Клинические рекомендации / Российские+рекомендации+по+ФП+2017

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

мономорфнаяЖТ,котораявозникаетвпокое.Надолюповторяющейся ЖТприходится60–92%,тогдакакнепрерывнаяЖТнаблюдаетсялишь в единичных случаях (447–450). Реже встречается пароксизмальная устойчивая ЖТ с длительными периодами нечастых ЖЭ в перерывах между пароксизмами. Частота и длительность эпизодов возрастает нафонефизическихнагрузоки(или)эмоциональныхпереживаний.Во времястресс-теставозможнапровокацияочаговойЖТвходенагрузки иливфазеотдыха.ТипичнаяморфологияQRSвосновномпредставлена БЛНПГсосмещениемэлектрическойосисердца(431,432,439).После ЖЭ или первого комплекса ЖТ обычно наблюдается относительно долгийинтервалсцепленияпередследующимкомплексомQRS(451). ЖТимеетмономорфныйхарактер,хотяморфологияQRSможетварьироватьвнезначительнойстепени.Оченьредконаблюдаютсочетание различныхморфологийЖТ,чтоможетуказыватьнаналичиерубцового субстрата ЖТ, как например при АДПЖ (433)]. Идиопатическая ЖТ обычно имеет доброкачественный характер, но в некоторых случаях возможно злокачественное течение (449, 451). ЭКГ на синусовом ритмеобычнонормальная,хотяв ~10%случаеввозможнаполнаяили неполнаяБПНПГ(452).Стресс-тестивизуализациясердцапозволяют исключить структурную патологию. В некоторых случаях целесообразна катетеризация сердца. Лечение назначают только при наличии симптомов. Следует отметить, что симптомы могут быть связаны сдисфункциейЛЖ,таккакидиопатическаяЖТможетспособствовать развитию кардиомиопатии (453). В этом случае следует рассмотреть терапию блокаторами натриевых каналов (класс IC) или катетерную абляцию. Пациентам с ЖЭ/ЖТ из ВОПЖ рекомендована катетерная абляция в качестве метода первого выбора, тогда как при ЖЭ/ЖТ из ВОЛЖ ее выполнение следует рассматривать только при отсутствии эффектапротивоаритмическойтерапии.Ввидуанатомическойблизости ВОПЖ,ВОЛЖикрупныхвенсердца,точноеопределениелокализации ЖТнаоснованииморфологииQRSневозможно,заисключениемслучаевклассическойтахикардииизВОПЖ.Применяетсяактивационное картирование и(или) картирование на фоне стимуляции в различных точках во время ЭФИ (460, 435–438), начиная с ВОПЖ (включая синусы легочной артерии), затем в области венечного синуса, створок аортального клапана и заканчивая эндокардиальной частью ВОЛЖ. Если абляция в точке ранней желудочковой активации не позволяет устранить клиническую аритмию, следует рассмотреть выполнение эпикардиальногокартирования.

401

ГЛАВА3 РАЗДЕЛIII

Таблица31.

РекомендацииполечениюЖТизвыводныхотделов

желудочков

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

ВыполнениекатетернойабляцииЖЭ/ЖТизобластиВОЛЖ рекомендованоприналичиисимптомови/иливслучаенеэффектив-

Bностиантиаритмическоймедикаментознойтерапии(например,ББ), атакжеупациентовснарушениемсистолическойфункцииЛЖ

IнафонечастойЖЭ/ЖТ.(431,454–456)

Лечениеблокатораминатриевыхканалов(препаратыICкласса)

CрекомендованоприналичиисимптомовупациентовсЖТизВОЛЖ, областиаортальногоклапанаилиэпикардиальнойЖЭ/ЖТ.(457–459)

ВыполнениекатетернойабляцииЖТизВОЛЖ,областиаортального клапанаилиэпикардиальнойЖЭ/ЖТопытнымиспециалистами

