Клинические рекомендации / Российские+рекомендации+по+ФП+2017

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР

УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

Упациентовсоструктурнойпатологиипредсердий,предшествующегохирургическоговмешательстваиликатетернойаблацииморфология волнытрепетанияпредсердийнаЭКГнеявляетсяценнымпредиктором вовлечениякавотрикуспидальногоистмусавпетлюre-entry.

КатетернаяаблацияпоповодуатипичногоТПсточкизрениякартированияявляетсяболеесложным(extencive)процессомпосравнению

сРЧ аблацией кавотрикуспидального истмуса у больных с типичным ТП. Этим обусловлен факт более низкойэффективностикатетерного леченияпациентовсатипичнымТП.

Субстратомдлятахикардиипосле кардиохирургическихвмешательствявляютсярубцыпослеатриотомии,зоныканюляцииисобственно паталогия сердца (176—179). Атипичное ТП встречается у пациентов послехирургическогоиликатетерноголеченияпоповодуФП(180,181). Развитие макро или микро re-entry тахикардии после РЧ аблации ФП отмечается примерно у 5% пациентов. Процент развития тахикардии нижевслучаяхеслиаблацияограничиваетсяизоляциейлегочныхвен. ЭтиаритмиибольшевстречаютсяупациентовсдлительноперсистирующейформойТПилисдилатированнымлевымпредсердием,укоторых выполняютсялинейныеаблациивЛП.

КонтрольчастотыупациентовТПпослеРЧаблациипоповодуФП достигаетсяоченьсложно.Вэтихслучаяхпациентамнеобходимконтроль ритма,припомощифармакологическойкардиоверсииилиЭИТ.Уданных пациентоввбольшинствослучаевТПнаблюдаетсявпервые3месяца, после выполнения вмешательства и в дальнейшем не рецидивирует. Учитывая этот факт рекомендовано отложить принятие решения по поводуповторногокатетерноголечение(182).

371

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

Таблица17.

РекомендацииповедениюпациентовприпароксизмеТП

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

BтахикардиигемодинамическинестабильнымпациентамсТП,которые резистентныкфармакологическойтерапии(77,126,191,194)

BАнтикоагулянтнаятерапияприТПдолжнабытьначатакакможно раньше,аналогичноведениюпациентовсФП(201)

CСверхчастаяпредсерднаястимуляциярекомендованапациентам сТПиужеимплантированнымиЭКСиИКД(196–200)

В/введениеАмиодаронавозможнодлянеотложногосниженияЧЖС IIa B (приотсутствиипреэкзитации)упациентовсТПисистолической

дисфункцией,вслучаенеэффективностиилиналичии противопоказанийкБета-блокаторам(186,202,203)

Гемодинамически

стабилен

Рисунок9.ВедениепациентовнапароксизмеТП

372

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

Таблица18.

РекомендацииповедениюпациентовcТП

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

РЧАкавовотрикуспидальногоистмусарекомендованапациентамсти-

BпичнымсимптомнымТПирефрактерностикритмурежающейтерапии

(116,204–207)

BАнтикоагулянтноеведениепациентовсТПаналогичноведению пациентовприФП(201)

I

ПрименениеВерапамила,ДилтиаземаилиБета-блокаторов

CрекомендованодляконтроляЧЖСугемодинамическистабильныхпа- циентовсТП(183–185)

CРЧАвозможнаупациентовсчасторецидивирующимиприступамиатипичногоТП(173,176)

ПрименениеАмиодаронаилиСоталоларекомендованасимптомным

BпациентамсТПсчастымирецидивамиприверженнымиклекарственнойтерапиидляудержаниясинусовогоритмавзависимости отсочетаннойикоморбиднойпатологии(208,209)

CнаправленныхнаРЧАпоповодуФП,приналичииклинически значимогоТП(212,213)

РЧАвозможнаупациентовсчасторецидивирующиматипичнымТП,

Cкактерапияпервойлинии,долеченияантиаритмическими препаратами(214)

CРЧАвозможнауасимптомныхпациентовсТП,причастыхрецидивах аритмии(47,204,217)

II.8.ЭктопическаяАВузловаятахикардия

ПатологическийускоренныйритмизАВузлаобозначалсяразными терминами, каждый из которых имеет свои недостатки. Например, некоторые называют это нарушение ритма «узловой эктопической тахикардией». Неточность этого термина в том, что все очаги автоматизмавнесинусовогоузлафактическиявляетсяэктопическими.Термин «автоматическая узловая тахикардия» предполагает, что основным механизмомявляетсянарушениеавтоматизма;однакоэтатахикардия можетвозникатьиподругиммеханизмам.

