Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

в отношении с имеющими над ними власть людьми (родители, учителя), с другой – научиться поступать, следуя чувству независимости и автономии.

Для подросткового возраста характерны выраженная эмоциональная неустойчивость

и резкие беспричинные колебания настроения, также для многих современных под-

ростков типична скудность эмоций.

Приемлемыми отвлекающими реакциями для подростков служат хождение по магази-

нам, прогулки с друзьями, просмотр телевизора, хобби, проявление аскетизма, также телефонные разговоры.

Таким образом, в развитии личности подростка основной задачей является формиро-

вание самоидентификации. Неспособность подростка к самоидентификации проявля-

ется как социально-психологическая дезадаптация. Следовательно, неспособные к са-

моидентификации подростки наиболее подвержены рискованному поведению.

Дисморфофобия, дисморфомания

280Нервную анорексию см. вопрос 96.

Болезненная идея мнимого или необоснованно преувеличенного физического недо-

статка (дисморфофобия) в 80% случаев приходится на пубертатный возраст, чаще воз-

никает у девочек-подростков. Сами идеи физического недостатка могут выражаться в виде мыслей о дефектах лица (длинный, уродливый нос, большой рот, толстые губы,

оттопыренные уши), телосложения (чрезмерная полнота или худоба, узкие плечи и ма-

лый рост у мальчиков), недостаточном половом развитии (маленький, «искривлённый» половой член) или чрезмерном половом развитии (крупные молочные железы у дево-

чек).

Особой разновидностью дисморфофобических переживаний является недостаточность тех или иных функций: опасение не удержать кишечные газы в присутствии посторон-

них, боязнь неприятного запаха изо рта или запаха пота и т.п. Эти переживания влияют на поведение подростков, которые начинают избегать людных мест, друзей и знако-

мых, стараются гулять только с наступлением темноты, меняют одежду и причёску.

Более стеничные подростки пытаются разрабатывать и длительно использовать раз-

личные приёмы самолечения, специальные физические упражнения, упорно обраща-

ются к косметологам, хирургам и другим специалистам с требованием пластической операции, особого лечения, например, гормонами роста, препаратами, снижающими аппетит. Подростки часто разглядывают себя в зеркале («симптом зеркала»), а также отказываются фотографироваться. Эпизодические, преходящие дисморфофобические переживания, связанные с предвзятым отношением к реальным незначительным фи-

зическим недостаткам, встречаются в пубертатном возрасте в норме. Но если они имеют выраженный, стойкий, нередко, нелепый вычурный характер, определяют по-

ведение, нарушают социальную адаптацию подростка, базируются на сниженном фоне настроения, то это уже болезненные переживания, требующие помощи психотера-

певта, психиатра.

При дисморфомании переживания своего телесного несовершенства приобретают ха-

рактеристики сверхценных или бредовых. Представляет собой более тяжёлое рас-

281стройство, чем дисморфофобия, в некоторых случаях постепенно развиваясь из него, а

в некоторых неожиданно возникает без предшествующей стадии фобий. Здесь у боль-

ного уже нет сомнений, но есть чёткая убеждённость в том, что именно во внешности

«не так» и как именно внешность влияет на отношение к нему окружающих (бред от-

ношений – убеждённость в том, что нейтральные или относящиеся к другим лицам за-

мечания окружающих на самом деле относятся к больному, намекают на него). При-

ходя к врачам, больные требуют проведения определённых вмешательств, проведения их таким образом, как это следует из их бредовой фабулы (обычно это странные, неле-

пые пожелания). Если врач соглашается выполнить такое вмешательство, то после него больному не становится лучше (ведь бред, в отличие от навязчивых идей, не поддаётся коррекции с помощью внешних вмешательств – будь то беседа с врачом, будь то пла-

стическая операция). В некоторых случаях после подобных пластических операций больные, у которых по-прежнему остаётся фиксация на тех же мнимых дефектах своей внешности, теперь уже считают врачей повинными в этих дефектах (бредовая фабула

расширяется идеями ущерба), требуют от них новых исправлений внешности или воз-

мещения вреда, иногда проявляют в адрес врачей агрессию.

