Клинические рекомендации / Российские+рекомендации+по+ФП+2017
.pdfДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
максимумаконцентрациичерез2,5–3часа,длительностьдействиясостав- ляетоколо6–9часов,чтотребуеттрехкратноговсуткиприемапрепарата [291].Эффективностьэтацизинаприпароксизмальнойиперсистирующей ФПизучаласьвосновномвоткрытых,неплацебо-контролируемых,иногда параллельныхисследованиях.Так,внебольшомоткрытомисследовании
свключением28пациентовсчастымипароксизмамиФПэффективность препаратасоставила68%[292].Этацизинможетбытьиспользовандля леченияпациентовбезорганическогозаболеваниясердцаиубольных
сартериальной гипертонией без гипертрофии левого желудочка. Не долженназначатьсяприИБС,хроническойсердечнойнедостаточности, артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка, в связи
срискомпроаритмическогодействия(угнетениевнутрипредсердного, атрио-вентрикулярногоивнутрижелудочковогопроведениявозбужде- ния,желудочковыетахиаритмии,включая,фибрилляциюжелудочков). Обладаетумереннымхолинолитическимэффектом.Наиболеечастые побочныедействия — головокружение, головнаяболь,расстройства зрения[290].
Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®) — отечественный антиаритмическийпрепарат,являетсяблокаторомбыстрыхNaканалов (IСподкласспоклассификацииE. M. Vaughan–Williams)[270].Приприеме внутрьдостигаетмаксимумаконцентрациичерез1–2часа,длительность действия составляет около 8 часов, чем обусловлена необходимость трехкратногоприемапрепаратавсутки[293,294].Всравнительнонемногочисленныхнерандомизированныхисследованияхприпароксизмальной ФПаллапининоказалсявесьмаэффективен.Так,водномизнебольших открытых сравнительных исследований [295] его эффективность составила48%иоказаласьболеевысокой,чемуамиодаронаисоталола. Препаратможетбытьиспользовандлялеченияпациентовбезструктурногозаболеваниясердцаиубольныхсартериальнойгипертониейбез выраженной(<14мм)гипертрофииЛЖ.Недолженназначатьсяприишемическойболезнисердца,клиническизначимойхроническойсердечной недостаточности,артериальнойгипертониисвыраженнойгипертрофией ЛЖ (>14 мм) в связи с риском проаритмического действия. Способен угнетать атрио-вентрикулярное и внутрижелудочковое проведение возбуждения.Невлияетсущественнонаавтоматизмсинусовогоузла (обладаетположительнымхронотропным,возможно,адреностимулиру- ющимдействием),несколькозамедляетсино-атриальноепроведение. КакинекоторыедругиепрепаратыICкласса(флекаинид,пропафенон) можетвызватьтрансформациюФПвтрепетаниепредсердийсбыстрым
571
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
проведениемнажелудочки.Наиболеечастыепобочныедействия—го - ловокружение,головнаяболь,нарушениефиксациивзора[296].ВнастоящеевремявРоссиизарегистрированпролонгированныйпрепарат лаппаконитинагидробромида.
Флекаинид примерно вдвое увеличивает вероятность удержаниясинусовогоритма.Егоэффективностьпервоначальноизучалипри пароксизмальной ФП, однако препарат также можно применять для контролясинусовогоритмапослеЭКВ.Флекаинидбезопасенубольных безсерьезногоструктурногозаболеваниясердца,однакоегонеследует назначатьпациентамсишемическойболезньюсердцаилисосниженной фракциейвыбросаЛЖ.Необходимособлюдатьосторожностьприлечениифлекаинидомубольныхснарушениемвнутрижелудочковойпроводимости,особенносблокадойлевойножкипучкаГиса.Посленачала леченияэтимпрепаратомрекомендуетсясуточноемониторированиеЭКГ. УвеличениедлительностиинтервалаQRS,покрайнеймерена25%по сравнениюсисходным,указываетнарискразвитияпроаритмогенного действия;втакихслучаяхследуетснизитьдозуилиотменитьпрепарат. Приувеличениидозыфлекаинидатакженеобходимомониторирование длительностиинтервалаQRS.
