Клинические рекомендации / Российские+рекомендации+по+ФП+2017
.pdfРЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
Рекомендации |
|
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
|
|
|
Катетернаяаблация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Катетернаяаблацияпоказанабольнымснаджелудочковойилижелудочко- |
|
|
|
|
|
войтахикардиями,которыекоррелируютсобмороками,приотсутствииор- |
|
I |
C |
|
|
ганическогозаболеваниясердца(заисключениемфибрилляциипредсердий) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Катетернаяаблацияможетбытьвыполненабольным,укоторыхобморок |
|
IIb |
C |
|
|
связанстахисистолическойфибрилляциейпредсердий |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антиаритмическаятерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Антиаритмическаятерапия(включаясредства,уменьшающиеЧСС)показа- |
|
|
|
|
|
напациентам,укоторыхобморокисвязаныстахисистолическойфибрилля- |
|
I |
С |
|
|
циейпредсердий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антиаритмическиепрепаратымогутприменятсяупациентов |
|
|
|
|
|
снаджелудочковойилижелудочковойтахикардией,которымнельзяпрове- |
|
IIa |
С |
|
|
стикатетернуюаблацию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имплантируемыйкардиовертер-дефибриллятор(ИКД) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИКДпоказанпациентамсжелудочковойтахикардиейиорганическим |
|
I |
B |
|
|
заболеваниемсердца |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИКДпоказанбольныминфарктоммиокардаванамнезе,укоторыхприЭФИ |
|
I |
B |
|
|
индуцируетсястойкаямономорфнаяЖТ |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИКДможетприменятьсяупациентовсЖТинаследственнымикардио- |
|
IIa |
B |
|
|
миопатиямиилизаболеваниямиионныхканалов |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.3Обморокиприорганическихзаболеванияхсердцаи сердечно-сосудистыхзаболеваниях
Упациентовсобмороками,связаннымисорганическимизаболева- ниямисердца,включаяврожденныепороки,илисердечно-легочными заболеваниями,цельлечения—нетолькопредупреждениеповторных обмороков, но и лечение основного заболевания и снижение риска ВСС.Частотасердечно-сосудистыхзаболеванийвышеупожилыхлю- дей.Самфактналичиязаболеваниясердцанеозначает,чтообмороки связаныименносним.Унекоторыхпациентовнаблюдаютсятипичные рефлекторныеобмороки,втовремякакдругиезаболевания,такиекак инфарктмиокарданижнейстенкиилиаортальныйстеноз,могутвносить вклад в рефлекторные механизмы. У многих пациентов заболевание сердцаявляетсяпричинойнаджелудочковыхижелудочковыхаритмий, вызывающихобмороки.
Лечениеобмороковприорганическихзаболеванияхсердцазависит отдиагноза.Притяжеломаортальномстенозеилимиксомепредсердия показано хирургическое лечение. Если обморок развивается на фоне острогосердечно-сосудистогозаболевания,такогокактромбоэмболия легочнойартерии,инфарктмиокардаитампонадасердца,тонеобходимо лечениеосновногозаболевания.Пригипертрофическойкардиомиопатии
281
ГЛАВА2 РАЗДЕЛIII
(собструкциейвыносящеготракталевогожелудочкаилибезнее)обычно обосновано антиаритмическоелечение. Большинствупациентовдля профилактикиВССимплантируюткардиовертер-дефибриллятор.
Влияниеуменьшенияградиентадавленияввыносящемтрактелевогожелудочканачастотуобмороковнеустановлено.Приобмороках, связанныхсишемиеймиокарда,показаныпротивоишемическаятерапия и/или реваскуляризация миокарда. С другой стороны, если обмороки связаны с первичной легочной гипертонией или рестриктивной кардиомиопатией,устранитьпоследниечастоневозможно.Болеередкие причиныобмороковвключаютвсебямитральныйстеноз,обструкцию выносящеготрактаправогожелудочкаишунтированиекровисправаналевопристенозелегочнойартерииилилегочнойгипертонии.
