Клинические рекомендации / Российские+рекомендации+по+ФП+2017

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

Введение

При разработке данного документа использован опыт ведущих электрофизиологических лабораторий мира (1, 2, 6) и рекомендаций полечениюНЖТрабочейгруппыАмериканскогоКолледжаКардиологов/АмериканскойАссоциацииСердца(12),рекомендацийполечению желудочковыхнарушенийритмаипрофилактикевнезапнойсердечной смертиЕвропейскогоОбществаКардиологов(13).ПоказаниякпроцедурамперечисленыкакклассI,классIIиIII.

Вданныерекомендациивнесенызначительныеизмененияпосравнениюсрекомендациямипредыдущихизданий.

Применениеэлектрофизиологическихисследованийупациентов

сподтвержденнымииливозможнымибрадиаритмиямиизложеновнесколькихразделах,посвященныхвыявлениюпациентовсдисфункцией синусового узла, атриовентрикулярной (АВ) блокадой и нарушением внутрижелудочкового проведения (6, 7, 12). Для большинства таких пациентов электрофизиологические исследования рассматриваются какдополнениеканализустандартныхэлектрокардиограмм(ЭКГ),которыевбольшинствеслучаевпозволяютпоставитьдиагнозивыработать клиническиерекомендации.Электрофизиологическиеисследования предоставляютполезнуюинформацию,еслиданныеЭКГ/ХМнедоступныилинепозволяютсформироватьполнуюкартинупостадиитечения заболевания,хотя,приэтомшироконеприменяютсявсвязисограничениемчувствительностииспецифичностиэтойметодикиупациентов

сбрадиаритмиями.

Применениеэлектрофизиологическихисследованийупациентов

сподтвержденными или подозреваемыми тахиаритмиями изложено в разделах, посвященных диагностике и оценке прогноза пациентов

сузкокомплекснымииширококомплекснымитахикардиями(3,11).Внастоящих рекомендациях имеются разделы, посвященные катетерной абляцииупациентовспароксизмальнойнаджелудочковойтахикардией, синдромами предвозбуждения, желудочковой тахикардией, а также предсердными тахиаритмиями, такими как предсердная тахикардия, трепетаниепредсердий.Фибрилляцияпредсердийбудетрассмотрена вотдельнойглаве.Врекомендацияхотмечено,чтокатетернаяабляция сталаметодомвыбораприлечениибольшинстваформпароксизмальных наджелудочковых тахикардий и синдромов предвозбуждения, мономорфнойжелудочковойтахикардии.Применениекатетернойабляции обосновановысокимпроцентомэффективностиинизкойчастотойосложнений.Длядругихвидовтахиаритмийрекомендуетсяизбирательное

341

ГЛАВА3

применениекатетернойабляциивсвязисограниченностьюданныхпо эффективностипроцедурыпридлительномнаблюдениизапациентами. Темнеменее,отмечаетсябыстроерасширениенашихзнанийи в этих областях.

Вданныхрекомендацияхтакжеобсуждаютсяособыегруппыпациентов(дети,беременные,возрастныепациенты).

Таблица

Классырекомендаций

Этаклассификацияприменимавотношениипациентовсразличнымиаритмиямииклиническимисиндромами,возникающимивследствие электрическиханомалийсердца.

342

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

Роль

I электрофизиологического исследованияупациентов сбрадиаритмиями

I.1.Рольэлектрофизиологическогоисследованиявизучении функциисинусно-предсердногоузла Электрокардиографическиепроявлениядисфункциисинусно-пред-

сердногоузла(СПУ)включаютвсебясинусовуюбрадикардиювпокое, неадекватныйхронотропныйответнанагрузкуилистресс,синоатриальнуюблокадувыходаилиостановкуСПУ.Общиепроявлениявключают всебяобмороки,предобморочныесостояния,преходящиеголовокруженияиливыраженнуюслабость.Аритмииобычнообусловленыодним илинесколькимиизследующихфакторов:поражениесобственноСПУ (например,идиопатическаядегенерация,фиброз,ишемияилихирургическаятравма),нарушенияфункцииавтономнойнервнойсистемы,атакже действиепрепаратов.Клиническоевыявлениевозможнойдисфункции СПУзачастуюзатруднено,посколькувызывающиесимптомыаномалии могутбытьпреходящимиидоброкачественными,аунеимеющихсимптомовпациентоввозможнозначительноеизменениевариабельности синусовогоритма.Былипредложеныразличныеинвазивныетестыдля оценкифункцииСПУ.ВремявосстановленияфункцииСПУ(ВВФСУ)используетсядляоценкивлияниясверхчастогоподавлениянаавтоматизм СПУ.Частовноситсяпоправканадлительностьсинусовогоцикла(ДСЦ), чтоопределяетсякаккорригированноевремявосстановленияфункции СПУ(КВВФСУ=ВВФСУ-ДСЦ).Синоатриальноепроведениеможетбыть измерено непосредственно или с помощью нанесения предсердного экстрастимула на фоне синусового ритма (3–5) или при стимуляции предсердий(14,15).