ПропафенонпредупреждаетрецидивыФП.Крометого,онобладает слабымибета-адреноблокирующимисвойствами.Препаратбезопасен убольныхбезсерьезногоструктурногозаболеваниясердца.Поаналогиисфлекаинидом,егонеследуетназначатьпациентамсишемической болезньюсердцаилисниженнойфракциейвыбросаЛЖ.Прилечении пропафенономцелесообразнособлюдатьтежемерыпредосторожности, чтоиприприменениифлекаинида.
V.2.6.Выборантиаритмическихпрепаратов
Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительноначинатьсболеебезопасных(возможноименееэффективных)препаратов.Впоследующемпринеобходимостиможноперейти на терапию более эффективными и менее безопасными антиаритмическимисредствами(табл.32).Пациентам,нестрадающимсерьезным сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически любыеантиаритмическиепрепараты,которыезарегистрированыдля леченияФП.УбольшинствапациентовсФПнаначальномэтапелечения применяютбета-адреноблокаторыдляконтроляЧСС.Амиодаронцеле- сообразноиспользоватьпринеэффективностидругихантиаритмических препаратовилиналичиисерьезногоорганическогозаболеваниясердца.
572
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
БольныесФПбезвыявленнойстуктурнойпатологиисердца.Если заболевание сердца отсутствует или легко выражено, профилактику рецидивовФПлогичноначинатьс бета-адреноблокаторов,особенно когдааритмиячеткосвязанас психическимилифизическимнапряже- нием(адренергическаяФП).Посколькубета-адреноблокаторыменее эффективныумногихдругихбольныхсизолированнойФП—им обычно назначаютфлекаинид,пропафенон,лаппаконитинагидробромид(Аллапинин®),диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®),соталолилидронедарон.Приневозможностииспользованияилинеэффективностиэтихлекарственныхсредствможетбыть назначенамиодарон.
Больныесзаболеваниемсердца.Выделяютразличныепатофизио-
логическиевариантыпоражениясердца:гипертрофия,ИБСизастойная сердечнаянедостаточность(рис.15).Вкаждомизэтихслучаеврекомендуетсяизбегатьпримененияопределенныхпрепаратов.Вклинических исследованиях у больных с ФП и другими аритмиями продемонстрирована достаточно высокая токсичность флекаинида и пропафенона, которуюсвязывалисаритмогеннымдействиеми/илиотрицательными инотропнымиэффектами.СоталолудлиняетинтервалQTиможетвызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа tdp у чувствительных пациентов, в том числе с выраженной гипертрофией ЛЖ и сердечной недостаточностью.Результатыисследованийупациентов,перенесших инфарктмиокарда,показалиотносительнуюбезопасностьсоталолапри ишемической болезни сердца. У большинства больных с серьезными структурнымзаболеваниемсердца,особенносердечнойнедостаточностью и гипертрофией ЛЖ, в Европе было разрешено применение только амиодарона (в Северной Америке в таких случаях применяют такжедофетилид).ВысказываютсясомнениявбезопасностидлительнойтерапииамиодарономубольныхссердечнойнедостаточностьюIII функциональногоклассапоNYHA[297].
ПервоначальныепредставленияовозможностиприменениядронедаронаубольныхиФПнафонеструктурныхзаболеванийсердца(ишемическаяболезньсердца,гипертрофиямиокарда,сердечнаянедостаточность),сложившиесянаоснованиирезультатовисследованияATHENA, впоследующихисследованиях(PALLAS)своегоподтвержденияненашли. Дронедаронможетприменятьсядляконтролясинусовогоритмаубольных безструктурныхзаболеванийсердцаприневозможностииспользования других антиаритмических препаратов. При этом дронедарон должен назначатьсяподтщательнымконтролемЭКГ,функциипечениилегких.
573
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
ВслучаевозникновениярецидиваФП,дронедарондолженбытьотменен. Дронедароннеможетбытьрекомендовандляпримененияубольных
спостояннойформойФП/ТП;вкачествепрепарата,используемогодля уреженияЧССубольныхсФП/ТП;убольных,имеющихвнастоящее времялибоимевшихванамнезеклиническиепроявленияхронической сердечнойнедостаточности;убольныхссистолическойдисфункцией левогожелудочкасоснижениемФВ<40%;убольныхсИБС.Упациентов, принимающихдигоксин,дронедаронследуетприменятьсосторожностью.
