Лекции / 09 семестр / 08. Лекция 08_Малярия

Проблемы в лечении малярии

•устойчивость возбудителя тропической

малярии P. falciparum к хлорохину

(повсеместно)

•в некоторых эндемичных очагах - полирезистентность возбудителя к препаратам.

•У возбудителей трехдневной малярии (Р. vivax)

лекарственная резистентность выражена

значительно слабее и зарегистрирована только

на отдельных эндемичных территориях.

Лечение малярии, вызванной Р. vivax, P. ovale

ХЛОРОХИН (делагил) по схеме :

•1-2-й день - в суточной дозе 10 мг/кг основания (4 таблетки за 1 прием),

•3-й день - 5 мг/кг (2 таблетки) однократно.

Приступы прекращаются через 24-48 ч, а паразиты исчезают из крови через 48-72 ч после начала приема хлорохина.

Для радикального излечения (предупреждения отдаленных рецидивов)

по окончании курса хлорохина - ПРИМАХИН в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки в течение 14 дней.

При резистентности штаммов Р. vivax к хлорохину (кроме отдельных стран

Центральной Америки) - мефлохин или хинин по схеме лечения

неосложненной малярии.

Лечение малярии, вызванной Р. malariae

ХЛОРОХИН (делагил) по схеме :

•1-2-й день - в суточной дозе 10 мг/кг

основания (4 таблетки за 1 прием),

•3-5-й день - 5 мг/кг (2 таблетки) однократно.

При четырехдневной малярии радикальное

лечение достигается приемом кровяного

шизонтоцида, примахин не назначается

При обнаружении в крови неиммунных лиц Р. falciparum

B случаях нетяжелого и неосложненного течения (по рекомендациям ВОЗ) применяют схемы лечения артемизинин-комбинированными противомалярийными препаратами (ACT - Artemisinin-based Combination Therapies, WHO, 2010).

Используются 2 или более противомалярийных препарата с разным механизмом действия:

•внутрь 3 сут: атовахон 1000 мг + прогуанил 400 мг 1 р/сут;

•внутрь 3 сут: артесунат 4 мг/кг 1 р/сут + 1-е сутки сульфадоксин 25 мг/кг + пириметамин 1,25 мг/кг 1 р/сут;

•внутрь 7 сут: артесунат 2 мг/кг 1 р/сут + доксициклин 3,5 мг/кг 1 р/сут;

•внутрь 3 сут: артесунат 4 мг/кг 1 р/сут + 2 сут: мефлохин 1 р/сут ( 1- е сутки – 15 мг/кг , 2-е сутки - 10 мг/кг);

•внутрь 2 сут: артеметер 80 мг 1 раз, затем по 80 мг через 8,24 и 48 ч с момента первой дозы + 2 сут: люмефантрин 480 мг, затем по 480 мг через 8,24 и 48 ч с момента первой дозы.

В странах Юго-Восточной Азии, где распространены полирезистентные штаммы

P.Falciparum, применяют:

•артесунат + мефлохин (лариам)

•артеметер + люмефантрин (коартем)

В странах Африки и других регионов, где не зарегистрированы полирезистентные штаммы Р. falciparum и в случаях завоза из этих стран, эффективны следующие комбинированные препараты:

•атовахон + прогуанил (маларон)

•артесунат+ амодиахин

•артесунат + пиририметамин + сульфадоксин

(фансидар)

•артесунат+тетрациклин (доксициклин)

•артесунат+клиндамицин

При выявлении гаметоцитоносительства P. falciparum

примахин (основание) 0,25 мг/кг в сутки

внутрь, курс 2-3 суток

Лечение тяжелой и осложненной тропической малярии

Артесунат (препарат выбора, по рекомендации ВОЗ, 2010) - в/в капельно 7 сут:

•1-й день— 4 мг/кг в сутки

•2-7-й дни - 2 мг/кг в сутки.

Хинин - альтернативный препарат (при отсутствии артесуната): в/в капельно (в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе медленно):

1-я доза - 10 мг/кг 4 ч, далее — 20 мг/кг в сутки в 2-3 введения с

интервалом 8-12 часов (суточная доза для взрослого не должна превышать 2,0

г) с последующим переводом на пероральную форму препарата.

!!! Монотерапия хинином не обеспечивает радикального излечения (быстро выводится из организма, длительное применение приводит к развитию побочных

реакций) - поэтому после улучшения состояния больного проводят курс лечения

мефлохином, фансидаром или тетрациклином.

Патогенетическая терапия при тяжелых и осложненных формах малярии

•в ОРИТ

•Регидратация (но следует опасаться отека легких и мозга; При

недостаточной регидратации может развиться гиповолемия , с последующими шоком и почечной недостаточностью).

•Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни больного, но если гематокрит снижается до 15-20%, то переливают эритроцитарную массу или цельную кровь.

•При ДВС – переливание цельной крови или концентратов факторов свертывания и тромбоцитов

•При гипогликемии - в/венно 40% раствор глюкозы

Патогенетическая терапия при тяжелых и осложненных формах малярии (продолжение)

•Отек мозга:

1.дезинтоксикация,

2.дегидратация,

3.оксигенотерапия,

4.борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами;

5.противосудорожные средства.

6.!!!При церебральной малярии доказаны неэффективность и опасность применения: осмотических диуретиков, декстранов с низким молекулярным весом, эпинефрина (Адреналина), простациклина, пентоксифиллина, циклоспорина, гипериммунных сывороток.

•ОПН или ОППН:

1.суточную дозу хинина уменьшают до 10 мг/кг (из-за возможной кумуляции препарата), вводят очень медленно — 20 капель в минуту.

2.В начальный период - форсированный диурез,

3.гемодиализ - при отсутствии эффекта и нарастании азотемии

4. эффективнее - вено-венозной гемодиафильтрации.

•Гемоглобинурийной лихорадки

1.отмена препарата, замена на другой препарат,

2.глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг),

3.дезинтоксикационную терапию.

• Разрыв селезенки - экстренное хирургическое вмешательство.