ИмеютсясообщенияорегистрацииэлектрограммСПУспомощью катетераиэтипрямыеизмерениявременипроведенияхорошокоррелируютснепрямымиизмерениями,описаннымивыше.

Время восстановления функции СПУ и время синоатриального проведениячастоотличаютсяотнормыупациентовсоструктурнымпоражениемсинусовогоузла,нообычносоответствуютнормеупациентов ссинусовымибрадиаритмиями,вызваннымипреходящимифакторами,

343

ГЛАВА3 РАЗДЕЛI

такимикаквлияниеавтономнойнервнойсистемы(16,17).Полнаяоценка функцииСПУчастотребуетнепрерывнойилипериодическойамбулаторнойрегистрацииЭКГ,проведениянагрузочныхтестовдляоценки хронотропнойсостоятельности,тестанаповоротномстоле(тилт-тест) илиманипуляцийсавтономнойнервнойсистемойнарядусданнымиэлектрофизиологическогоисследования.Вдополнениеследуетотметить, чтопациентысдисфункциейСПУтакжемогутбытьподверженыдругим аритмиям,которыемогутбытьвыявленыприэлектрофизиологическом исследовании.

Данная тематика более широко освещена в главе «Клинические рекомендациипоприменениюэлектрокардиостимуляции».

Таблица1.

Рекомендациипоэлектрофизиологическимисследованиям пациентамсподозрениемнадисфункциюсинусовогоузла

Cбрадиаритмиейдлявыявлениявозможногоналичиядругойаритмии вкачествепричинысимптомов.

C(потипусинус-ареста),возникающимитолькововремясна,включая апноэсна.

I.2.Рольэлектрофизиологическогоисследованияупациентовс приобретеннойатриовентрикулярнойблокадой

Электрофизиологическая классификация АВ-блокад включает следующиекатегории:

1.АВ-блокадапервойстепени — ​удлинениеинтервалаPRболее 0,20секунд;

2.АВ-блокадавторойстепени—​преходящиенарушенияАВпро- ведениясэпизодамиблокированнойволныP. Описаныдватипа.

344

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

--IтипАВ-блокадывторойстепени(блокадапотипуВенкебаха) состоитвпостепенномудлиненииинтервалаPRпередблокированнойволнойР; 

--приАВ-блокадеIIтипа—интервалы​ PRпередблокированной

Рволнойпостоянны;

3.Полная АВ-блокада — ​отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р

икомплексамиQRS.

ЭлектрограммапучкаГисапозволяетразграничитьтрианатомиче- скихуровняАВ-блокады(18):

1.проксимальный (над пучком Гиса), отражающий задержку или блокадупроведениявАВузле–удлинениеA-Hинтервала;

2.медиальный(интра-гисовый),отражающийзадержкуилибло- кадупроведениявнутри пучкаГиса–удлинениедлительности спайкапучкаГиса;

3.дистальный(инфра-гисовый),отражающийблокадуилизадержку научасткерегистрации,дистальномпоотношениикспайкупучка Гиса—​удлинениеH-Vинтервала(4,5,7,10).

ИмеетсяопределеннаякорреляциямеждукартинойЭКГиуровнем блокады (19). При АВ-блокаде II степени I тип с узкими комплексами QRSблокадаобычновозникаетнауровнеАВузла,режеонаможетло- кализоватьсявпучкеГиса.ПриАВ-блокадеIIстепенитипIсширокими комплексамиQRS(блокадаветвипучкаГиса)блокадапроведенияможет возникатьнауровнеАВузла,внутриилинижепучкаГиса.АВ-блокада второйстепениIIтипаобычновозникаетнауровнепучкаГисаилиниже ичащевсегосочетаетсясблокадойножкипучкаГиса.Изредка,АВ-бло- кадавторойстепениIIтипавозникаетвАВузле.ПриполнойАВ-блокаде

свыскальзывающимритмомиузкимикомплексамиQRSместоблокады можетлокализоватьсявАВузлеилипучкеГиса.ПриполнойАВ-блокаде

свыскальзывающимритмомсширокимикомплексамиQRSместоблокадыможетрасполагатьсявАВузле,внутриилинижепучкаГиса.Обычно онорасположенонижепучкаГиса.Клиническиеданныеопациенте:пол, возраст,основноезаболеваниесердца,применениекардиотропныхпре- паратовтакжеможетоказатьпомощьвпредсказанииуровняАВ-блокады.