Больныесгипертрофиейлевогожелудочка.Убольныхсгипертро-
фиейЛЖсоталолчащедругихоказываетпроаритмогенноедействие. Могутбытьиспользованыфлекаинидипропафенон,однакосуществуют опасенияотносительноихаритмогенногодействия,особенноупациентов
свыраженнойгипертрофиейЛЖ(толщинастенкиЛЖ≥1,4смвсоответствииспредыдущимирекомендациями)исопутствующейишемической болезньюсердца.Целесообразностьпримененияамиодаронаследует рассматривать,когдарецидивыФПпродолжаютоказыватьнегативное влияниенакачествожизнибольных.
Больныес ишемическойболезньюсердца. Пациентам с ишеми-
ческой болезнью сердца не следует назначать препараты Ic класса. Препаратомпервойлинииявляетсясоталол.Амиодаронвтакихслучаях применяютнапоследнемэтапелечения,учитываярискэкстракардиальныхпобочныхэффектов.
Больные с сердечной недостаточностью. Амиодарон является единственным доступнымлекарственнымсредством, которое может безопасноприменятьсяупациентовcсердечнойнедостаточностью.
V.2.7.Новыеантиаритмическиепрепараты
Несколькопрепаратов,которыеингибируютультрабыстрыйкалиевыйток(IKur),идругиеатипичныеингибиторыионныхканаловсейчас находятсявстадииклиническойапробации[293–300].Онинедоступны, в настоящее время, для клинического применения. Антиангинальное соединениеранолазин(ranolazine)тормозиттокионовкалияинатрия, а также увеличивает метаболизм глюкозы за счет свободных жирных кислот,чтоспособствуетповышениюэффективностииспользования кислорода[301,302].Ранолазинбылбезопасенупациентовинфарктом миокардасподъемомсегментаSTинестабильнойстенокардией,который оцениваливисследованииMERLIN(MetabolicEfficiencyWithRanolazine for Less Ischmia in Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) [303].
ПриретроспективноманализенепрерывнойзаписиЭКГ у пациентов,
574
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
получавшихранолазин,ужевтечениепервых7днейпослерандомизации наметиласьтенденциякуменьшениючислаэпизодовФП,чемупациен-
тов,принимавшихплацебо(75(2.4%)против55(1,7%);Р1⁄4 0.08)[304].
Висследовании HARMONY (A Study to Evaluate the Effect of Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in Combination in Patients With ParoxysmalAtrialFibrillation),комбинациивысокихдозранолазина(750мг дваждывдень)идронедарон(225мгдваразавдень)немногоуменьшали эпизодыФП,у134пациентовспароксизмальнойФПидвухкамерными ЭКС[305].Небольшиеоткрытыеисследованияпоказали,чторанолазинможетусиливатьпротивоаритмическийэффектамиодаронаперед кардиоверсией[306–308],втовремякакрезультатыконтролируемого исследованияранолазинаисочетанияранолазин/дронедарондляпредотвращенияэпизодовФПубольныхсЭКС,былинеоднозначные[309].
Внастоящеевремянетдостаточныхдоказательств,чтобырекомендовать ранолазинкакантиаритмическийпрепарат,водиночкуиливкомбинации сдругимиантиаритмическимипрепаратами.
Следуетотметить,чтоблокаторканаловивабрадин,которыйприменяетсяпристенокардииисердечнойнедостаточности,увеличивает рискразвитияФП[310].