Отличительная черта эктопической узловой тахикардии — ​ее происхождение из атриовентрикулярного узла или пучка Гиса. Это

373

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

ТП

Стратегия

лечении

*- при адекватной антикоагулянтной терапии и исключении тромбоза ушка ЛП с помощью ЧП ЭхоКГ перед кардиоверсией!!!

Рисунок10.ВедениепациентовcТП

местонахождениеначалааритмииприводитк возникновениюразных ЭКГ признаков, поскольку для существования аритмии не требуется участиянипредсердий,нижелудочков.КЭКГ-признакамэктопической узловойтахикардииотносятсячастотасердечныхсокращенийот110до 250вминуту,узкиекомплексыQRSилиморфологиятипичнойблокады ножекпучкаГиса.Частоотмечаетсяатриовентрикулярнаядиссоциация, хотяможетнаблюдатьсяретроградноепроведениевсоотношение1:1. Иногда узловой ритм бывает совсем неправильным, напоминая ФП. Наконец,изолированныескрытыеузловыеэкстрасистолы,которыене проводятсянажелудочки,могутвызыватьэпизодыатриовентрикулярной блокады,приводякинтермиттирующейрефрактерностиПЖУ.

Приэлектрофизиологическомисследованиикаждомужелудочковому потенциалу предшествует потенциал пучка Гиса. Считается, что электрофизиологическим механизмом такой аритмии является либо нарушениеавтоматизма,либотриггернаяактивность,обусловленные бета-адренергическойстимуляциейиблокадойкальциевыхканалов.

Эктопическая узловая тахикардия, известная также как автома- тичскаяилипароксизмальнаяузловаятахикардия—очень​ редкаяформа аритмии.Онаредковстречаетсявдетскомвозрастеиещереже—у​ взрослых.Понятие«эктопическаяузловаятахикардия»включаетнесколько отдельныхклиническихсиндромов.Наиболеераспространенныесреди

374

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

них так называемая «врожденная узловая эктопическая тахикардия» и «послеоперационная узловая эктопическая тахикардия», которые встречаютсяисключительноудетей.

Эктопическаяузловаятахикардия,какправило,встречаетсявраннем юношескомвозрасте.Спекулятивносчитается,чтоэтаформааритмии—​ проявление патологии, дебютирующей в детском возрасте,и обычно называется«врожденнойузловойэктопическойтахикардией».Характер этойаритмииувзрослыхболеедоброкачественный,чемудетей.Данная формааритмии,какправило,провоцируетсяфизическойнагрузкойили эмоциональным стрессом и может встречаться у пациентов без патологиисердцаиубольныхсврожденнымипороками,такимикакДМПП илиДМЖП.Пациентычащевсего симптоматичны;еслине проводить лечения,можетразвитьсясердечнаянедостаточность,особенно,если тахикардияимеетпостоянныйхарактер.

Таблица19.

Рекомендациипонеотложнойтерапиипациентов сэктопическойузловойтахикардией

Уровень Класс доказательРекомендации

ности

CПрименениев/вБета-блокатороввозможнадлянеотложнойтерапии пациентовсэктопическойузловойтахикардией(218)

Cвозможнадлянеотложнойтерапиипациентовсэктопическойузловой тахикардией(219)

Таблица20.