ПрогнозпациентовсАВ-блокадойзависитотуровняеевозникно- вения.ХроническаяАВ-блокадапервойстепени,особенноАВузловая блокада,обычноимеетдоброкачественноетечение.Даннаяаномалия частосвязанасприемомлекарственныхпрепаратовиимеетобратимый характер. Клиническое течение узловой АВ-блокады второй степени

345

ГЛАВА3 РАЗДЕЛI

обычнодоброкачественное,прогноззависитотналичияивыраженности основногозаболеваниясердца(20).ПрогнозпациентовсАВ-блокадой второйстепенинауровнепучкаГиса — ​неясен.У такихпациентовчастоотмечаютсяобморокии проявлениясердечной недостаточности. ВотсутствиелеченияАВ-блокадаIIстепенинауровненижепучкаГиса имеетплохойпрогноз,блокадаутакихпациентовчастопрогрессирует до более высоких степеней, появляется симптоматика с обмороками. УпациентовсприобретеннойполнойАВ-блокадойбезлечениячасто отмечаетсясимптоматикавнезависимостиотуровняблокады(21)

Данная тематика более широко освещена в главе «Клинические рекомендациипоприменениюэлектрокардиостимуляции».

Таблица2.

Рекомендациипоэлектрофизиологическимисследованиям пациентамснарушениемАВ-проводимости

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Пациентысклиническойсимптоматикой,укоторыхвкачестве

I C причинысимптомовподозревается,нонедоказанаблокадавсистеме Гиса-Пуркинье

ПациентысАВ-блокадойвторойилитретейстепени,укоторых

Cинформацияобуровневозникновенияблокадыилиомеханизме, атакжеореакциинафармакологические,либодругиевлияниямогут

ПациентыспреждевременнымисливнымидеполяризациямиизАВ

Cсоединения,которыепредполагаютсявкачествепричиныпроявлений АВ-блокадывторойилитретейстепени(ложнаяАВ-блокада)

ПациентыспреждевременнымисливнымидеполяризациямиизАВ

Cсоединения,которыепредполагаютсявкачествепричиныпроявлений АВ-блокадывторойилитретейстепени(ложнаяАВ-блокада)

III

Пациенты,неимеющиесимптомов,спреходящейАВ-блокадой,

Cсопряженнойсзамедлениемсинусовогоритма(например,ночная АВ-блокадавторойстепениIтип)

I.3.Рольэлектрофизиологическогоисследованияупациентов схроническимиби-итрифасцикулярнымиблокадами

Согласноэлектрокардиографическойклассификации,проводящая системажелудочковсостоитизтрехпучков:переднегоизаднеговетвей левойножкииправойножкипучкаГиса.Анатомическаяосноваделения проводящейсистемыучеловеканатриветвинесовсемясна.Интервал HVупациентовсдвухпучковойблокадойхарактеризуетусловияивремя проведенияимпульсачерезсохранившуюсяножку.Большинстводанных

346

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР

УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

означимостиинтервалаHVвотношениипрогнозапоследующегоразви- тияАВ-блокадыбылиполученыупациентовсдвухпучковойблокадой. ПациентысдвухпучковойблокадойиудлиненныминтерваломHV(>55мс) имеютповышенныйрискразвитиятрехпучковойблокады(22,23).Хотя удлинениеинтервалаHVвстречаетсядовольночасто,полнаяблокада развиваетсяредко(обычно2%—​3%вгод)иособенно,еслиинтервал HV превышает 100 мс). При этом вероятность ее прогрессирования вотсутствиивлиянияострыхвоздействий(препараты,электролитные нарушения,ишемия)невысока(24).

Итак,интервалHVимеетвысокуючувствительность(82%),нонизкуюспецифичность(63%)дляпрогнозаразвитияполнойтрехпучковой блокады. Для повышения специфичности электрофизиологического тестированияпациентовсдвухпучковойблокадойприменяетсячастая стимуляция предсердий. Аномальный ответ состоит в возникновении блокадыпроведениядистальнеепучкаГисавмоментучащающейстимуляциипредсердийприАВузловомпроведении1:1.Функциональный блок,возникающийдистальнеепоотношениюкпучкуГиса,исвязанный свнезапнымукорочениеминтерваласцепления(какпричередовании короткихи длинныхциклов припериодикеВенкебаха илиприначале стимуляции), не рассматривается как положительный результат. Возникновение дистальной блокады пучка Гиса, вызванной стимуляцией предсердий, имеет относительно низкую чувствительность, но ее предсказательнаяценностьвотношенииразвитияполнойАВ-блокады высока.(6,7,12)

Внезапная смерть у пациентов с двухпучковой блокадой может быть вызвана не только развитием трехпучковой блокады, но также иразвитиемжелудочковыхтахиаритмий(8,25).Последниемогутиграть существенную роль у пациентов с прогрессирующим заболеванием сердцаидвухпучковойблокадой.Поэтойпричинеэлектрофизиологическоеисследованиепациентовснарушениямивнутрижелудочкового проведенияинеобъяснимымисимптомамидолжнотакжевключатьисследованиеАВузлаиоценкуфункцииСПУ,атакжепрограммированную предсерднуюижелудочковуюстимуляциюсцельюиндукциитахиаритмийдляпрогнозаразвитиякакбрадиаритмий,такижизнеугрожающих тахиаритмий.