Сверхценная дисморфомания обычно заключается в увлечении изменениями своей внешности в контексте какого-либо субкультурального течения, но доведённые до пре-

дела эти изменения начинают нести негативные последствия для социальной жизни и здоровья индивида (полное покрытие себя татуировками, расщепление языка, имплан-

тированные рога, введение масляных растворов в мышцы для создания иллюзии их больших размеров и пр.).

120. Основные принципы психофармакотерапии.

Появление в 1950 г. хлорпромазина (аминазина) – начало эры психофармакологии.

С начала 60-х годов XX века психофармакотерапия становится ведущим методом ле-

чения психических расстройств. Первые результаты применения ПФС (психофармако-

логических средств) были настолько убедительными, что создавалось впечатление

282возможности полного излечения большинства пациентов. Однако в дальнейшем врачи всё чаще сталкивались со случаями резистентности по отношению к лекарствам, были описаны и подробно изучены побочные эффекты и осложнения при использовании раз-

личных групп препаратов. Стало ясно, что эффективность и безопасность лекарств во многом зависят от способов их применения.

В настоящее время очевидно, что ПФС не влияют на основную причину болезни, а сле-

довательно, не способны привести сами по себе к полному излечению пациента. Ре-

зультат лечения зависит в первую очередь от того, насколько полно можно устранить факторы, вызвавшие болезнь, если они известны. Так, заболевания, обусловленные эмоциональным стрессом, можно лечить психотерапией, а болезни, вызванные инфек-

ционным агентом, – антибиотиками. Хотя ПФС нацелены не на борьбу с причиной бо-

лезни, а на устранение тех или иных её проявлений – синдромов, достигнутый эффект во многих случаях оказывается стойким и позволяет надолго восстановить адаптацию пациентов. В случае хронических заболеваний лекарственное лечение позволяет

длительно контролировать состояние больных, сохранять их работоспособность,

предотвращать обострения.

Выбор лекарственного средства зависит от целей лечения.

Задачи психофармакотерапии:

•прерывание острого приступа болезни (шизофрении, депрессии, мании);

•снижение выраженности и актуальности тяжёлых проявлений хронической бо-

лезни для дальнейшей реадаптации и ресоциализации пациентов;

•сохранение достигнутого состояния адаптации (поддержание ремиссии);

•дополнительное лечение психосоматических расстройств;

•коррекция некоторых стойких особенностей психики пациента, мешающих его адаптации;

•профилактика расстройств, обусловленных эмоциональным стрессом.

Задача купирующей терапии – быстрое устранение острых проявлений заболевания.

283Обычно такое лечение проводят в условиях стационара. В первую очередь приходится бороться с такими проявлениями психоза, как психомоторное возбуждение, помраче-

ние сознания. Часто врачи выбирают на этом этапе парентеральный путь введения ле-

карственных средств. Однако следует учитывать, что большинство ПФС обладают высо-

кой эффективностью при приёме внутрь. Инъекции не имеют явных преимуществ по сравнению с таблетированными формами; если больной не возражает против лечения,

настаивать на инъекциях не следует. При приступообразной шизофрении и эндогенной депрессии в качестве купирующей терапии при согласии пациента иногда применяют шоковые методы (электросудорожную терапию и инсулинокоматозную терапию).

Исчезновение психотической симптоматики не означает, что лечение больного должно быть прекращено, поскольку при хронических заболеваниях всегда сохраняется высо-

кая вероятность повторного приступа. По этой причине в большинстве случаев лечение продолжают длительно (иногда в течение всей жизни). Такой вид лечения называют

поддерживающей терапией, её обычно проводят амбулаторно. Идеальной считают ситуацию, когда больной самостоятельно принимает лекарственные средства

ежедневно, в партнёрстве с врачом подбирает наиболее безопасную схему лечения,

обеспечивающую наилучшее качество жизни. Если больной относится к лечению пас-

сивно, забывает принимать препараты, поддерживающую терапию проводят с помо-

щью лекарственных средств длительного действия (модитена-депо, галоперидола де-

каноата).

