Клинические рекомендации / Российские+рекомендации+по+ФП+2017

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

Таблица23.

РекомендациипокупированиюНЖТубеременных

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Вагусныепробы(пробаВальсальвы,массажкаротидногосинуса,

Cпогружениелицавхолоднуюводуит. д.)являютсявмешательством первойлиниидлякупированияНЖТубеременныхпациентов

(108,348).

ВнутривенноевведениеВерапамиламожетбытьоправдано

CдлякупированияНЖТубеременных,еслиАденозиниБета-блокатор неэффективныилипротивопоказаны(348)

ВнутривенноевведениеПрокаинамидаможетбытьоправдано

IIb C длякупированияНЖТубеременных,еслиАденозиниБета-блокато- рынеэффективныилипротивопоказаны(350)

ВозможновнутривенноевведениеАмиодаронадлякупированияНЖТ

Cубеременных,потенциальноугрожающихжизни,когдадругиевиды терапиинеэффективныилипротивопоказаны(349,351)

Таблица24.

РекомендацииповедениюбеременныхcНЖТ

Cвыраженной,рецидивирующей,рефрактернойктерапииНЖТ, приусловииминимизациирадиационноговоздействия(353,354)

Cбеременных,когданеобходимолечениеярковыраженной,рецидивирующейНЖТ,адругиеметодылеченияявляютсянеэффективными илипротивопоказаны(349,351).

391

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

II.9.4.НЖТупожилыхпациентов

Естественное течение НЖТ у большинства пожилых пациентов стремительноменяетсяв связис выполненнымикатетернымипроцедурамивболеераннемвозрасте.ЭктопическиеПТотносительночасто встречаютсяупожилыхпациентов.УданныхпациентовАВУРТвстречаетсягораздочаще,чемортодромнаяАВРТ(355.)АтипичноеТПимакро re-entryПТвстречаютсячаще,чтоявляетсяпоследствиемувеличения количества катетерных процедур по поводу ФП. При выборе тактики леченияданныхпациентовнужновзвешиватьрискипользукатетерного леченияидлительнойфармакологическойтерапии.

Таблица25.

НеотложнаяпомощьиведениеНЖТувозрастных пациентов

Уровень Класс доказательРекомендации

ности

Диагностическиеилечебныеподходыупациентов75летистарше I B должныбытьиндивидуализированы,исходяизвозраста,

коморбидныхпатологий,физическихикогнитивныхфункции,тяжести симптомовипредпочтенияпациента(356–366).

392

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

Клиническиерекомендации III подиагностикеилечению

желудочковыхаритмий

Таблица26.

Аритмиисопровождающиесятахикардиейсширокими комплексами

Желудочковаятахикардия

НЖТприналичииблокадыножекпучкаГисаилинеспецифическимнарушениемвнутрижелудоч­ ковогопроведения

НЖТстахи-зависимымабберантнымпроведением(принормальномкомплексеQRSнафоне синусовогоритма)

НЖТсширокимикомплексамиQRS,обусловленныеэлектролитнымиилиметаболическими нарушениями

НЖТспроведениемподополнительномупутипроведения

Навязанныйритм

Артефакт

QRSкомплексвгрудныхотведе-

нияхвсепозитивныеиливсенеУказываетнаЖТ гативные(конкордантные)

QRSнафонетахикардиииден-

тичнаморфологиикомплексана ПредполагаетНЖТ синусовомритме516

*АВ-диссоциациятакжеиспользуетсявалгоритмеБругада515

393

ГЛАВА3 РАЗДЕЛIII

III.1.Диагностическаяценностьэлектрофизиологического исследованияпациентовсжелудочковыминарушениямиритма сердца

ПостоянныйилипериодическийамбулаторныймониторингЭКГ помогаетсвязатьнаблюдающиесясимптомыснарушениямиритма.Он такжеможетвыявитьбессимптомныеэпизодыишемиимиокарда.Холтеровскоемониторированиевтечение24чили48чпоказановтехслучаях, когдаэпизодыаритмиипроисходят(илиихналичиепредполагается)по крайнеймере,одинразвдень.Длярегистрацииспорадическихэпизодов аритмиибольшеподходятстандартныерегистраторысобытий,которые могутзаписыватьнарушенияритмавтечениедлительноговремени.Имплантируемыеподкожныеустройства,которыепостоянномониторируют сердечныйритмирегистрируютсобытиязапериодвремени,измеряемый годами,могутосуществлятьзаписьвовремябодрствованияпациентаили автоматическивсоответствиисзаранееустановленнымикритериями. Онидаютценнуюинформациюдлядиагностикисерьезныхтахиаритмий

ибрадиаритмийупациентовсугрожающимисимптомами,такимикак обмороки.Существуюттакженовые«инъекционные»петлевыерегистраторы,которыенетребуютстандартнойхирургическойимплантации.