Рекомендацииповедениюпациентовсэктопической узловойтахикардией

Уровень Класс доказательРекомендации

ности

CРЧАвозможнаупациентовсэктопическойузловойтахикардией,при неэффективностифармакологическойтерапии.(222–228)

375

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

Узловая тахикардия

Варианты медикаментозной терапии

Если неэффективно или противопоказано

Рисунок11.Ведениепациентовсузловойтахикардией

II.9.Особыепопуляции

II.9.1.Педиатрия

Как обсуждалось ранее, настоящий документ предназначен для взрослойпопуляции(≥18лет)иненесетспецифическихрекомендаций длядетей.Темнеменее,нижепредставленократкоеобсуждениеНЖТ упациентовдетскоговозраста,уделяяособоевниманиеНЖТумладших пациентов,втомчислепациентовподростковоговозраста.

НЖТумолодыхпациентовсущественноотличаетсяотНЖТувзрослыхсточкизрениямеханизма,рискаразвитиясердечнойнедостаточности или остановки сердца, риска связанного с интервенционными вмешательствами,естественноготечениязаболевания,психосоциальноговлияния.ПриблизительнополовинавсехНЖТудетейвстречается впервые4месяцажизни,споследующимивозрастнымпикомввозрасте от 5до8 лети после13 лет.На тахикардии, обусловленные наличием дополнительныхпутейпроведенияприходится>70%НЖТноворожденных,с последующимснижениемдо 55%средиподростков(229–232). Частота АВУРТ возрастает с возрастом, от 9% до 13% среди новорожденных до 30–50% среди подростков. После 12 лет женщины чаще подверженыАВУРТ,чеммужчины,вцеломжеНЖТвдетскойпопуляции режевстречаетсясредиафро-и латиноамериканцев(56).Трепетание предсердий может развиваться у некоторых новорожденных и детей

376

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

старшеговозраста,преимущественносврожденнымизаболеваниями сердца. ФП не характерна для детей, и насчитывает менее 3% от всех наджелудочковых аритмии, может быть следствием АВРТ или АВУРТ

уподростковилисвязанаслечениемврожденногозаболеваниясердца. СимптомыНЖТмогутварьироватьвразныхвозрастныхгруппах:желудочнокишечныеилиреспираторныепроявленияумладенцев,грудные илиабдоминальныеболиу детей младшеговозрастаи сердцебиение

уподростков.Застойнаясердечнаянедостаточностьможетдостигать 20%срединоворожденныхи у детейстаршеговозрастасустойчивой тахикардией,ивредкихслучаяхможетпотребоватьмеханическойсер- дечно-легочнойподдержкивовремяпроведенияначальнойтерапии(40).

Преэкзитацияжелудочковудетейвстречаетсяв20%—35%​отвсех НЖТ.Рискфибрилляциижелудочкови ВССсредидетейнафонеWPW синдромасоставляет1.3%—1​.6%,наиболееопаснывэтомотношении первые2декадыжизниребенка(144,161,233–235).Рискостановкисердца вышеупациентовсАВРТвызывающейФП,скороткимрефрактерным периодом дополнительных соединений и задне-септальными ДПЖС (233,161,233–235).Примечательно,чторискнеснижаетсяприотсут- ствиисимптоматики,иостановкасердцаможетбытьпервоначальным проявлениемпреэкзитации(144,23,236).

Пристратификациирискаудетейчастопользуютсятакимимето- дами,какповедениеуровняпреэкзитациипри24-часовоммониторинге ЭКГилитредмил-тесте(237).

Фармакологическая терапия НЖТ у детей в основном опирается на практическиеданные,таккакрандомизированыхконтролируемых исследований по антиаритмической терапии у детей не достаточно. Препараты,замедляющиепроводимостьватрио-вентрикулярномузле, широкоиспользуютсядлялечениябольшинствааритмий,АВРТиАВУРТ. Детямпосравнениюсвзрослыми,требуютсяболеевысокиепервоначальные дозы аденозина, так дети получают от 150мкг/кг до 250мкг/ кг (238–240). Дигоксин и пропранолол оказывают схожий эффект при НЖТ без преэкзитации у новорожденных (241). Однако, при наличии преэкзитации,следуетизбегатьдигоксина,таккакегоиспользование

умладенцевможетприводитькВССилифибрилляциижелудочков(248, 249).ПриустойчивойНЖТуноворожденныхмогутбытьиспользованы амиодарон, соталол или пропафенон. Они используется, как первая линиятерапииудетей(250).