В некоторых случаях лечение продолжают даже при полном отсутствии у пациента про-

явлений болезни, то есть средства назначают с профилактической (противорецидив-

ной) целью. Примером такого вида лечения служит применение стабилизаторов настроения (нормотимиков) при БАР и рекуррентной шизофрении.

В некоторых случаях врач не может рассчитывать на исчезновение болезненной симп-

томатики, однако путём назначения лекарственных средств и психотерапии он пыта-

ется снизить выраженность болезненных симптомов, дезактуализировать их, в частно-

сти, снизить эмоциональную значимость бредовых идей, чтобы достичь большей адап-

тации пациента. Такую терапию называют корригирующей. К примеру, стойкий харак-

284тер симптоматики при психопатиях (расстройствах личности) не позволяет рассчиты-

вать на выздоровление, однако применение лекарственных средств (корректоров по-

ведения) вызывает уменьшение проявления агрессии, расторможенности влечений и подозрительности.

Нередко ПФС назначают больным соматических стационаров, где их используют для подготовки к операции, химио- и лучевой терапии. Лекарственные средства позволяют легче перенести длительное ожидание результатов обследования. Можно также ис-

пользовать ПФС в качестве дополнительных при лечении психосоматических заболева-

ний (язвенной и гипертонической болезни, бронхиальной астмы, гипертиреоза и др.).

Такое сочетанное применение препаратов позволяет существенно повысить эффектив-

ность общесоматического лечения и качество жизни.

Нередко ПФС употребляют и люди совершенно здоровые, но попавшие в тяжёлую жиз-

ненную ситуацию. В этом случае лекарственные средства могут быть назначены для улучшения сна, повышения работоспособности, избавления от излишней тревоги и

подавленности, которые мешают больному найти выход из ситуации. При этом пациент должен понимать, что лекарственные средства не избавляют его от ответственности за своё будущее. Очень важно, чтобы их приём в данном случае проходил под контролем врача, так как неоправданное употребление ПФС нередко становится причиной зависи-

мости (токсикомании или наркомании). Не все ПФС вызывают болезненное пристра-

стие. Особенно часто к зависимости ведёт неконтролируемое употребление транкви-

лизаторов, барбитуратов, психостимуляторов, тригексифенидила (циклодола). Нейро-

лептики, антидепрессанты и ноотропы, напротив, вызывают токсикоманию исключи-

тельно редко.

Дозы лекарственных средств подбирают для каждого больного индивидуально. Ле-

чебным действием могут обладать и очень маленькие дозы лекарственных средств

(четверть стандартной таблетки) и очень большие (иногда 10-15 таблеток в течение дня). Иногда большие и малые дозы оказывают прямо противоположный эффект. Так,

многие седативные средства в малых дозах могут вызывать растормаживающее, акти-

285визирующее действие. Выдавая больному лекарственное средство на руки, не следует забывать об опасности передозировки. Особенно склонны к превышению доз больные с психопатическими чертами характера и пациенты с депрессией, которые стремятся

покончить жизнь самоубийством. Наиболее тяжёлые отравления возникают при при-

ёме трициклических антидепрессантов, некоторых нейролептиков (производных фено-

тиазина) и барбитуратов. А вот новые антидепрессанты из группы СИОЗС и ноотропы считают довольно безопасными, так как приём даже больших их доз не приводит к опасным последствиям.