Электрофизиологическоеисследование(ЭФИ)спрограммированнойжелудочковойстимуляциейиспользуетсядляоценкииндукцииЖТ, картированияпотенциальнойобластиабляции,оценкирисковповторных эпизодовЖТилиВСС,атакжедлявыявленияпричинпотерисознания, возможносвязанныхснарушениямиритма,идляопределенияпоказаний кприменениюимплантируемогокардиовертер-дефибриллятора(ИКД). Объемценнойдиагностическойинформации,полученнойс помощью ЭФИ,существенноварьируетвзависимостиоттипаитяжестиосновного заболеваниясердца,наличияилиотсутствияспонтаннойЖТ,принимаемыхлекарственныхпрепаратов,протоколастимуляциииобластистимуляции.Наибольшаячастотаиндукцииивоспроизводимостьметодаотмечена упациентов,перенесшихИМ.Этотдокументсодержитрекомендациипо проведениюЭФИуотдельныхгрупппациентов.ПриобследованиипациентовсЖАвбольшинствелечебныхучрежденийиспользуютпротокол снанесениемвосьмистимуловвобластиверхушкиПЖпридлинецикла от600мсдо400мссдвукратнымпревышениемдиастолическогопорога

ипродолжительностьюстимула0,5–2мс,причемизначальнонаносят от1до3желудочковыхэкстрастимулов.Этоттестможноповторитьна фонеинфузииизопротеренола(368).Преждевременностьэкстрастимулов увеличивают,поканебудетдостигнутарефрактерностьилииндукция

394

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

стойкойЖТ.Посколькуприпреждевременнойжелудочковойстимуляции соченькороткиминтерваломсцепленияболеевероятнаиндукцияФЖ, анемономорфнойЖТ,приобследованиипациентов,укоторыхположительнойконечнойточкойможетбытьтолькостойкаямономорфная ЖТ,целесообразноограничитьпреждевременностьэкстрастимуловдо минимальногозначения180мс.ДанныйпротоколЭФИможноповторить вобластивыходногоотделаПЖилинаЛЖ.

ТакжеЭФИможноиспользоватьдляподтвержденияаритмического генезаобмороков,ионодолжнобытьвключеновалгоритмобследованиятакихпациентов.НаиболееинформативноЭФИупациентовсИБС

идисфункцией ЛЖ. С помощью ЭФИ удается зарегистрировать или спровоцироватьбрадиаритмииилиАВ-блокаду,когдадругие методы диагностикинепозволяютполучитьдостаточнойинформации.Диагностическаяинформативностьотличаетсявразныхгруппахпациентов(368)

иобычнодовольномалаприотсутствииструктурнойпатологиисердца

иизменений на ЭКГ. У пациентов с хронической блокадой пучка Гиса, обморокамиисниженнойФВ(<45%)ЭФИпозволяетиндуцироватьЖТ в 42%случаев.Темнеменее,нафонеимеющейсяблокадыпучкаГиса

ипри наличии синкопальных состояний ЭФИ часто дает ложноотрицательныерезультаты].УпациентовснормальнойфункциейЛЖибез структурной патологиисердцаЭФИможетспровоцировать неспецифическуютахиаритмию.

Вцелом, проведение ЭФИ целесообразно при АДПЖ (369, 370)

иДКМП (371), но не позволяет определить степень риска при ГКМП (классIII)(372).ВслучаеканалопатийЭФИнепоказаноприLQTS(373), КПЖТ(378)иприSQTS(374,375),тогдакакприсиндромеБругададиагностическаяценностьЭФИещенеустановлена(376).

НаличиеупациентанестойкойЖТподаннымХолтеровскогомониторирования,обмороковиструктурнойпатологиисердцасбольшой долейвероятностиуказываютнаприсутствиеиндуцируемойЖТ.При сочетаниисинкопальныхсостояний,заболеваниясердцаисниженной ФВ отмечаетсявысокая частота повторных эпизодоваритмии и смертельныхслучаев(377),дажекогдаЭФИдаетотрицательныерезультаты. ЭФИцелесообразновыполнятьупациентовсдисфункциейЛЖпосле перенесенногоИМ(ФВ<40%),ноданноеисследованиенеявляетсячувствительнымметодомдляпациентовснеишемическойкардиомиопатией. ПриэтоминдукцияполиморфнойЖТилиФЖ,особенноприагрессивной стимуляции,неявляетсяспецифичныммаркером.ПриИБСобъемценнойдиагностическойинформациивовремяЭФИможетдостигать50%.

