевших до этого жалоб на ГБ, при ХГБН имеется указание в анамнезе на типичные приступы эпизодической ГБН.

Симптомы НЕПГБ могут напоминать и некоторые вторичные формы ГБ, такие как ГБ при понижении ликворного давления, посттравматическая ГБ и ГБ, вызванная инфекционными поражениями (в частности, вирусными инфекциями). Для исключения таких вторичных форм необходимы дополнительные исследования.

Лечение. НЕПГБ может иметь два исхода. В первом случае ГБ может после нескольких недель самопроизвольно завершиться без лечения, во втором случае (рефрактерный тип течения) даже интенсивное лечение (традиционное для ХГБН и ХМ) может оказаться бесполезным и боль надолго сохраняет хронический характер.

Список рекомендованной литературы

1.Алексеев В.В. Хронические головные боли. Клиника, диагностика, патогенез.// Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М.-2006.- 41с.

2.Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). // Санкт-Петербургское мед. изд-во. - 2001. – 200с.

3.Болевые синдромы в неврологической практике «Психологические аспекты боли». // А.М.Вейн и др. – М.: МЕДпресс. -1999.-с.90–102.

4.Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. // Под ред. А.М.Вейна. – М., Медицинское информационное агенство, 1998.-752.

5.Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А. Головная боль. // Москва, 1994:283 с.

6.Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение) / А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, В.Л.Голубев, Г.М.Дюкова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.:-ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 208с.:ил.

7.Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения. // Болезни нервной системы/Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. М: Медицина, 1995;Т.2:13:325337.

8.Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / под ред. Е.И.Гусева, А.Н.Коновалова, А.Б.Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 368с.

9.Колосова О.А., Осипова В.В. Классификация головных болей.// Журнал неврологии и психиатрии 1996; 3:8–12.

10.Международная классификация головных болей, 2-ое издание. Полная русскоязычная версия. Международное общество головной боли, 2003, 380с.

11.Руководство по рациональному использованию лекарственных средств / под ред. А.Г Чучалина, Ю.Б.Белоусова, Р.У.Хабриева, Л.Е.Зиганшиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 768с.

12.Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли: Пер. с англ. В 2 томах. – М.: Медицина, 1989.

13.Штрибель.Х.В. Терапия хронической боли: практическое руководство // Под ред. Н.А.Осиповой, А.Б.Данилова, В.В.Осиповой; Перевод с нем.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-304с.

14.Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль, 2000, М., изд. «Ремедиум». 150с.

15.The international classification of headache disorders, 2nd Edition. // Cephalalgia. – 2004. - 24 (Suppl 1).