IIa B следуетрассматриватьусимптомныхпациентовпринеэффективностиприемаодногоиболееблокаторанатриевыхканалов(КлассIC), атакжепринежеланиипациентанаходитьсянадолгосрочной антиаритмическоймедикаментознойтерапии.(395,459–461)

МономорфнаяиполиморфнаяидиопатическаяЛЖТможетвозникатьнезависимоотналичияупациентаструктурнойпатологиисердца. Выделяют фасцикулярную ЛЖТ, чувствительную к Верапамилу, ЖТ с циркуляциейвозбужденияпоножкампучкаГиса,межпучковуюЖТ и очаговуюЖТв системеПуркинье(462).ЧащевсеговстречаетсяфасцикулярнаяЖТс локализациейцепиre-entryв областиразветвлений задней ветви левой ножки пучка Гиса (>90%), которая развивается главнымобразомумолодыхлюдейбезструктурнойпатологиисердца. Поверхностная ЭКГ показывает БПНПГ, смещение электрической оси QRS вверх, комплекс QRS как правило остается узким. Методом выборадлялечениятакихпациентовв специализированныхцентрах является катетерная абляция, поскольку заболевание встречается в основному лицмолодоговозраста,и длительноелечениеВерапамиломв этомслучаенецелесообразно(,463,465,509–511,).Частота рецидивов тахикардии после успешной абляции колеблется от 0 до 20% (463, 464, 466,467). Фасцикулярные ЖТ с локализацией цепи re-entry в области разветвления передней и средней ветвей левой ножкипучкаГисавстречаютсяс частотой<10%и <1%,соответственно. На поверхностной ЭКГ при локализации цепи re-entry в области разветвлений передней ветви регистрируется БПНПГ и отклонение

402

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

оси вправо, а при локализации в верхней септальной ветви — ​узкий комплекси нормальноеположениеосиQRS,либоотклонениевправо.ДляобоихтиповЖТпервойлиниейтерапииявляетсякатетерная абляция,котораядолжнавыполнятьсявспециализированныхцентрах (468–470).ЖТсциркуляциейвозбужденияпоножкампучкаГисаобычно наблюдается у пациентов с ранее существовавшими нарушениями внутрижелудочкового проведения, включая удлинение интервала H-Vи блокадуножкипучкаГиса(420,463,471).Такаятахикардияхо - рошоподдаетсялечениюс помощьюкатетернойабляции,покрайней мере, в специализированных центрах. Чаще всего выполняют абляцию правой ножки, реже левой ножки пучка Гиса, результатом чего являетсяотсутствиеиндуцируемойЖТи, посути,полноеизлечение заболевания(420, 463, 472). Имплантация ИКД таким пациентам без структурной патологии сердца обычно не рекомендуется.

У небольшого числа пациентов идиопатическая ЖЭ / ЖТ могут возникатьвобластипапиллярныхмышцПЖилиЛЖ(473–475).ДляЖТ, источникомкоторойявляетсязадняяпапиллярнаямышцаЛЖ,характерна морфологияпотипуБПНПГ,смещениеосиQRSвверхвправоиливлево

ишириной QRS > 150 мс(473). Если лечение блокаторами натриевых каналов (класс IC) и (или) ББ оказалось неуспешным, прибегают к катетернойабляции,котораяобычнодаетнужныйэффект(475).Однако привыполненииабляциивзонепапиллярныхмышцдостаточносложно обеспечитьстабильноеположениекатетера,всвязи,счемрекомендуетсятранссептальныйдоступиконтрольспомощьювнутрисердечной ЭхоКГ.Абляцияможетосложнитьсямитральнойрегургитацией,которая встречаетсяредко.