395

ГЛАВА3 РАЗДЕЛIII

Таблица28.

Рекомендациипоинвазивнымметодамисследования дляпациентовспредполагаемымиилидоказанными желудочковымиаритмиями

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Имплантируемыепетлевыерегистраторырекомендованы,если симптомы(кпримеру,синкопальныесостояния)возникаютредко

Bипредположительноассоциированысаритмиями,когдаэта взаимосвязьнеможетбытьподтвержденатрадиционными диагностическимиметодами.(379)

ЭФИупациентовсИБСпослеперенесенногоинфарктамиокардаре- I B комендованосдиагностическойцельюприналичиипредполагаемых симптомовЖТ,включаясердцебиение,пресинкопальныесостояния

исинкопе.(380)

ЭФИупациентовссинкопальнымисостояниямирекомендованопри

Cподозрениинабради/тахиаритмии,учитываясимптомы(кпримеру, учащенноесердцебиение)илирезультатынеинвазивныхметодовдиагностики,особенноприналичииструктурнойпатологиисердца.(381)

ЭФИможетбытьпроведеносцельюдифференциальнойдиагностики

BмеждуАДПЖидоброкачественнойтахикардиейизвыходноготракта ПЖилисаркоидозом(382).

III.2.Лечениежелудочковыхаритмийупациентовсо структурнымизаболеваниямисердца

КатетернаяабляцияимеетбольшоезначениевлеченииЖТилиФЖ нафонерубцовыхизменениймиокарда.Поданнымдвухпроспективных рандомизированныхмногоцентровыхисследованийнапациентахсИБС, катетерная аблация при ЖТ уменьшает вероятность последующих разрядов от ИКД и предотвращает повторные эпизоды ЖТ (385,386). Катетерная аблация часто применяется для устранениянепрерывной ЖТилиэлектрическогошторма(повторныеэпизодыЖТ/ФЖсчастыми мотивированнымиэлектрошокамиотИКД)идляуменьшениячастоты илипредотвращенияповторныхэпизодовстойкойЖТ(383–386).

ИКД-терапияэффективноустраняетЖТупациентовсишемиче- скойи неишемической кардиомиопатией, но неможетпредотвратить повторныхэпизодоваритмии.Согласноданнымисследований,частые срабатыванияИКДснанесениемшоковсопряженысвысокойсмертностьюиухудшениемкачестважизни(387,388).ЛечениеББвсочетании с Амиодароном уменьшает число срабатываний ИКД, но побочные

396

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

эффектыпотенциальномогутпотребоватьотменыпрепаратов.Какправило,субстратомЖТявляетсярубцоваяткань(389).Цельюкатетерной аблациивданномслучаеявляетсяперешеексмедленнымпроведением (критическаяточка)вкругере-энтриЖТ.Кругре-энтриможетзанимать несколькосантиметровсвовлечениемэндокарда,миокардаиэпикарда

ииметь сложнуютрехмернуюструктуру(390, 391).Субстрат-ассоци- ированнаяЖТв типичныхслучаяхявляетсямономорфной,и у одного пациентамогутбытьиндуцированынесколькотиповморфологииЖТ. МорфологияQRSзависитотточкивыхода,гдеволныре-энтриуходятот зонырубцаидеполяризуютмиокарджелудочков.Анализповерхностной ЭКГсэпизодамиклиническизначимойЖТможетбытьполезнымвовремя картированияивыполненияпроцедурыабляции.ВслучаенеишемическойкардиомиопатииморфологияQRSпозволяетвыявитьпациентов, которым с большей долей вероятности потребуется эпикардиальная абляция(392–395).ВыполнениеМРТсердцапередпроцедуройабляции обеспечиваетнеинвазивнуюоценкуаритмогенногосубстратаупациентовсИМванамнезе(396)иупациентовсэпикардиальнойЖТ(397).

ОполиморфнойЖТговорятприпостоянноменяющейсяморфологии QRS,частовсочетаниисостройишемиеймиокарда,приобретенными илинаследственнымиканалопатиямиилижелудочковойгипертрофией. Участитакихпациентов,неотвечающихнамедикаментознуютерапию, полиморфнаяЖТстриггеромвсистемеПуркиньеможетбытьустранена спомощьюкатетернойабляции(398,399).