Длительность приёма ПФС может быть разной. Так, снотворные средства и транквили-

заторы обычно назначают на короткое время. Это связано с тем, что по мере употреб-

ления к данным веществам формируется привыкание, их эффективность снижается. Ко-

нечно, можно было бы повысить дозы вещества, но это ведёт к формированию зависи-

мости, так что считают правилом, что лечение транквилизаторами и снотворными без особых причин не должно продолжаться более 2-3 нед. Нейролептики, антидепрес-

санты и противосудорожные средства, напротив, назначают очень длительными

курсами, иногда поддерживающее лечение продолжается всю жизнь. Очень важно объяснить больному, что длительный приём лекарственных средств необходим для вы-

здоровления и сохранения здоровья. Так, лечебное действие нейролептиков и антиде-

прессантов нередко появляется только в конце 2-й или 3-й недели терапии (иногда позже). Это часто становится причиной неоправданно раннего прекращения лечения,

потери веры в его эффективность.

Безопасность и эффективность ПФС зависят также от правильного их сочетания. Неко-

торые препараты практически не удаётся сочетать ни с какими другими (например, ин-

гибиторы МАО). Монотерапия предпочтительна и при использовании противосудо-

рожных средств. В целом, одновременное назначение множества ПФС (полипрагма-

зию) считают серьёзным дефектом схемы лечения. Вместе с тем в некоторых случаях сочетание нескольких лекарственных средств (антидепрессантов и нейролептиков,

нейролептиков и тригексифенидила (циклодола), антидепрессантов и транквилизато-

ров) позволяет повысить эффект лечения, снизить общую их дозу и уменьшить побоч-

286ные эффекты. Алкоголь и седативные средства часто потенцируют действие друг друга,

поэтому такого сочетания следует избегать.

При назначении лекарственных средств нужно учитывать длительность действия пре-

паратов. Среди ПАВ есть действующие в течение 2-3 ч. (алпразолам, золпидем, дропе-

ридол, вальпроевая кислота) и средства с длительным эффектом (барбитураты, нит-

разепам, флуоксетин, левомепромазин, амитриптилин), продолжающимся более су-

ток. Существуют и специальные депо-препараты (галоперидола деканоат, модитен-де-

по, рисполепт конста), которые действуют неделю и больше. Короткодействующие средства хороши для быстрого купирования острого психоза, лечения бессонницы, по-

сле их применения обычно не наблюдают серьёзных последствий, больной может быстро вернуться к работе. Однако такие препараты приходится принимать 3-5 раз в день, иначе с их помощью не удаётся поддерживать равномерную концентрацию в крови в течение дня, что крайне нежелательно при некоторых заболеваниях (напри-

мер, при эпилепсии). Длительно действующие препараты удобны в применении, так как их можно принимать 1 раз в день (или реже), они подходят для поддерживающей

терапии. Однако вероятность возникновения побочных эффектов существенно возрас-

тает, больной долго испытывает дискомфорт, даже после того как прекратил приём ле-

карственного средства. Кроме того, высока вероятность кумуляции, что может приво-

дить к серьёзным осложнениям.

При назначении ПФС необходимо учитывать возраст больного. При лечении детей сле-

дует избегать неоправданного применения седативных средств (бензодиазепинов,

барбитуратов), так как они часто оказывают противоположное, растормаживающее действие, а также мешают концентрации внимания, ухудшают результаты обучения.

Нейролептики в детском возрасте продемонстрировали свою высокую эффективность и безопасность, при ранней детской шизофрении и аутизме они помогают нормаль-

ному развитию ребёнка, предотвращают задержку в формировании интеллекта. Но-

отропы в детском возрасте рассматривают как базовые средства при лечении самых различных расстройств, они помогают улучшить процессы обучения и воспитания, при-

обретение новых навыков. Для пересчёта доз можно использовать относительные ве-

287личины (на 1 кг массы тела), ещё более точным считают индекс соотношения поверх-

ности тела. Пожилые пациенты проявляют повышенную чувствительность к транквили-

заторам, часто страдают от их чрезмерного миорелаксирующего действия (не могут хо-

дить, падают), дозы транквилизаторов для пожилых должны быть в 2 раза ниже, чем для молодых. Нейролептики данные пациенты переносят гораздо лучше. Приём дли-

тельно действующих препаратов в пожилом возрасте не рекомендуют из-за замедле-

ния процессов обмена и высокой вероятности кумуляции.