III.4.Обморокинеясногогенезаупациентовсвысокимриском внезапнойсердечнойсмерти
Упациентовс высокимрискомВССпоказаноспецифическоелечение, направленное на снижение риска смерти или профилактику угрожающихжизниосложнений,дажееслиточныймеханизмразвития обморокаостаетсянеяснымпослеполногообследования.Утакихпаци- ентовпервичнаяцельлечения—снижениерискасмерти.Необходимо однакоучитывать,чтодажеприэффективномлеченииосновногозаболеванияобморокимогутсохраняться.Например,онимогутвозникать после имплантации кардиовертера-дефибриллятора, так как послед нийпозволяетснизитьрискВСС,нонепреходящейпотерисознания.
ВисследованииSCD-HeFT[50]былопоказано,чтоимплантируе- мые кардиовертеры-дефибрилляторы не предупреждают повторные обморокипосравнениюсамиодарономилиплацебо.Этоопределяет необходимостьуточнениямеханизмаобморокаиназначенияспецифическоголечения.
III.4.1.Ишемическиеинеишемическиекардиомиопатии
Убольныхсостройилихроническойкоронарнойболезньюсердца и сниженной фракцией выброса левого желудочка повышен риск смерти,поэтомувтакихслучаяхнеобходимооценитьтяжестьишемии миокардаиприналичиипоказанийпровестиреваскуляризацию.Однако последняяневсегдаприводиткустранениюсубстратазлокачественных желудочковых аритмий, поэтому может потребоваться оценка аритмогенной активности, включая электрофизиологическое исследование с преждевременной желудочковой стимуляцией. При наличии
282
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
соответствующихпоказанийпациентамссердечнойнедостаточностью следуетимплантироватькардиовертер-дефибрилляторнезависимоот обследования,направленногонауточнениемеханизмаобморока.Кэтой группеотносят,например,пациентовсишемическойилидилатационной кардиомиопатией и сниженной фракцией выброса левого желудочка (≤30%или≤40%ифункциональныйклассII–IVпоNYHA).[70–73]Клини- ческоезначениенеобъяснимыхобмороковупациентовсишемической илидилатационнойкардиомиопатиейнеустановлено.Впроспективном исследовании AVID[47] было показано, имплантация кардиовертерадефибриллятора больным с обмороками приводит к значительному увеличениювыживаемости.Сходныйэффектбылпродемонстрирован такжевнебольшихретроспективныхисследованиях.[49,192]Упациентовсобморокамиисердечнойнедостаточностьюрисксмертивысокий независимо от причины обмороков.[45] При анализе результатов ис- следованияSCD-HeFT[49] былопоказано, что частотасрабатывания кардиовертерадефибрилляторавышеупациентовсобмороками,однако имплантацияэтогоустройстванепредупреждалаповторныеобмороки инеснижаларисксмерти.
Такимобразом,соднойстороны,мыимеетгруппупациентовсобмороками,сохраненнойфункциейлевогожелудочкаиотрицательными результатами электрофизиологического исследования, которым не требуетсяимплантациякардиовертера-дефибриллятора,[119]асдругой стороны,пациентамсзастойнойсердечнойнедостаточностьюирезким снижениемфракциивыбросаимплантациякардиовертерадефибрилляторанеобходима,хотяонанеснижаетчастотуобмороков.