Около 5% всех идиопатических ЖЭ / ЖТ возникают в области кольцамитральногоклапана(432,476–478).Дляниххарактернаморфо- логияБПНПГ,персистирующаяволнаSвотведенииV6ирасположение переходнойзонывотведенииV1,авнекоторыхслучаяхимеждуотведениямиV1иV2.Порядка8%всехидиопатическихЖЭ/ЖТвозникают вобластикольцатрехстворчатогоклапана(478).Вэтомслучаеотмечают морфологию БЛНПГ и отклонение оси QRS влево. При отсутствии эффекта от лечения противоаритмическими препаратами класса IC и(или) ББ, выполняют катетерную абляцию (в специализированных центрах) с предварительным активационным или стимуляционным картированием в нескольких точках, которая показала свою эффективность при локализации ЖТ как в области кольца митрального, так

итрехстворчатогоклапана[581].

403

ГЛАВА3 РАЗДЕЛIII

Таблица32.

РекомендацииполечениюпрочихвидовЖТ

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Выполнениекатетернойабляцииопытнымиспециалистами

Bрекомендовановкачестветерапиипервойлинииусимптомных пациентовсидиопатическойЛЖТ.(420,463,465–472,509–511)

ЛечениеББ,Верапамиломилиблокатораминатриевыхканалов

C(препаратыICкласса)рекомендованосимптомнымпациентам сидиопатическойЛЖТ,еслипроведениекатетернойабляции

Iнепредставляетсявозможнымилинежелательно(13). ЛечениеББ,Верапамиломилиблокатораминатриевыхканалов

С(препаратыICкласса)рекомендованосимптомнымпациентамсЖТ изобластипапиллярныхмышц(13).

ЛечениеББ,Верапамиломилиблокатораминатриевыхканалов

С(препаратыICкласса)рекомендованосимптомнымпациентамсЖТ изобластипапиллярныхмышц(13).

ПроведениекатетернойабляцииподЭхоКГ-контролемопытными

специалистамиследуетрассматриватьусимптомныхпациентов

BсЖТизобластипапиллярныхмышцпринеэффективности приема≥1блокаторанатриевыхканалов(КлассIC),атакже принежеланиипациентовнаходитьсянадолгосрочной антиаритмическойтерапии.(473–475)

IIa

Проведениекатетернойабляцииопытнымиспециалистами усимптомныхпациентовсЖТизобластикольцамитрального

Bитрикуспидальногоклапанаследуетрассматриватьпри неэффективностиприема≥1блокаторанатриевыхканалов(КлассIC), атакжепринежеланиипациентовнаходитьсянадолгосрочной антиаритмическойтерапии.(432,476–478)

III.4.ИдиопатическаяФЖ

Диагноз идиопатической ФЖ ставят путем исключения, однако

вбудущемэтаситуациявероятноможетизменитьсязасчетулучшения методовдиагностикиструктурнойпатологиисердца,лежащейвоснове этогозаболевания,илипоявленияновыхданныхонарушенияхфункции ионныхканалов.БольнымсидиопатическойФЖрекомендованаустановка ИКДсцельювторичнойпрофилактики.ЛечениеББи(или)противоаритмическимипрепаратамиIIIклассаможетуменьшитьчастотуповторных эпизодовФЖ,нонеспособнополностьюихпредотвратить(479).УпациентовсидиопатическойФЖ,атакжеупациентовсФЖиструктурной патологиейсердцатриггерамиявляютсяЖЭ,которыевозникаютвразных участкахсистемыПуркиньеиливобластиВОПЖ;ихможноиспользовать

вкачествемишенейдлякатетернойабляции(480,481–485).Процедура показанапациентамсчастымиприступамиФЖивыполняетсяпреимущественнопослеэпизодаФЖилиэлектрическогошторма,свыполнением

404

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

интраоперационногокартированиязонэкстрасистолии.Приотсутствии спонтанныхЖЭпоказанопредварительноеХолтеровскоемониторированиеЭКГ,котороепозволитоценитьморфологиюэктопическихсокращенийиопределитьпотенциальныезонывоздействиявовремяаблации. Отдаленныйуспехпроцедуры,подкоторымпонимаютотсутствиеФЖ, полиморфнойЖТилиВСС,принаблюдении>5летсоставляет82%(483, 485)].ВсембольнымсидиопатическойФЖпоказанаимплантацияИКД, независимоотрезультатовкатетернойабляции.