Весьма серьёзные проблемы возникают при необходимости назначения ПФС беремен-

ным. Почти все известные ПФС могут оказать влияние на плод, многие накапливаются в грудном молоке, особую осторожность соблюдают в I триместре беременности. Если

лечение неизбежно (например, при остром психозе, депрессии с опасностью суицида,

эпилепсии с частыми припадками), предпочтение нужно отдавать наименее опасным и наиболее мощным препаратам при соблюдении минимальных лечебных доз (клоза-

пин, галоперидол, трициклические антидепрессанты, ламотриджин, СИОЗС кроме па-

роксетина). Назначение корректоров (дифенгидрамина (димедрола) и

тригексифенидила (циклодола)) нежелательно. За 2 нед. до родов рекомендуют посте-

пенно отказаться от лекарственного средства во избежание синдрома отмены у ново-

рождённого, а сразу после родов вернуть прежнюю дозу для предотвращения после-

родового психоза. При отсутствии серьёзных показаний беременным психофармакоте-

рапию не назначают! В целом, длительный опыт применения психофармакотерапии позволяет утверждать, что при соблюдении всех перечисленных выше правил лечение бывает достаточно безопасным и эффективным даже при длительном употреблении препаратов.

121. Терапия при состояниях психомоторной заторможенности и возбуждения.

При психомоторной заторможенности применяют антидепрессанты.

Для купирования психомоторного возбуждения применяют антипсихотики (нейролеп-

тики), дополнительно бензодиазепиновые транквилизаторы.

288

122. Лечение ноотропами в психиатрии.

Под ноотропным эффектом понимают способность некоторых веществ положительно влиять на процессы мышления и памяти, уменьшать последствия органического пора-

жения ЦНС, повышать устойчивость мозга к нагрузкам и внешним воздействиям.

Ноотропные препараты – вещества, оказывающие специфическое позитивное влияние на высшие психические функции:

•стимулируют обучаемость и память;

•повышают продуктивность умственной деятельности;

•повышают устойчивость мозга к повреждающим факторам и к экстремальным нагрузкам;

•улучшают кортикально-субкортикальные связи.

Классификация ноотропов:

• Средства, действующие на нейромедиаторные системы:

oхолинергические (ривастигмин, галантамин, донепезил – ингибиторы хо-

линэстеразы, повышают концентрацию ацетилхолина в мозге, счита-

ется, что они немного замедляют прогрессирование болезни Альцгей-

мера; холина альфосцерат – якобы облегчает передачу нервных импуль-

сов в холинергических нейронах, улучшает пластичность нейрональных мембран и функцию рецепторов);

oглутаматергические (мемантин – антагонист NMDA-глутаматных рецеп-

торов, считается, что уменьшает избыточное стимулирующее дей-

ствие глутамата на нейроны и защищает их от разрушения, вслед-

ствие этого применяется при болезни Альцгеймера);

oнорадреналин/дофаминергические (пирибедил – агонист дофаминовых рецепторов, возможно, улучшает течение болезни Паркинсона и мозго-

вой метаболизм).

289• Нейрометаболические препараты (якобы улучшают обменные процессы мозга):

гингко билоба, пирацетам, фенотропил, ноопепт, глицин.

•Средства нейротрофического действия (якобы питают нейроны): цереброли-

зин, кортексин, актовегин.

•Средства вазоактивного действия (якобы нормализируют тонус сосудов мозга):

винпоцетин (кавинтон), ницерголин, нимодипин, циннаризин.

•Антиоксиданты (мексидол, мельдоний (милдронат) – якобы ингибируют сво-

бодно-радикальные процессы и защищают нейроны во время гипоксии).

Механизмы действия ноотропов:

•влияние на метаболизм в нейронах (улучшение утилизации глюкозы, улучшение обмена нуклеиновых кислот, активирование синтеза АТФ, белка и РНК);

•взаимодействие с нейромедиаторными системами;

•мембраностабилизирующий;

•антиоксидантный;

•антигипоксический;