Данная тематика более широко освещена в главе «Клинические рекомендациипоприменениюэлектрокардиостимуляции».

347

ГЛАВА3 РАЗДЕЛI

Таблица3.

Рекомендациипоэлектрофизиологическимисследованиям пациентамсби-итрифасцикулярнымиблокадами

348

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

Клиническиерекомендации II подиагностикеилечению наджелудочковыхаритмий

II.1.НеотложнаятерапиятахикардиисузкимикомплексамиQRS неясногогенеза Длякупированиятахикардиинеясногогенезасузкимикомплексами

QRSследуетначатьсВагусныхпроб(пробаВальсальвы,массажкаротид- но-госинуса,погружениелицавхолоднуюводуит. д.),влияющихнаAВ проводимость.Приотсутствииположительногоэффектапациентамсо стабильнойгемодинамикойследуетначатьвнутривенноевведениепротивоаритмическихпрепаратов.ПрепаратамивыбораявляютсяАденозинили антагонистыкальциевыхканаловнедигидропиридиновогоряда(рис.1). ПреимуществаАденозина,посравнениюсблокаторамикальциевыхка- наловилиБета-адреноблокаторовпривнутривенномвведении,состоит

вего быстром начале действия и коротком периоде полувыведения. Поэтомучащевсегопредпочтениеотдаетсявнутривенномувведению Аденозина,заисключениемпациентовстяжелойбронхиальнойастмой. Больным,получающимТеофиллин,могутпотребоватьсяболеевысокие дозыАденозина,чтобыдостичьэффекта,аДипиридамолпотенцирует действиеАденозина.Крометого,можетнарастатьстепеньАВ-блокады

втех случаях, когда Аденозин назначается пациентам, принимающим Карбамазепин.Использованиепрепаратовдлительногодействия(таких как, блокаторы кальциевых каналов или Бета-адреноблокаторы) предпочтительнее у пациентов с частыми предсердными или желудочковымиэкстрасистолами,которыеявляютсяпусковыммеханизмом непароксизмальных НЖТ. Аденозин или электроимпульсная терапия (кардиоверсия)являетсяметодомвыбораулицсгемодинамическизначимойНЖТ.Аденозинможетспровоцироватьфибрилляциюпредсердий

в1–15%случаев,котораяобычноноситвременныйхарактер,номожет быть жизнеугрожающей у пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков.Необходимособлюдатькрайнююосторожность(возможностьэлектрокардиостимуляции)приодновременномв/вназначении блокаторовкальциевыхканаловиБета-адреноблокаторов,поскольку существуетопасностьпоявлениягипотензиии/илибрадикардии.Вовремя

349

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

выполненияВагусныхпробиливведенияпрепаратов,целесообразна регистрацияЭКГ,посколькуреакциянанихможетпомочьвдиагностике, дажееслиаритмиянепрекратилась.Купированиетахикардиисзубцом Р´,расположеннымпослекомплексаQRS,предполагаетдиагнозАВРТ илиАВУРТ.Предсерднаятахикардиячастонечувствительнакаденозину. ТрансформациявтахикардиюсAВблокадойфактическиуказываетна ПТилитрепетаниепредсердий(взависимостиотинтервалаP-PилиF-F), исключаетAВРTиделаетAВУРTмаловероятной(19)

Таблица4.

Рекомендациипонеотложнойтерапиитахикардиисузкими комплексамиQRSнеясногогенеза

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

BВагусныепробыявляютсявмешательствомпервойлинии длякупированиярегулярнойНЖТ(26–28).

BПрименениеАденозинарекомендованадлянеотложногокупирования регулярнойНЖТ(29,30,27,31–36)

Bугемодинамическинестабильныхпациентов,принеэффективности илиневозможностипримененияАденозинаилиВагусныхпроб(37)

ЭлектроимпульснаятерапиярекомендованадлякупированияНЖТ

Bугемодинамическистабильныхпациентов,принеэффективности фармакологическойтерапииилипротивопоказанийкним(31,38)

BВ/введениеДилтиазема/ВерапамилавозможнадлякупированияНЖТ упациентовсостабильнойгемодинамикой(31,33,36,39)

IIa

CВ/введениеБета-блокатороввозможнадлякупированияНЖТупаци- ентовсостабильнойгемодинамикой(40)

350