V.2.8.Антиаритмическийэффектнеантиаритмическихпрепаратов ИнгибиторыАПФилиБРАобладаютспособностьюпредотвращать ФПупациентовсдисфункциейЛЖиубольныхАГсгипертрофиейЛЖ [311–317].Ингибиторынеприлизина(neprilysin)требуютдальнейшего изучения,однаконескладываетсявпечатление,чтоониусиливаютантиаритмическийэффект[318].Датскоекогортноеисследованиетакже показало,чтопервичнаяпрофилактиканеосложненнойартериальной гипертензии с помощью ингибиторов АПФ или БРА, снижает частоту эпизодовФПпосравнениюсдругимиантигипертензивнымипрепаратами [319].Такимобразом,ингибиторыАПФилиБРАвероятнеевсегонеимеют прямогоантиаритмическоедействие.Однако,можетобсуждатьсяцелесообразностьихдобавленияктерапииантиаритмическимипрепаратами, дляснижениячастотырецидивовФПпослекардиоверсии[320–322]. По сравнению с плацебо, прием бета-адреноблокаторов связан соснижениемрискаФПупациентовсСНинизкойФВЛЖнасинусовом
ритме[15].Такжесообщалось, чтобета-блокаторы уменьшаютколичествосимптоматическихрецидивовФП[224,323,324],ноэтотвывод можетбытьобусловленурежающимэффектомна,чтоделаетсимптомы ФПменеевыраженными..
575
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
Вряденебольшихрандомизированных,плацебо-контролируемых исследованийбылопоказано,чтопериоперационнаятерапиястатинами, по-видимому,снижаетрискпослеоперационнойФП[325,326].Однако вплацебо-контролируемомисследованиидолжноймощностибылопо- казаноотсутствиевлиянияпериоперационнойтерапиирозувастатином напослеоперационнуюФП[327].Аналогичностатинам,полиненасы- щенныежирныекислотынепоказалиубедительнойпользы[328–333]. Роль антагонистов альдостерона в терапии ФП не была всесторонне исследована у людей. Хотя предварительные данные исследования эплеренонаявляютсяобнадеживающимдляпервичнойпрофилактики[334],в настоящее времянетдостоверныхсведений, чтобы давать какие-либорекомендациипоприменениюантагонистовальдостерона длявторичнойпрофилактикиФП[335–336].
V.3.Катетернаяаблацияприфибрилляциипредсердий
Смоментапервогоописаниятриггероввлегочныхвенах,инициирующихпароксизмальнуюФП[46],катетернаяаблацияФПизспециализированнойэкспериментальнойпроцедурыпревратиласьвраспространенный метод лечения и профилактики рецидивов ФП [232,337]. Целью разработки методики было «излечение» от ФП определенной группыпациентов.Результатыотдаленногонаблюдениязатакимибольнымисвидетельствуютотом,чтопослерадиочастотнойаблации(РЧА) удается чаще добиться стабильного синусового ритма, чем на фоне антиаритмической терапии, хотя очень отдаленные рецидивы тоже нередки[338].Вбольшинствоисследованийбыливключеныпациенты ссимптоматическойпароксизмальнойФПиминимальнымипризнаками структурногопоражениясердца.
V.3.1.Показания
В целом катетерная аблация показана пациентам, у которых клинические симптомы сохраняются несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающую средства для контроля ЧСС и ритма сердца.
Приоценкецелесообразностиаблацииследуетприниматьвовниманиеследующиеданные:
1.функциональная (электрофизиологическая) и транспортная функциялевогопредсердия(типФП,размерлевогопредсердия, анамнезаритмии);
2.наличиеитяжестьосновногозаболеваниясердца;
576
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
3.возможныеальтернативы(антиаритмическиесредства,контроль ЧСС);
4.предпочтениябольного.
СложнаяпроцедураРЧА,котораяможетпривестик тяжелымосложнениям,должнабытьадекватнообоснованауконкретногопациента
сФП. Важное значение при выборе этого метода лечения имеет опыт врача,проводящегопроцедуру.ВопубликованныхисследованияхРЧА практическивсегдапроводиласьвысококвалифицированнымспециалистами,работающимивспециализированныхлечебныхучреждениях, втовремякаквобычнойклиническойпрактикеонаможетвыполняться менееквалифицированнымиврачамивучрежденияхразногопрофиля.