В последней группе у пациентов с обмороками смертность была выше,чемубольныхбезобмороков.[49]
III.4.2.Гипертрофическаякардиомиопатия
Необъяснимыеобмороки—этоосновнойфакторрискВССубольных гипертрофическойкардиомиопатией,особенноеслиобморокразвивается
втечение6месяцевпослеобследования(относительныйриск≥5).Наоборот,упациентовввозрастестарше40лет,укоторыхобмороквозникает
вболее позднем периоде (более чем через 5 лет после установления диагноза),ипациентовстипичнымивазовагальнымиобморокамириск ВССнизкий.[193]Причинамиобмороковпригипертрофическойкардиомиопатиимогутбытьнетолькопреходящиежелудочковыеаритмии,но имногиедругиемеханизмы,втомчисленаджелудочковаятахикардия, тяжелаяобструкциявыносящеготракталевогожелудочка,брадиаритмии,
283
ГЛАВА2 РАЗДЕЛIII
снижение АД в ответ на нагрузку и рефлекторные обмороки. Важное значениедляоценкирискаВССимеетналичиедргуихфакторовриска, такихкакотягощенныйнаследственныйанамнез,частыепароксизмы нестойкойжелудочковойтахикардии,гипотонияприфизическойнагрузке иливыраженнаягипертрофиямиокарда.Наблюдательныеисследования показали,чтоимплантациякардиовертера-дефибриллятораэффективна упациентоввысокогорискасгипертрофическойкардиомиопатией.[71,72]
III.4.3.Аритмогеннаякардиомиопатия/дисплазияправого желудочка Обморокиразвиваютсяпримерноутретипациентовсаритмогенной
кардиомиопатиейправогожелудочка,которыхнаправляютвспециализированныецентры.Молодойвозраст,выраженнаядисфункцияправого желудочка,поражениелевогожелудочка,полиморфнаяжелудочковая тахикардия,поздниепотенциалыисемейныйанамнезвнезапнойсмертипри отсутствиидругихдиагнозовуказываютнанеобходимостьимплантации кардиовертера-дефибриллятора.[71,72]Вмногоцентровомисследовании у132пациентовизучалисьэффективностькардиовертеров-дефибрил- лятороввпрофилактикеВСС.Упациентовснеобъяснимымиобмороками частотасрабатыванияустройствасоставляла15%вгод,чтосоответствует таковойупациентовсостановкойсердцаилижелудочковойтахикардией, сопровождающейсягемодинамическиминарушениями.[194]
III.4.4.Пациентыспервичнымизаболеваниямиэлектрической системы Необъяснимые обмороки считают неблагоприятным признаком
упациентовснаследственнымизаболеваниямиионныхканаловсердца. Еслиотсутствуетдругойконкурирующийдиагнозилинельзяисключать желудочковуютахиаритмиюкакпричинуобмороков,тонеобходимооце- нитьцелесообразностьимплантациикардиовертера-дефибриллятора.
Темнеменее,обморокимогутбытьобусловленыразличнымипричинами.Внекоторыхслучаяхониявляютсяследствиемугрожающихжизни аритмий,вомногихдругих—имеютболеедоброкачественноепроисхож- дение,например,рефлекторное.Следовательно,наличиеобмороковне всегдауказываетнавысокийрисксерьезныхугрожающихжизниосложненийихарактеризуетсяболеенизкойчувствительностьюпосравнению
сдокументированнойостановкойсердцаванамнезе.[52,53]Упациентов
ссиндромомудлиненногоQT(особенноLQTS2иLQTS3)неблагоприятными прогностическимипоказателямисчитаютчислонеблагоприятныхсобытий
284
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
состоронысердцаввозрасте<18лет,резкоеудлинениеинтервалаQT
иженскийпол.[195]ПрисиндромеБругада1типапрогнозхуже,чемпри синдроме2типаилилекарственномсиндроме.[52,140]Эффективность имплантируемыхкардиовертеровдефибрилляторовупациентовсобморокамиспорная,особенноприотсутствииэпизодовостановкисердцаванамнезе.Вкрупноммногоцентровомисследовании[196]среди220пациентов ссиндромомБругада,которымбылимплантированкардиовертер-дефи- бриллятор,у18(8%)пациентовнаблюдаласьостановкасердцаванамнезе, ау88(40%)—обмороки.Частотасрабатываниядефибрилляторавтечение всреднем38±27месяцевсоставила22%и10%,соответственно.Частота разрядовупациентовсобморокамибыласходнойстаковойупациентов, укоторыхсимптомыотсутствовали.Вдругомисследовании[197]изучали результатыимплантациикардиовертера-дефибрилляторау59пациентов ссиндромомБругада.Ниуодногоиз31пациентасобморокамивтечение39 месяцевнебылозарегистрированоадекватногосрабатываниядефибриллятора.Имплантацияустройствабылаэффективнойтолькоупациентов состановкойсердцаванамнезе.Приэтомчастотаосложненийбылавысокой.Однакодифференцироватьдоброкачественнуюизлокачественную формынаследственногосиндромаБругадыспомощьюобычнометодов трудно.Соответственно,унекоторыхпациентовобоснованоуточнение механизмовобмороков(например,спомощьюимплантируемогомонитора) доимплантациикардиовертера-дефибриллятора,хотяимеющиесяданные непозволяютдатьчеткиерекомендации.
