- •1. Краткая информация
- •1.4 Кодирование по мкб 10
- •1.5 Классификация
- •2. Диагностика
- •2.1.Жалобы и анамнез
- •2.2 Физикальное обследование
- •2.3 Лабораторная диагностика
- •2.4 Инструментальная диагностика
- •3. Лечение
- •3.1 Консервативное лечение
- •3.2 Хирургическое лечение
- •4. Реабилитация
- •5. Профилактика и диспансерное наблюдение
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Антирезорбтивные, преимущественно подавляющие костную резорбцию - бисфосфонаты, деносумаб.
Анаболические, преимущественно усиливающие костеобразование – терипаратид.
Эффективность медикаментозной терапии оценивается по снижению числа переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев: изменение МПК или маркеров костного ремоделирования.
Бисфосфонаты
Рекомендованы для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК.
Показания к использованию БФ:
Тип остеопороза |
алендроновая кислота |
золедроновая кислота |
ибандроновая кислота |
ризедроновая кислота |
постменопаузальный |
+ |
+ |
+ |
+ |
мужской |
+ |
+ |
|
+ |
глюкокортикоидный |
+ |
+ |
|
+ |
Алендроновая и ризедроновая кислоты
В течение 3-летнего лечения снижают частоту переломов позвонков у пациентов с предшествующим переломом позвонков.
В течение 3-летнего лечения снижают частоту переломов бедра у пациентов с остеопорозом бедренной кости Т-критерий ≤ -2.5.
Повышают МПК при остеопорозе у мужчин и ГКО у женщин и мужчин.
Ибандроновая кислота
Официально не зарегистрирована для терапии глюкокортикоидного и остеопороза у мужчин.
В течение 3-летнего лечения снижает частоту переломов тел позвонков, но не влияет на снижение риска внепозвоночных переломов.
Эффективность в предупреждении внепозвоночных переломов доказана математически по данным мета-анализов.
Золедроновая кислота
В течение 3-летней терапии снижает частоту переломов тел позвонков, бедра и внепозвоночных у пациентов с предшествующим переломом позвонка или остеопорозном снижении МПК в бедре.
Продемонстрирована противопереломная эффективность при остеопорозе у мужчин.
Повышает МПК при ГКО.
После перелома бедра выживаемость и снижение риска новых переломов выше на фоне 3-летних инфузий в сравнении с плацебо.
Используется для профилактики остеопороза у женщин с остеопенией в режиме 1 инфузии 5 мг на 2 года терапии.
Деносумаб
Рекомендовано 60 мг 1 раз в 6 месяцев для предупреждения:
переломов (позвонков на 68%, бедра на 40% и внепозвоночных на 20%) и повышения МПК при постменопаузальном остеопорозе,
переломов при мужском остеопорозе, 2 года лечения - эффективность аналогична женскому остеопорозу,
потери костной массы и переломов без костных метастазов рака молочной железы на фоне терапии ингибиторами ароматазы,
потери костной массы и переломов без костных метастазов рака предстательной железы на фоне гормон-депривационной терапии,
большой потери МПК в кортикальной кости (шейка бедра, лучевая кость) у лиц с компрометированной функцией почек, так как клиренс деносумаба не зависит от функции почек,
после неэффективного использования БФ, поскольку распределение деносумаба не зависит от активности костного ремоделирования в момент введения препарата,
при невозможности достичь желаемой прибавки МПК на фоне БФ или терипаратида.
Во всех отделах скелета в течение 10 лет применения отмечается стойкий ежегодный прирост МПК, на фоне БФ прирост МПК в шейке бедра наблюдается в течение первых 2-3х лет.
Терипаратид
Рекомендован:
для предупреждения низкотравматических переломов и прибавки МПК у женщин в постменопаузе с переломами тел позвонков в анамнезе,
для лечения остеопороза у мужчин, в том числе вследствие гипогонадизма,
для предупреждения переломов тел позвонков при глюкокортикоидном остеопорозе, пролонгация терапии до 3-х лет показала хороший эффект при безопасности,
при тяжёлом остеопорозе с анамнезом переломов и неэффективной терапией с непереносимостью альтернативного лечения.
Профилактика переломов позвонков 20 мкг терипаратида в течение 18 месяцев эффективнее 70мг алендроновой кислоты.
Эффективнее БФ для прибавки МПК и снижения болевого синдрома в спине.
Стронция ранелат
Не рекомендован для рутинной практики ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии.
Противопоказания:
ИБС,
тромбоз и тромбоэмболия,
цереброваскулярная болезнь,
патология периферических артерий,
плохо контролируемая гипертензия,
у пациентов с факторами риска тромбообразования: постоянной или временной иммобилизацией;
возраст старше 80 лет.
Отменяется при развитии сердечно-сосудистой патологии или тяжелых кожных реакциях гиперчувствительности.
Решение о назначении стронция ранелата - только у пациентов с тяжелым остеопорозом, когда ни один другой препарат не подходит.
Необходим мониторинг риска развития сердечно-сосудистой патологии в течение всего времени лечения.
Продолжительность непрерывной терапии
Бисфосфонаты:
5 лет таблетированные,
3 года внутривенные БФ,
максимальная изученная продолжительность терапии БФ – 10 лет,
при достижении клинического эффекта (МПК до -2 Т-критерий в шейке бедра и лучше, отсутствие новых переломов) терапия временно прекращается - динамическое наблюдение.
Деносумаб:
после 1-3 лет лечения и отмены через 12 месяцев маркёры костного обмена и МПК возвращаются к исходному уровню,
максимально изученная продолжительность – 10 лет,
описаны случаи спонтанных переломов тел позвонков после отмены, поэтому назначается дальнейшее лечение 1-2 года антирезорбтивными препаратами.
Терипаратид:
Не более 24 месяцев,
После отмены терапии терипаратидом показано дальнейшее лечение - 1-2 года антирезорбтивными препаратами, поскольку эффекты терипаратида обратимы.
Выбор препарата
Переоценка приверженности пациента к лечению, исключение вторичных причин остеопороза и других метаболических заболеваний скелета при неэффективности проводимой терапии остеопороза.
Неэффективность терапии:
развитие 2 и более низкотравматических перелома за время лечения;
потеря МПК 4% в бедре и 5% в позвонках за два последовательных измерения;
нет снижения маркеров костного разрушения хотя бы на 30% при терапии антирезорбтивными препаратами или повышения на 30% при анаболической терапии в сочетании с потерей МПК.
Смена таблетированных на парентеральные антирезорбтивные и анаболическую терапию терипаратидом.
Терапия может назначаться в любой последовательности и с учётом пожеланий пациента по режиму дозирования.
При впервые диагностированном тяжелом остеопорозе наиболее предпочтительно начинать с анаболической терапии и затем переходить на антирезорбтивную.
Нет оснований начинать лечение именно с таблетированных форм, но при патологии ЖКТ парентеральные имеют преимущество.
Деносумаб имеет дополнительное преимущество в качестве первой линии при потере МПК в кортикальной кости и снижении функции почек.
Комбинированную терапию терапиратидом и деносумабом можно рассматривать при тяжелом остеопорозе и значительной потери МПК.
Все препараты рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и витамина D (минимум 800 МЕ в сутки).
Вместо нативного витамина D (колекальциферола) в комбинации с БФ можно использовать 1 мкг альфакальцидола.