Катетерную РЧА обычно проводят больным с пароксизмальной ФП,котораярезистентнапокрайнеймерекодномуантиаритмическому препарату. Подобная практика обосновывается результатами многочисленных рандомизированных исследований, проводившихся в одномцентре,многоцентровыхпроспективныхисследований,вкоторых аблацияприводилакулучшениюконтроляритмасердцапосравнению
сантиаритмическимисредствами(табл.33).Примета-анализеисследо- ваний,выполненныхпреимущественнонабольныхспароксизмальной ФП,такжебылопродемонстрированоявноепреимуществокатетерной аблациипередантиаритмическойтерапией[339–344].Однакобольшая частьисследованийсиспользованиемметодаРЧАвключалапациентов, резистентныхкантиаритмическимпрепаратам,адлительностьнаблюдениябылаотносительнойкороткой,какправило,непревышаяодногогода послепроцедуры.Важноподчеркнуть,чтоввысоко-специализированных учреждениях, проводящих более 100 процедур в год при ФП, данный способлеченияможетбытьметодомвыбораприпароксизмальнойФП, неэффективностиодногоантиаритмическогопрепаратаинормальных размерахЛПподаннымэхокардиографии.
Результатыисследований,вкоторыхнапрямуюсопоставлялиантиаритмическиесредстваиликатетернуюРЧАвкачествеметодовпервой линии у пациентов с пароксизмальной ФП, ограничены [343], однако имеющиесяданныеуказываютнаболеевысокуюэффективностьаблации [345].Учитываявысокуювероятностьконтроляритмасердцаспомощью катетернойаблацииубольныхспароксизмальнойФПиминимальными признаками поражения сердца, а также относительнуюбезопасность этого метода (если процедура выполняется опытным специалистом), аблацияможетрассматриватьсякакметодлеченияпервогорядаунекоторыхбольных(рис.17).
577
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
Таблица33.
Общиерекомендациипосохранениюсинусовогоритма (контрольритма)
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
Источник |
|
|
|
|
|
|
Общиерекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ритм-контрольтерапияпоказанадляулучшениясимптоматики |
I |
В |
232,233 |
|
упациентовсФП. |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Длялучшегоподдержаниясинусовогоритмаупациентов |
|
|
231, |
|
вритм-контролем,следуетпроводитьрегулированиесердеч- |
IIa |
B |
||
234-236 |
||||
но-сосудистыхфактороврискаиизбеганиетриггеровФП. |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
ЗаисключениемФП,связаннойснестабильнойгемодинамикой, |
|
|
|
|
привыборемеждуэлектрическойифармакологическойкарди- |
IIa |
C |
|
|
оверсиейследуетруководствоватьсяпредпочтениямипациен- |
|
|||
|
|
|
||
таиврача. |
|
|
|
|
КардиоверсияФП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭлектрическаякардиоверсияФПрекомендуетсядлявосстанов- |
|
|
|
|
лениясердечноговыбросаубольныхсостройгемодинамиче- |
I |
B |
|
|
скойнестабильностью. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КардиоверсияФП(электрическаяилифармакологическая)ре- |
|
|
|
|
комендуетсясимптоматичнымпациентамсперсистирующейили |
I |
B |
|
|
длительно-персистирующейформойФП,какчастьритм-кон- |
|
|||
|
|
|
||
трольтерапии. |
|
|
|
|
ПрименениеРефралонаможетбытьиспользовано,какальтер- |
|
|
|
|
нативаплановойэлектрическойкардиоверсиисцельювосста- |
I |
C |
|
|
новлениясинусовогоритмаприперсистирующемидлительно |
|
|||
|
|
|
||
персистирующемтеченииФПиТП. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предварительноелечениеамиодароном,флекаинидом*,ибути- |
|
|
|
|
лидом*илипропафенономследуетрассматриватьдляповыше- |
IIa |
B |
|
|
нияэффективностиэлектрическойкардиоверсииипрофилакти- |