Датькакие-либорекомендацииповедениюпациентовсобмороками
исиндромомукороченногоQTтакженевозможно.
Таблица
Рекомендации:Показаниякимплантациикардиовертерадефибриллятораупациентовснеобъяснимыми обморокамиивысокимрискомВСС
Клиническиеситуации |
Класс |
Уровень |
Комментарий |
Пациентамсишемическойкардиомиопатией ирезкосниженнойфракциейвыбросалевого
желудочкаилисердечнойнедостаточностью I A ИКДпоказанвсоответстввиисдействующими рекомендациями
Пациентамснеишемическойкардиомиопатиейирезкосниженнойфракциейвыбросалевого
желудочкаилисердечнойнедостаточностью I A ИКДпоказанвсоответстввиисдействующими рекомендациями
285
|
|
|
|
ГЛАВА2 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
РАЗДЕЛIII |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Клиническиеситуации |
|
Класс |
Уровень |
|
|
Комментарий |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ПригипертрофическойкардиомиопатииИКД |
|
|
|
Приотсутствиивысокого |
|||||
|
можетприменятьсяприналичиивысокогориска |
|
IIa |
C |
рискавозможна |
|
||||
|
(см.текст) |
|
|
|
имплантациямонитора |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ПрикардиомиопатииправогожелудочкаИКД |
|
|
|
Приотсутствиивысокого |
|||||
|
можетприменятьсяприналичиивысокогориска |
|
IIa |
C |
рискавозможна |
|
||||
|
(см.текст) |
|
|
|
имплантациямонитора |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ПрисиндромеБругадаИКДможетприменяться |
|
|
|
Приотсутствииуказан- |
|||||
|
|
IIa |
B |
ныхизмененийвозможна |
||||||
|
приналичииизмененийнаЭКГIтипа |
|
||||||||
|
|
|
|
имплантациямонитора |
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ПрисиндромеудлиненногоQTприменение |
|
|
|
Приотсутствиивысокого |
|||||
|
ИКДвсочетаниисбета-блокаторамивозможно |
|
IIa |
B |
рискавозможна |
|
||||
|
приналичиивысокогориска |
|
|
|
имплантациямонитора |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ПрименениеИКДможетобсуждатьсяупаци- |
|
|
|
Возможноприменение |
|||||
|
|
|
|
имплантируемогомо- |
||||||
|
ентовсишемическойкардиомиопатиейбез |
|
|
|
||||||
|
|
IIb |
C |
ниторадляуточнения |
||||||
|
резкогосниженияфракциивыбросаилисердеч- |
|
||||||||
|
|
|
|
причинынеобъяснимого |
||||||
|
нойнедостаточностью |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
обморока |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ПрименениеИКДможетобсуждатьсяупаци- |
|
|
|
Возможноприменение |
|||||
|
|
|
|
имплантируемогомо- |
||||||
|
ентовснеишемическойкардиомиопатиейбез |
|
|
|
||||||
|
|
IIb |
C |
ниторадляуточнения |
||||||
|
резкогосниженияфракциивыбросаилисердеч- |
|
||||||||
|
|
|
|
причинынеобъяснимого |
||||||
|
нойнедостаточностьюи |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
обморока |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица |
|
|
Клиническиеситуации |
|
|
|
|
Класс |
|
Уровень |
||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Пациентамсаритмогеннойдисплазиейправогожелудочка,имеющимсин- |
|
|
|
|
|
||||
|
копальныесостоянияидокументированныеустойчивыежелудочковые |
|
|
I |
|
В |
||||
|
аритмиипоказанаимплантацияИКД(284–288) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Пациентамсаритмогеннойдисплазиейправогожелудочка,имеющимсин- |
|
|
|
|
|
||||
|
копальныесостояниявероятноаритмическогогенезаобосновановыполне- |
|
|
|
|
IIA |
||||
|
ниеимплантацииИКД(284,285,287–289) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