Таблица33.

РекомендацииповедениюпациентовсидиопатическойФЖ

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

III.5.ДвунаправленнаяверетенообразнаяЖТпотипу«пируэт» скороткиминтервалом

Двунаправленная веретенообразная ЖТ (ДВЖТ) с коротким интерваломпредставляетредкийвариантполиморфнойЖТнеизвестной этиологии.ТипичныепризнакиДВЖТнаЭКГзаключаютсявпоявлении неоднородной,ноорганизованнойэлектрическойактивностиснепрерывнымиизменениямиморфологии,амплитудыиполярности.ДляДВЖТ скороткиминтерваломхарактереноченькороткийинтервалсцепления первойЖЭ(<300мс),запускающейтахикардию.Этозаболеваниечасто встречаетсяумолодыхлюдейсжалобаминаобморокинеяснойэтиологии иссемейныманамнезомВСС(486–489).ВбольшинствеслучаевДВЖТ трансформируетсявФЖ.Патогенетическиемеханизмыэтогозаболеванияещенедоконцапонятны,однакоестьданныеосвязисдисбалансом вегетативнойнервнойсистемы(490).Эффективноеподавлениеаритмии у таких больных достигается только прив/ввведении верапамила, но такоелечениенеснижаетрискВСС(487,489).ВсвязисэтимвсемпациентамрекомендованаустановкаИКД(484)].ПрирецидивахЖТ,провоцируемыхмономорфнымиЖЭ,несмотрянамедикаментознуютерапию, рекомендуется катетерная абляция. Областью воздействия во время абляцииявляютсязоныЖЭ,которыепровоцируютвозникновениеДВЖТ.

405

ГЛАВА3 РАЗДЕЛIII

Таблица34

Рекомендацииповедениюпациентовсдвунаправленной веретенообразнойЖТпотипу«пируэт»скоротким интервалом

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Следуетрассмотретьвозможностьв/вназначенияверапамиласцелью

Bлечения/профилактикиэлектрическогоштормаилиповторных срабатыванийИКД.(487,489)

IIa

Следуетрассмотретьвозможностьпроведениякатетернойабляции

Bсцельюдолгосрочноголечения/профилактикиэлектрического штормаилиповторныхсрабатыванийИКД(483)

III.6.Особыепопуляции

III.6.1.Беременныепациенты

Вслучаевыявлениядоброкачественныхнарушенийритмасердца, следует успокоить пациенток и исключить из употребления продуктов, обладающих стимулирующим действием: кофеин, алкоголь, табакокурение. Симптоматические аритмии рекомендовано лечить методомкатетернойабляциидонаступлениябеременности,вслучае еепланирования.Еслирекомендованамедикаментознаятерапия,терапиюследуетначинатькакможнопозжепосленачалабеременности и использовать минимально возможные дозы. Нарушения ритма в отсутствие структурной патологии сердца в течение беременности как правилоотвечаютнатерапиюББ(491,495,496).Соталолиблокаторы натриевых каналов (IC класс антиаритмических препаратов) можно использоватьвслучаеотсутствияструктурнойпатологииинеэффективности терапии ББ. Медикаментозная терапия в первом триместре связана с высоким риском тератогенных эффектов, на более поздних сроках—с​ нежелательнымвлияниемнаростиразвитиеплода,атакже сповышеннымрискомпроаритмогенныхэффектовтерапии.FDAвыделяетпятькатегорий,описывающихприменениепротивоаритмических препаратоввовремябеременности(497):

•КатегорияА:РКИневыявилидополнительныхрисков(вэтукатегориюнепопадаетниодинпротивоаритмическийпрепарат).

•КатегорияВ:оченьмалаявероятностьвредноговоздействияна плод(Соталол,Лидокаин).