Катетерныеаблацииуспешновыполняютсяудетейлюбыхвозрастов,с болеевысокимипоказателямиуспешныхпроцедурв сравнении

377

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

с таковыми у взрослых (150, 151, 251, 252). Частота успеха зависит от наличияструктурнойпатологиисердцаиишемическойболезнисердца. Самаявысокаяэффективностьотмеченаприлевостороннихдополнительныхпутях,а самаянизкаяприПТ.Первоначально,в большинстве публикаций,осложнениябылипредставленыв4–8%случаев,приэтом большиеосложнениясоставлялиот0,9%до3,2%,чащевсегоосложне- ниявстречалисьупациентовсвесом<15кг(150,251–253).Последствия осложнений,включаяятрогеннуюАВблокаду,требующуюпостоянной ЭКС,перфорацию,повреждениекоронарныхартерийилимитрального клапана, чреваты серьезными последствиями у молодых пациентов (423–425).Враннихпубликациях,смертностьвстречаласьв0,12%сре- ди детей с нормальным сердцем и была ассоциирована с небольшим весом и большим количеством наносимых аблационных воздействий (254).Расширениеинституциональногоопыта,усовершенствованные технологиикартированияиприменениекриоаблациисократиличастоту осложнений,атакжелучевуюнагрузкусвязаннуюспроцедурой.Хотя большинствоцентроввыполняютаблациив основномдетямсмассой тела>12–15кг,аблациидетяммладшеилименьшеповесу,какправило могутбытьвыполненыприрефрактернойНЖТилитахииндуцированной кардиомиопатииилижепередхирургическимвмешательством,которое можетвдальнейшемограничитьдоступдляпоследующейкатетерной процедуры.Частотарецидивовпослеуспешновыполненнойкатетерной аблациипоказанавбольшинствепубликацийприменениякатетерного лечения, и варьирует в диапазоне от 7% до 17%; связано ли это с техническимиразличиями,анамнезомзаболеванияилиболеедлительным периодом наблюдения, точно не известно (255–257). Рецидивы чаще встречаютсяприправостороннихдополнительныхпутяхпроведения, вчастностипередне-септальныеилимножественныепути,атакжеПТ нафонесложноговрожденногопорока(255–257).

Узловаяэктопическаятахикардияразвиваетсяпреимущественно

уоченьмаленькихпациентов,этолибоврожденнаяформа,либо,чаще всегопослереконструктивныхоперацийприврожденныхпорокахсердца. Есть данные, что узловая тахикардия, несвязанная с оперативным вмешательствомотвечаетналечениеамиодарономиликомбинацией препаратов бета-блокаторов, прокаинамида или пропафенона (258). Аблацияустойчивойформытахикардииилиприразвитиижелудочковой дисфункции показывает эффективность от 82% до 85%, при этом осложненияввидеАВблокадывозникаютв18%,арецидивнаблюдался

у14%пациентов(258).Постоперационнаяузловаятахикардиявозникает

378

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР

УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

у2–10%молодыхпациентовперенесшихоперациюнасердце,особенно придефектахмежжелудочковойперегородки,АВкоммуникации,тетраде Фалло, транспозиции магистральных артерий или после операции Норвуда(259,260).Лечениевключаетвсебяседацию,миорелаксанты, ограничениепрепаратовсинотропнымэффектом,снижениетемпературы теладо34–350C,сверхчастуюстимуляциюпредсердий,инфузиюамио- дарона(241,261–264).Вцелом,постоперационнаяузловаятахикардия разрешимаинетребуетпродолжительнойтерапии.

Хотяданныерекомендациисфокусированынавзрослыхпациентах, следуетотметить,чтоНЖТможетвозникатьу плода.Приустойчивом вариантевозникаетриск развития сердечно-сосудистойнедостаточ- ностиввидегидропса(водянкаплода).Беременныетребуеттщательного контроля со стороны кардиологов. Наиболее частые механизмы НЖТплода — ​АВРТ и трепетаниепредсердий(436).УстойчивыеНЖТ с развитием гидропса влекут высокий риск смерти, поэтому требуют быстрогоиагрессивноголечения.Приемантиаритмическихпрепаратов матерьюпоказываетрезультативностьзасчеттрансплацентарногодоступа.Соталолидигоксин,поотдельностииливкомбинации,показали частотукупированияаритмии60–90%,чтозависитотналичиягидропса (266–267).Вслучае,есливышеупомянутыепрепаратынеэффективны, топероральный прием матерью амиодарона на протяжении2–7дней, можетулучшитьвыживаемостьплода(268).БезопасностьлеченияНЖТ

уплодасоответствуеттаковойубеременныхиописанавразделеII.9.3.