ИмплантацияИКДрекомендованапациентамссаркоидозомсердцаисин- |
|
|
|
|
|
||||
|
копальнымисостоянисмиидокументированнымиустойчивымижелудочко- |
|
I |
|
В |
|||||
|
вымиаритмиями |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ИмплантацияИКДобоснованапациентамссаркоидозомсердцаисинко- |
|
|
|
|
|
|
|||
|
пальнымисостоянисмивероятноаритмическогогенеза,вчастностисдис- |
|
IIа |
|
В |
|||||
|
функциейлевогожелудочкаилипоказаниямиккардиостимуляции(290–293) |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ЭФИрекомендованопациентамссаркоидозомсердцаисинкопальными |
|
|
IIа |
|
В |
||||
|
состоянисмиаритмическойэтиаологии(294) |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
ПрисиндромеБругадаимплантацияИКДрекомендованассинкопальными |
|
IIа |
|
В |
|||||
|
состояниямивероятноаритмическогогенеза(294–298) |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Инвазивноеэлектрофизиологическоеисследованиеможетбыть |
|
|
|
|
|
|
|||
|
рассмотреноупациентовссиндромомБругадыисинкопальными |
|
|
IIа |
|
В |
||||
|
состояниямивероятноаритмическогогенеза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
286
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
Клиническиеситуации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
|
|
ИмплантацияИКДнерекомендованапациентамссинлромомБругады |
|
|
|
|
ирефлекторнымиобморокамиприотсутствиидругихфакторовриска |
III |
В |
|
|
(299,300) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПрисиндромеудлиненногоQTтерапиябета-блокаторамиприотсутствии |
|
|
|
|
противопоказанийпоказанакактерапияпервойлинииупациентов |
I |
В |
|
|
собморокамивероятнойаритмическойэтиологии(301–303) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИмплантацияИКДрекомендованапациентамссиндромомудлиненногоQT |
|
|
|
|
ивероятнойаритмическойпричинойсинкопальныхсостояний, |
IIа |
В |
|
|
получающихбета-блокаторыилиеслитакиепациентынетолерантны |
|
|
||
|
|
|
|
|
кбета-блокаторам(302,304–308) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левосторонняясимпатическаяденервациярекомендованапациентам |
|
|
|
|
ссиндромомудлиненногоинтервалаQTирецидивирующимисинкопаль- |
IIа |
С |
|
|
нымисостояниямисвероятнойаритмическойпричиной,нетолерантными |
|
|
||
|
|
|
|
|
ктерапиибета-блокаторами(309–311) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ограничениефизическойнагрузкирекомендованопациентамскатехолами- |
|
|
|
|
нергическойполиморфнойЖТисинкопальнымисостояниямисвероятной |
I |
С |
|
|
аритмологическойэтиологией |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПациентамскатехоламинергическойполиморфнойЖТистресс-индуциро- |
|
|
|
|
ваннымисинкопальнымисостояниямирекомендованыбета-блокаторысот- |
I |
С |
|
|
сутствиемвнутреннейсимпатомиметическойактивности(311,313,314–317) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациентам,продолжающимиметьсинкопальныесостоянияскатехолами- |
|
|
|
|
нергическойполиморфнойЖТ,несмотрянатерапиюбета-блокаторами, |
IIа |
С |
|
|
рекомендованприемФлекаинида |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИмплантацияИКДрекомендованапациентамскатехоламинергическойпо- |
|
|
|
|
лиморфнойЖТианамнезомстресс-индуцированныхилииндуцированных |
IIа |
В |
|
|
физическойнагрузкойсинкопальныхсостояний,несмотрянаоптимальную |
|
|
||
|
|
|
|
|
медикаментознуютерапию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациентам,продолжающимиметьсинкопальныесостоянияскатехолами- |