Систематрехмерногоэлектроанатомическогокартированияпозволяетлокализоватьпатологическиерубцовыеизменениямиокарда

ивыполнить катетерную абляцию на синусовом ритме (абляция субстрата)безиндукцииЖТ,котораяможетсопровождатьсянарушениями гемодинамики.УпациентовсЖТинестабильнойгемодинамикойможно использоватьнеконтактнуюсистемукартирования.Существуетнесколько техник,втомчислеточечнаяабляциявобластивыходавозбужденияиз кругаre-entry,нанесениелинейныхпораженийилиабляциявзонепато- логическойактивностимиокардасцельюгомогенизациирубца(400–403). КартированиеиабляцияЖТизэпикардиальногодоступанаиболеечасто выполняютсяпациентамсДКМП(404)илиАДПЖ(405).

ПациентысДКМПиповторяющимисяжелудочковымиНРСдолжныполучатьоптимальнуютерапиюсердечнойнедостаточностииАПФ, бета-блокаторами и антагонистами минералокортикоидов, согласно действующим рекомендациям лечения хронической сердечной недостаточности (406). Назначение Амиодарона следует рассмотреть

397

ГЛАВА3 РАЗДЕЛIII

упациентовсимплантированнымИКДиповторяющимисясрабатываниямидефибриллятора,несмотрянаоптимальноепрограммирование, однакоследуетизбегатьназначенияпрепаратадлялечениясубъективно хорошо переносимых неустойчивых ЖТ. Использование блокаторов кальциевыхканаловиДронедаронаупациентовсосниженнойфункцией ЛЖнерекомендовановвидуихвысокойпроаритмогеннойактивности (407–411). В недавнем регистровом исследовании при сравнении 63 пациентовснеишемическимгенезомкардиопатиии164сишемическим генезомЛЖдисфункции208,катетернаяабляцияклиническизначимой ЖТбылауспешнойв18,3%вгруппенеишемическойКМП.ТакимобразомкатетернойлечениеЖТупациентовсДКМПследуетиспользовать только в случае с очевидным механизмом развития ЖТ и выполнять тольковвысококвалифицированныхцентрах.

Внастоящеевремяестьданныеобэффективностиантиаритмическойтерапииу пациентовс АДПЖ,влияниетерапиинапрогнозу этих пациентовостаетсянеизвестным.Наоснованииисследованийс программированной стимуляцией желудочков ББ, в частности соталол, рекомендованыв качествепервой линиитерапиипациентовс частой желудочковой экстрасистолией или неустойчивыми ЖТ (413). Тем не менее,в недавнемнаблюдательномрегистровомисследованииниББ нисоталолнеснижаличастотужелудочковыхаритмий(388),амиодарон показал лучшие показатели в предупреждении ЖА в малых группах пациентов.Купированиежелудочковыхтахикардийчащеоказывается успешнойупациентовсединственнойилиприналичиинесколькихдоминантныхморфологийЖТ,эпикардиальнаяабляцияможетповысить уровеньэффективноститерапии.Посколькуниантиаритмическиепрепаратыникатетернаяабляцияаритмогенныхочаговнепоказалиснижения рискаВСС,абляциядолжнаприменятьсядляснижениячастотыэпизодов аритмииинедляулучшенияпрогноза.

Потенциальные осложнения процедуры — ​повреждение коронарныхартерийилислучайнаяпункциярасположенныхрядоморганов, параличлевогодиафрагмальногонерва,инсульт,повреждениеклапанов сердца,развитиеАВ-блокадыисерьезноекровотечениеспоследующей тампонадой сердца. Летальность, связанная с операцией, находится в пределах от 0% до 3% и наиболее часто обусловлена наличием неконтролируемой ЖТ в случае неуспешной процедуры (383–385, 414, 415]. Катетерная абляция считается общепризнанной методикой для устраненияразличныхсубстратовЖТ,однако,внастоящеевремянедостаточноданныхпроспективныхрандомизированныхисследований,

398

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

подтверждающихуменьшениесмертностипослевыполненияоперации уданнойгруппыпациентов.

Таблица29.

Рекомендацииполечениюпациентовсоструктурной патологиейсердцаижелудочковымитахикардиями

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Неотложнаякатетернаяабляциярекомендованапациентам

Bссубстрат-ассоциированнойнепрерывнойЖТилиэлектрическим штормом.(383).