II.9.2.Взрослыепациентысврожденнымипорокамисердца АлгоритмкупированияНЖТбезпризнаковпреэкзитацииувзрос-

лыхпациентовсврожденнымипорокамисердца(ВПС)представленна рисунке 12; алгоритм продолжительной терапии НЖТ без признаков преэкзитацииувзрослыхпациентовсВПСпредставленнарисунке13.

Клиническиеособенности

НЖТ встречаются у 10–20% пациентов с ВПС и ассоциируетсяс высокимрискомразвитиясердечнойнедостаточности,инсультаиВСС (269–273).НаиболеераспространенныммеханизмомНЖТу взрослых пациентов с ВПС является макроре-ентри ПТ (известная также, как трепетание предсердий), она насчитывает до 75% всех НЖТ и часто включает КТИ. ОчаговыеПТ, АВУРТ и тахикардии, связанные с наличием дополнительных проводящих путей составляют менее 8% всех НЖТ,втовремякакФПвстречаетсяприблизительноу10%пациентов

379

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

и ее распространенность увеличивается с возрастом (223,274–279). ПТ встречаются у 20–45% пациентов с аномалией Эбштейна, единственным желудочком сердца/операциейФонтена, тетрадойФалло, транспозицией магистральных артерий и дефектом межпредсердной перегородки(278–280).

Лечение НЖТ у взрослых пациентов с ВПС зависит от основногопорокасердца,выполненнойреконструктивнойоперации,текущих гемодинамических последствийпорока ихирургической коррекции, механизмаНЖТ.ЧастотажелудочковыхсокращенийвовремяНЖТможет замедлятьсязасчетвариабельностиАВпроведения,этоможетпривестикнесвоевременнойдиагностикетахикардиииразвитиюзастойной сердечнойнедостаточности.Важнуюрольпривыборетактикилечения НЖТнеобходимоуделятьопределениютяжестиформыпорокасердца: операбельныеинеоперабельныедефекты,цианотическиепорокисердца, единственныйилисистемныйправыйжелудочек,аномалияЭбштейна. Внекоторыхслучаях,приразвитиицианозаилитяжелойжелудочковой дисфункции,требуетсявыполнениекардиоверсиивусловияхреанимационногоотделения;обычнотакоерешениепринимаетсявцентрахсо специализированным отделением. Лечение пациентов с ВПС должно проходитьтолькосовместноскардиологом,прошедшимспециализированнуюподготовкуилиимеющимопытведенияподобныхпациентов.

НедостаточноРКИ,оценивающихэффективностьантиаритмиче- скойтерапии.В-блокаторыдемонстрируютпреимуществоприперво- начальном амбулаторном назначении, обеспечивают защиту от гипотензии или ишемии, вызванных тахикардией. Риск проаритмогенного действиявозрастаетприиспользованииСоталола,Ибутилида,Дофетилида,иособенноФлекаинид,итребуютстационарногонаблюдения. Флекаинид ассоциируется с высоким риском ВСС (250), и может быть использованупациентовснормальнойфункциейжелудочковпринеэффективнойтерапиидругимипрепаратами.Дисфункциясинусногоузла можетприводитькразвитиюпредсердныхаритмий,иусугублятьсяна фонепримененияантиаритмическихпрепаратов.Стимуляцияпредсердийсфизиологическойчастотойсердечныхсокращенийможетснизить частотуэпизодовтахикардиииулучшитьфункциональныевозможности антиаритмическихпрепаратов(200,202,203).Использованиепредсердной антитахикардийнойстимуляциидлякупированияпредсерднойре-ентри тахикардии,можетбытьхорошимметодом,еслиимеетсявозможность еепроведения(200,202,203).

380