|
|||
|
|
|
||
кирецидивовФП. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПациентамбезИБСилиструктурнойпатологиисердца,дляфар- |
|
|
|
|
макологическойкардиоверсиивпервыевозникшейФПреко- |
I |
A |
|
|
мендуетсяфлекаинид*,пропафенониливернакалант*. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДляпациентовбезИБСилиструктурнойпатологиисердцадля |
|
|
|
|
фармакологическговосстановленияФПследуетрассматривать |
IIa |
B |
|
|
ибутилид*. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДляотдельныхпациентовснедавновозникшейФПибезсу- |
|
|
|
|
щественныхструктурныхилиишемическихболезнейсердца, |
|
|
|
|
однудозуфлекаинидаилипропафенона(подход«таблеткав |
IIa |
B |
|
|
кармане»)следуетрассматриватьдлякардиоверсиипациентов, |
|
|
|
|
послеоценкибезопасности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Убольныхсишемическойи/илиструктурнойболезньюсердца, |
I |
A |
|
|
длякардиоверсииФПрекомендуетсяамиодарон. |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Вернакалант*можетрассматриватьсявкачествеальтернати- |
|
|
|
|
выамиодаронудляфармакологическойконверсииФПупаци- |
|
|
|
|
ентовбезгипотензии,тяжелойсердечнойнедостаточностиили |
IIb |
B |
|
|
тяжелогоструктурногозаболеваниясердца(особенноаорталь- |
|
|
|
|
ногостеноза). |
|
|
|
|
|
|
|
|
578
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
Источник |
|
|
|
|
Профилактикаинсультаупациентов,подготовленныхккардиоверсииФП |
|
||
|
|
|
|
АнтикоагулянтнуютерапиюгепариномилиНОАКследуетначи- |
|
|
|
натькакможнораньшепередкаждойкардиоверсиейФПили |
IIa |
B |
|
ТП. |
|
|
|
|
|
|
|
ДлякардиоверсииФП/ТП,рекомендуетсяэффективнаяантико- |
IIa |
B |
|
агуляциявтечениекакминимум3недельдокардиоверсии. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Чреспищеводнаяэхокардиография(ЧПЭХО)рекомендуетсядля |
|
|
|
исключениятромба,какальтернативадопроцедурнойподго- |
I |
B |
|
товкиантикоагулянтамиприраннемпроведениикардиоверсии. |
|
|
|
|
|
|
|
РанняякардиоверсияможетбытьвыполненабезЧПЭХОупаци- |
IIa |
B |
|
ентовсточнойпродолжительностьюФП<48часов. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациентамсрискоминсультаантикоагулянтнаятерапиядолжна |
|
|
|
бытьназначенанадолгосрочныйприем,независимоотспособа |
|
|
|
кардиоверсииилиподдержаниясинусовогоритма. |
I |
B |
|
Пациентамбезфактороврискаинсульта,антикоагулянтыреко- |
|
|
|
мендуютсявтечение4недельпослекардиоверсии. |
|
|
|
|
|
|
|
Больным,укоторыхопределяетсятромбнаЧПЭХО,эффек- |
|
|
|
тивнаяантикоагулянтнаятерапиярекомендуетсявтечение |
I |
C |
|
минимум3недель. |
|
|
|
|
|
|
|
ДокардиоверсиидолжнобытьрассмотреноповторноеЧПЭХО, |
IIa |
B |
|
длядоказательстварезорбциитромба. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
AАТдлядолгосрочногоподдержаниясинусовогоритмаипрофилактикирецидивовФП
ВыборААПдолженбытьтщательным,принимаявовнимание |
|
|
|
наличиесопутствующихзаболеваний,сердечно-сосудистый |
|
|
|
риска,проаритмогенногоэффекта,токсичныхвнесердечныхэф- |
I |
A |
|
фектов,предпочтенийпациента,атакжевыраженностьсимпто- |
|
|
|
матики. |
|
|
|
|
|
|
|
Дронедарон*,флекаинид,пропафенонилисоталолрекомен- |
|
|
|
дуютсядляпрофилактикирецидивирующейсимптоматической |
I |
A |
|
ФПупациентовснормальнойфункциейлевогожелудочкаибез |
|
||
|
|
|
|
патологическойгипертрофиилевогожелудочка. |
|
|
|
|
|
|
|
Дронедарон*рекомендуетсядляпрофилактикирецидивирую- |
I |
A |
|