КатетернаяабляциярекомендованапациентамсДКМПсочевидным

BмеханизмомразвитияЖТ,рефрактернойкмедикаментознойтерапии

(406,418–420).

I

НазначениеАмиодаронаиликатетернаяабляциярекомендованы

BпациентамсповторнымишокамиИКДвследствиеустойчивойЖТ. (384,414,416,417)

CББрекомендованыкакперваялиниятерапиидляуменьшениявыраженностисимптомовупациентовсчастыминеустойчивымиЖТ(13)

СледуетрассмотретьвозможностьназначенияАмиодаронаили

IIa B выполнениякатетернойабляциипослепервогоэпизодаустойчивой ЖТупациентовсИБСиИКД.(384,414,416,417)

Инвазивноеэлектрофизиологическоеисследованиеспрограммиро-

Bваннойстимуляциейжелудочковможетбытьрассмотренадля стратификациирискаупациентовсДКМП.(371)

IIb

КатетернаяабляцияможетбытьрассмотренаупациентовсДКМПи

CснеочевидныммеханизмомразвитияЖТ,рефрактерными кмедикаментознойтерапии(422)

AНазначениеАмиодаронадлялеченияасимптомныхнеустойчивыхЖТ упациентовсДКМПнерекомендовано.(423,424)

IIIИспользованиеБета-блокаторовнатриевыхканаловиДронедарона

Aдлялеченияжелудочковыхаритмийнерекомендованоупациентов сДКМП.(407,409,425)

ПриналичииЖЭипробежекнеустойчивойЖТулицсоструктурной патологиейсердцапроисходитдополнительноеувеличениевероятности смерти,гдемаркеромопасногоповышениярискаявляетсяпревышение числаэкстрасистол>10вчасилипоявлениекороткихэпизодовнеустойчивойЖТ(426).ЕслипациентыимеютсимптомнуюЖЭилиэпизодынеустойчивойЖТ,иливслучаенегативноговлиянияуказанныхнарушений ритманасистолическуюфункцию(снижениеФВЛЖсформированием аритмогенной кардиомиопатии), следует рассмотреть возможность назначенияАмиодаронаилипроведениякатетернойабляции.

399

ГЛАВА3 РАЗДЕЛIII

Большое количество ЖЭ в течение суток (>24%) у пациентов с дисфункциейЛЖприналичиидовольнокороткогоинтерваласцепления (<300мс)предположительноспособствуетразвитиюаритмогеннойкардиомиопатии(428).Вподобныхслучаях,выполнениекатетернойабляции можетспособствоватьуменьшениючислаэкстрасистолинормализации систолическойфункцииЛЖ(427.)

Таблица30.

Рекомендацииповедениюпациентовсоструктурной патологиейсердцаичастойсимптомнойЖЭили неустойчивойЖТ

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

ББрекомендованыкакперваялиниятерапиидляуменьшения

I C выраженностисимптомовупациентовсчастыминеустойчивыми ЖТ(13)

Катетернаяабляция,выполненнаяопытнымицентрамидолжнабыть

BрассмотренаупациентовсчастымисимптомнымиЖЭиЖТ,рефрактернымикмедикаментознойтерапиидляуменьшениявыраженности симптомовипредотвращениясрабатыванийИКД(383,400,405,429)

НазначениеАмиодаронадолжнобытьрассмотренодляуменьшения

СсимптомовупациентовсчастойЖЭинеустойчивымиЖТ,кто непереноситтерапиюББилиимеютпротивопоказанияких назначению(412,412)

III.3.ЖТиФЖулицбезструктурнойпатологиисердца

ОбластьвыводнойотделПЖ(ВОПЖ)ивыводнойотделЛЖ(ВОЛЖ) часто является источником идиопатических ЖЭ/ЖТ (431, 432–434). В 70% случаев это ВОПЖ (434) в остальных случаях — ​синусы Валь- сальвы(435–438),подаортальнымклапаном(437–439),большиевены сердца(393,437 439),эпикардиальнаяобласть(393,437,439,440),аор-

тально-митральныйконтакт(441,457),режелегочнаяартерия(442,443, 444).ИдиопатическаяочаговаяЖТвыводногоотделаобычновозникает у пациентов без структурной патологии сердца, однако у некоторых пациентов были выявлены незначительные изменения по данным МРТ(445,446).ИдиопатическиеЖТизВОПЖобычноманифестируют ввозрастеот20до50летичащевстречаютсяуженщин(451).Описаны две типичные формы: стрессовая ЖТ, которую провоцируют физические нагрузки или эмоциональные переживания, и повторяющаяся

400