|
|
|
|
нергическойполиморфнойЖТ,несмотрянатерапиюбета-блокаторами, |
IIв |
С |
|
|
можетбытьрассмотренприемВерапамиласилибезбета-блокаторами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левосторонняясимпатическаяденервациярекомендованапациентамска- |
|
|
|
|
техоламинергическойполиморфнойЖТирецидивирующимисинкопальны- |
IIв |
С |
|
|
мисостояниями,несмотрянаоптимальнуюмедикаментознуютерапию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИмплантацияИКДможетрассмотренаупациентовссиндромомранней |
|
|
|
|
реполяризациижелудочковисинкопальнымисостояниямивероятно |
IIв |
С |
|
|
аритмическойэтиологииприналичиисемейногоанамнезапаттернаСРРЖ |
|
|
||
|
|
|
|
|
сарестомсинусовогоузла |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВыполнениеЭФИнерекомендованопациентамсСРРЖисинкопальными |
III |
B |
|
|
состояниямиприотсутствиидругихпоказаний(318) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
287
ГЛАВА2 РАЗДЕЛIV
IV Особыеаспекты
IV.1.Обморокиупожилыхлюдей
Наиболеераспространенныепричиныобмороковупожилыхлю- дей—ортостатическаягипотония,рефлекторныеобмороки,особенно синдромкаротидногосинуса,иаритмии.198,199Уодногопациентамогут сочетаться различные причины, что затрудняет диагностику. Частота госпитализаций, связанных с ортостатической гипотонией, увеличи- ваетсясвозрастом:с4.2%упациентовввозрасте65–74годадо30,5% упациентовввозрастестарше75лет.57У25%пациентовнаблюдается «возрастная»ортостатическаягипотония,востальныхслучаяхонасвязанаслекарственнымипрепаратамиилифибрилляциейпредсердий.У пожилыхлюдейсортостатическойгипотониейчастонаблюдаетсяповышениесистолическогоАДвположениележа,чтозатрудняетлечение, таккакбольшинствопрепаратов,применяющихсяприортостатической гипотонии,способствуютповышениюАД,инаоборот.Кардиоингиби- рующийсиндромкаротидногосинуса—этопричинасимптомову20% пациентовсобмороками.Частотавазодепрессорнойформыпримерно такаяже,[198]однакоеерольвразвитииобмороковвызываетсомнение.
Диагностическоеобследование
Привыполнениистандартногоалгоритмаопределенныйдиагноз можетбытьустановленболеечему90%пожилыхлюдей,жалующихся наобмороки.[199]Впожиломвозрастедиагностическоезначениеимеют некоторыеаспектыанамнеза,которыеневсегдалегковыяснить.Обморокипоутрамсвидетельствуютв пользуортостатическойгипотонии. Около трети людей в возрасте старше 65 лет принимают по крайней меретрирецептурныхпрепарата,которыемогутвызыватьобморокиили способствуютихразвитию.Отменаподобныхсредствснижаетчастоту обмороков и падений.[200] Необходимо оценивать хронологическую связь между приемом препарата и обмороком. При сборе анамнеза оценивают сопутствующие заболевания и нарушения локомоторной
288
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
функции. Изменения походки, нарушения равновесия и снижение за- щитныхрефлексовнаблюдаютсяу20–50%пожилыхлюдей.
Вэтихусловияхумеренныеизменениягемодинамики,недостаточныедляразвитияобморока,могутпривестикпадениям.Всвязисэтим важноезначениеимеетописаниеперенесенногоэпизодасвидетелем, хотяв60%случаевподобнаяинформацияотсутствует.[200]Когнитивные расстройстванаблюдаютсяу5%пациентовввозрастестарше65лети 20%людейввозрастестарше80лет.Втакихслучаяхпациентневсегда можетописатьобморокиипадения.[40]Приобследованиипациентов необходимо определять когнитивную функцию, а также социальную активность,наличиетравм,влияниеобмороковнауверенностьвсебя испособностьвыполнятьповседневныедела.