406

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР

УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

•Категория С: возможная польза лечения превышает его риск (Хинидин, Аденозин, Метопролол, Пропранолол, Верапамил, Дилтиазем,Дигоксин,Флекаинид,Пропафенон).

•КатегорияD:исследованияподтверждаютрискидляплода(Фенитоин,Амиодарон).

•Категория Х:препаратыпротивопоказанывовремябеременности. ДлялеченияидиопатическойЖТизВОПЖназначаютВерапамил

или ББ (Метопролол или Соталол) с целью профилактики приступов, если ЖТ сопровождается тяжелой симптоматикой или нарушением гемодинамики.ВслучаеидиопатическойфасцикулярнойЛЖТлечение ББ обычно неэффективно, в связи с чем таким пациенткам назначают Верапамил.Вслучаенеэффективностиантиаритмическоймедикаментозной терапии или плохой ее переносимости может потребоваться катетерноелечение.

Таблица35.

РекомендацииповедениюилечениюЖТубеременных

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

ББрекомендованывовремябеременностиивпослеродовомпериоде

СупациентовсврожденнымсиндромомудлиненногоинтервалаQTили катехоламинергическойжелудочковойтахикардией(491,492).

III.6.2.Нарушенияритмаудетейипациентовсврожденными порокамисердца БольшинствоидиопатическихЖТманифестируютвподростковом

периоде,имеятужелокализацию,чтоиувзрослых(выносящиетракты ЛЖиПЖ,синусыаорты).Верапамил-чувствительнаяфасцикулярнаяЖТ

407

ГЛАВА3 РАЗДЕЛIII

встречаетсяреже(242–245).ИнцизионныеЖТ,обычноисходящиеизЛЖ связаны, как правило с внутрисердечными гематомами, полученными

вперинатальномпериоде.Этинарушенияритмачастоведуткразвитию сердечнойнедостаточности,ассоциированыс высокойсмертностью, несмотрянаагрессивнуюмедикаментознуютерапию,катетернуюабляциюихирургическоелечение(498).ПолиморфныеЖТилиполиморфные ЖЭудетейбезструктурнойпатологиисердцавстречаютсяредкоикак правилообусловленынаследственнымиканалопатиямииликардиомиопатиями,структурным,воспалительнымилитоксическимпатологическим процессомсердца.

УдетейстаршеговозрастарекомендацииполечениюидиопатическихЖТсхожистаковымиувзрослыхпациентов.Удетейисследования эффективностии безопасностиметодовлеченияидиопатическихЖТ сводятсякназначениюББиВерапамила,меньшеинформацииимеется относительно назначения блокаторов натриевых каналов (IC класс) ипрепаратовIIIкласса(242,243).НазначенияВерапамилавнутривенно пациентамдо1годаследуетизбегатьвсвязисопасностьюдестабилизациигемодинамики(246).

Удетейчастотаосложненийпослекатетернойабляциивыше,иимеетсяопасностьрасширенияочаговвоздействиявмиокардежелудочков послерадиочастотнойикриоабляции(246,499–501).Идиопатические ЖТисложныеЖЭудетейимеюттенденциюспонтаннорегрессировать

втечениенесколькихмесяцев/лет(242).Такимобразом,вэтойвозрастнойгруппекатетернаяабляция,включаяРЧАочаговвВОПЖ,показана толькокактерапиявторойлинииипримениматольковспециализированныхцентрах.

Таблица36.