щейсимптомнойФПупациентовсостабильнойИБС,нобезСН. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Амиодаронрекомендуетсядляпрофилактикирецидивирующей |
I |
B |
|
симптомнойФПупациентовсСН. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Амиодаронявляетсяболееэффективнымвпредотвращениире- |
|
|
|
цидивовФП,чемдругиеААП,нотоксическиевнесердечныевоз- |
IIa |
C |
|
действияобщеизвестныиусугубляютсясовременем.Потойже |
|
||
|
|
|
|
причине,другиеААПследуетрассматриватьвпервуюочередь. |
|
|
|
ПациентовсААТследуетпериодическиобследоватьдляпод- |
IIa |
C |
|
твержденияправильностиихтерапии. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
ДляконтролясердечногоритмавначалеААТрекомендуется |
|
|
|
проводитьмониторингЭКГ,дляконтроляQRS,удлиненияин- |
IIa |
B |
|
тервалаQTивозникновенияатриовентрикулярнойблокады. |
|
|
|
|
|
|
|
ААтерапиянерекомендуетсяпациентамсудлинениеминтер- |
III |
|
|
валаQT(>500мс),созначительнойдисфункциейсинусовогоили |
С |
|
|
(вред) |
|
||
АВузла,которыенеимеютпостоянногоЭКС. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
579
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
Рекомендации |
Класс |
Уровень Источник |
Дополнительнаяпредсерднаястимуляцияприбрадикар-
дииидисфункциисинусовогоузлавовремяпроведенияААТ, IIa B должнабытьрассмотренаупациентов,укоторыхпротивопоказанаилинерассматриваетсяРЧА,вкачествеальтернативы.
ПродолжениеААтерапии,в«слепомпериоде»послеаблации
ФП,следуетрассматриватьдляподдержаниясинусовогоритма, IIa B пририскевероятныхрецидивов.
Антиаритмическиеэффектынеантиаритмическихпрепаратов
ИнгибиторыАПФ,БРАибета-блокаторыдолжныбытьрассмо- |
|
|
|
треныдляпрофилактикиФПупациентовссердечнойнедоста- |
IIa |
A |
|
точностьюисниженнойфракциейвыброса. |
|
|
|
|
|
|
|
ИнгибиторыАПФ,БРАдолжныбытьрассмотреныдляпрофи- |
IIa |
B |
|
лактикиФПупациентовсАГ,особеннопригипертрофииЛЖ. |
|||
|
|
||
|
|
|
|
ПодготовкаингибиторамиАПФилиБРАможетрассматривать- |
|
|
|
сяубольныхсрецидивирующейФП,перенесшихэлектриче- |
IIb |
B |
|
скуюкардиоверсиюиприемантиаритмическойлекарственной |
|||
|
|
||
терапии. |
|
|
|
|
|
|
|
ИнгибиторыАПФилиБРАнерекомендуютсядлявторичной |
III |
|
|
профилактикиФПупациентовсминимальнымипроявлениями |
B |
||
(вред) |
|||
илибезосновногозаболеваниясердца. |
|
||
|
|
||
|
|
|
|
*Препараты,незарегестрированныевРоссийскойФедерации |
|
|
УбольныхсперсистирующейилидлительносуществующейперсистирующейФП,нестрадающихсерьезнымструктурнымзаболеванием сердца,стратегиялеченияи соотношениепользыи риска катетерной РЧАокончательнонеустановлены.Возможностьэтоговмешательства следует обсуждать только при неэффективности антиаритмических препаратов.
Посколькуамиодарондостаточночастодаетсерьезныепобочные эффекты,особеннопридлительномлечении,рациональнорассматривать катетернуюРЧАвкачествеальтернативыприемуамиодаронаубольных молодоговозраста.
Упациентов с симптомной пароксизмальной или персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца добиться эффективнойРЧАсложнее.ВтакихслучаяхпередРЧАрекомендуется проводитьантиаритмическуютерапию.Основаниемдлявмешательства должныбытьвыраженныесимптомы,связанныесаритмией.Результаты аблацииприперсистирующейидлительно-персистирующейФПбыли несовсемоднозначными,нообнадеживающими,однаковтакихслучаях частоприходитсяпредприниматьнесколькопроцедурРЧА.Этивмешательстватехническисложныеиассоциируютсясболеевысокимриском осложнений,чемрадиочастотнаяизоляциялегочныхвен.Вопросотом, следует ли назначать амиодарон или проводить катетерную аблацию
580