Припервичномобследованииопределенныйдиагнозустанавливают реже, чем у молодых людей, так как симптомы, указывающие на вазовагальныйобморок,режевстречаютсяупожилыхлюдей.[40,198] Можетпотребоватьсяизучениефункциивегетативнойсистемы(мас- сажкаротидногосинуса,тилт-проба).Целесобразноневрологическое обследование,втомчислеоценкапоходкииравновесия.Еслипредполагаетсярасстройствокогнитивнойфункции,ееоцениваютспомощью шкалыMMSE.Востальномупожилыхлюдейпроводяттожеобследование, чтоиупациентовболеемолодоговозраста(заисключениеммассажакаротидногосниусавположениилежаистоя).Некоторыеважныеаспекты
диагностикиилеченияпожилыхлюдейперечисленыниже:
•Ортостатическаягипотонияневсегдавоспроизводимаупожилых людей (особенно лекарственная и возрастная). В связи с этим следуетповторноизмерятьАДв положениистоя,особеннопо утрами/илисразупослеобморока.
•Массажкаротидногосинусаимеетособоезначение,хотянеспецифическая гиперчувствительность каротидного синуса часто встречаетсяприотсутствииобмороковванамнезе.
•При диагностике рефлекторных обмороков у пожилых людей тилт-пробахорошопереноситсяибезопасна.Частотаположи- тельныхрезультатовсопоставимас таковойупациентовболее молодоговозраста,особеннопослепровокациинитроглицерином.
•Можетбытьинформативным24-часовоеамбулаторноемонитори- рованиеАД,особенноеслипредполагаетсяегонестабильность (лекарственнойприродыилипослееды).
289
ГЛАВА2 РАЗДЕЛIV
•Учитываявысокуючастотуаритмий,упожилыхлюдейснеобъяснимымиобморокамиособоезначениеимеетприменениеимплантируемыхмониторов.[108,119,120]
Обследованиепожилыхлюдей
Пожилойвозрастнеявляетсяпротивопоказаниемкобследованию
илечению.Однакоуослабленныхпациентовобъемисследованийзависитотихспособностивыполнитьопределенныетестыипрогноза.У мобильныхпожилыхлюдейснормальнойкогнитивнойфункциейплан обследования соответствует таковому у более молодых пациентов. Ортостатическаяпроба,массажкаротидногосинусаи тилт-пробахо- рошо переносятся даже у стариков с когнитивными расстройствами. Упожилыхлюдейчащеобнаруживаютмножественныефакторыриска, а дифференцировать падения от обмороков бывает трудно. В одном недавновыполненномисследованииупожилыхлюдейскогнитивными расстройствамиимелосьвсреднем5фактороврискаобмороковипаде- ний.[57]Имеютсяданныеотом,чтомодификациясердечно-сосудистых факторов риска падений/обмороков вызывает снижение их частоты у пожилых людей, даже страдающих деменцией, исключая пациентов,находившихсяв домахдляпрестарелых.[201]Влияниегипотонии
иаритмийнакогнитивнуюфункциюупациентовсдеменциейостается неизвестным.[58]
IV.2.Обморокиудетей
Диагностическоеобследование
Методыдиагностикиудетейсоответствуюттаковымувзрослых.
Убольшинствадетейобморокиимеютрефлекторноепроисхождение,однаковредкихслучаяхониявляютсясимптомомугрожающихжизни аритмийилиорганическихизменений.Обморокиследуетдифференцироватьотэпилепсииипсихогенныхпсевдообмороков,которыеявляются редкими,новажнымипричинамипреходящейпотерисознанияудетей.
Враннемдетскомвозрастенаблюдаютдваособыхсостояния[202]:
1.Рефлекторныесинкопальныеприступыноворожденных(рефлекторныеаноксическиесудороги),которыемогутбытьвызваны короткодействующиминеприятнымитриггерамиобусловлены ингибированиемфункциисердца,опосредованнымпарасимпатическойсистемой;
290