РекомендацииповедениюилечениюЖТудетей

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

ДетямсасимптомнымичастымиизолированнымиЖЭилиускоренным

Bжелудочковымритмоминормальнойфункциейжелудочков рекомендованонаблюдениебезактивноголечения.(501,502)

I

Медикаментознаятерапияиликатетернаяабляцияаритмогенного

CсубстратарекомендованадетямсчастойЖЭилиЖТ,вызывающими дисфункциюжелудочков.(13)

408

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Катетернаяабляциядолжнабытьрассмотренапринеэффективности/

Bотказеотмедикаментознойтерапииусимптомныхпациентовсидио- патическимиЖЭиЖТизВОПЖилиприверапамил-чувствительной фасцикулярнойЖТлевогожелудочка.(242–245)

Катетернаяабляция,выполненнаяопытнымоператором,должнабыть IIa B рассмотренавслучаенеэффективностимедикаментознойтерапии

иливкачествеальтернативыейусимптомныхдетейсидиопатической ЖТизВОЛЖ,синусоваортыилиэпикардиальныхЖЭ/ЖТ.(244)

Блокаторынатриевыхканалов(ПрепаратыICкласса)должныбыть

CрассмотреныдляназначениякакальтернативаББилиВерапамилу удетейсЖТизвыносящихотделовжелудочков.(242)

Катетернаяабляциянепоказанадетяммоложе5леткромеслучаев,

BкогдамедикаментознаятерапияоказаласьнеэффективнаиЖТгемо-

IIIдинамическизначимы.(246)

CИспользованиеВерапамиланерекомендованодетяммоложе1года. (247)

Частотавнезапнойсердечнойсмертиупациентовсврожденными пороками сердца (ВПС) невелика (0,09% в год), но выше, чем в соответствующих по возрасту группах контроля501. Риск ВСС зависит от возрастаиувеличиваетсяпослевторойдекадыжизни.

ВПСссамымвысокимрискомВСС—тетрада​ Фало,транспозиция магистральныхсосудов(послехирургическойкоррекции),подклапанные иклапанныестенозыаортыиединственныйжелудочексердца(504–506). Большоеколичествоисследований,выполненныхдляоценкирискаВСС упациентовстетрадойФалоуказываютнаувеличениерискаВССна2–3% за каждую декаду жизни после оперативного лечения (503, 505, 506). СредифактороврискаВССнаиболеезначимымисчитаютсяувеличение QRS> 180 мс, перегрузка объемом ПЖ, дисфункция ЛЖ и клинически выраженная или индуцируемая устойчивая ЖТ (503, 508). ЖЭС так же возможноиспользоватьдляоценкистепенириска.

Дляпациентовстранспозициеймагистральныхсосудовпослеоперациигемодинамическойкоррекции(операцииМастардаилиСенинга) рискВССсоставляетоколо5%закаждые10летжизни(505,514).Наличие предсердныхтахиаритмийиправожелудочковаянедостаточностьявляютсяважныхфакторомрискаВССуэтихпациентов(488).Механизмом развития ВСС могут быть проведение 1:1 на желудочки предсердных тахиаритмий с последующей трансформацией в ФЖ или первичные желудочковыеаритмии.Внастоящиймоменткатетернаяабляцияпредсердныхтахиаритмийявляетсяэффективнымспособомотносительного снижениярискаВССвданнойгруппепациентов.

409

ГЛАВА3 РАЗДЕЛIII

Коррекция врожденного стеноза аортального клапана (включая двухстворчатый аортальный клапан) значительно снижает риск ВСС. Послехирургическойкоррекции в специфической антиаритмической терапиизачастуюнетнеобходимости.

Таблица37.

РекомендацииповедениюилечениюЖТупациентов сврожденнымипорокамисердца

ХирургическаяабляцияможетбытьиспользованаупациентовсВПС исклиническизначимойиндуцируемойустойчивоймономорфнойЖТ,

Cкоторымвыполняетсякардиохирургическаяоперация, иверифицированакритическаязонааритмиипри электрофизиологическомкартировании.(13)

Инвазивноеэлектрофизиологическоеисследованиенерекомендова-

BнодлястратификациирискаупациентовсВПСвотсутствиефакторов рискаиликлиническойсимптоматики.(13)

III

Катетернаяабляцияилипрофилактическаяантиаритмическаятерапия

CнерекомендованыпациентамсасимптомнымичастымиЖЭС упациентовсВПСистабильнойфункциейжелудочков.(13)

410