Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

либо биомаркёров, которые можно было бы использовать для подтверждения или ис-

ключения диагноза шизофрении.

В формировании заболевания предполагается участие сразу многих относительно ма-

лоспецифичных факторов и развитие по модели «уязвимость – стресс»: при наличии предрасположенности, воздействие неспецифических психических, социальных, сома-

тических стрессоров приводит к декомпенсации и развитию болезни.

170

Генетическая основа заболевания подтверждается результатами многочисленных ге-

неалогических исследований семей пациентов, близнецовым и рядом других методов генетических исследований. Однако, хотя у монозиготных близнецов (обладающих

100% общностью генов) конкордантность (возникновение у обоих близнецов) суще-

ственно выше, чем у дизиготных, но, тем не менее, она составляет лишь порядка 50%.

Таким образом, понятно, что не только наследственность приводит к развитию шизо-

френии.

Наследуемость шизофрении не подчиняется законам Менделя, т.к. они применимы лишь к моногенным признакам. Предполагается, что при шизофрении множество ге-

нов, каждый из которых имеет свой слабый эффект, в совокупности определяют риск

заболевания (полигенное наследование расстройств шизофренического спектра). В

настоящее время в крупномасштабных генетических исследованиях выделено не-

сколько сотен «генов-кандидатов», т.е. генов, которые могут вносить свой вклад в раз-

витие шизофрении. Это создаёт выраженную генетическую гетерогенность шизофре-

нии и не позволяет выделить гены, которые можно было бы рассматривать как специ-

фичные причины заболевания.

Кроме генетической предрасположенности, в развитии шизофрении определённо иг-

рают свою роль факторы, связанные с неблагоприятным воздействием среды. Однако,

как и в случае с генами, специфичных факторов не выявлено, все эти факторы могут встречаться среди людей с другими психическими расстройствами, также как и среди лиц без каких-либо заболеваний. Признать тот или иной фактор фактором риска позво-

ляет повышение частоты (вероятности) развития шизофрении у лиц, подвергшихся его воздействию. Среди наиболее известных факторов риска можно выделить:

• Социальные стрессоры. Например, в многочисленных исследованиях было пока-

171зано, что риск шизофрении у мигрантов выше, чем у оседлого населения. Однако нельзя исключить, что здесь, помимо стресса, связанного с самой миграцией,

имеет значение то, что чаще мигрируют менее приспособленные, т.е. изначально уязвимые, лица. Кроме того, существует феномен миграции по бредовым моти-

вам. Тоже касается других случаев социального неблагополучия (происхождение из низших социальных слоёв, бедность, бездомность и пр.), дискриминации, со-

циальной изоляции и пр.

•Жизнь в городах. Лица, выросшие в городах, имеют больший риск развития ши-

зофрении, чем те, кто вырос и живёт в сельской местности. Часть этих различий может быть объяснена меньшей доступностью медицинской помощи в сёлах (а

значит и меньшей выявляемостью болезней), с другой стороны, повышение риска может быть обусловлено общим загрязнением внешней среды в городах и

«информационными перегрузками» и пр.

•Рождение в зимний период времени. Незначительное повышение риска разви-

тия шизофрении у родившихся зимой людей иногда связывают с более высокой

вероятностью инфекционных заболеваний матери во время беременности. Дол-

гое время особое значение здесь уделяли вирусу гриппа, однако, в дальнейшем анализ заболеваемости людей, родившихся в годы пандемий гриппа, не подтвер-

дил у них какого-либо повышения риска шизофрении. С другой стороны, выяв-

лено влияние на риск шизофрении некоторых других внутриутробных инфекций

(токсоплазма, вирус герпеса, цитомегаловирус и пр.).

•Осложнения во время беременности и родов. В исследованиях последних деся-

тилетий выявлено, что осложнения во время беременности и родов повышают

риск развития шизофрении. Предполагается, что эти факторы вносят свой вклад в нарушение развития нервной системы. С другой стороны, высказывается пред-

положение, что генетические причины могут приводить к нарушению развития нервной системы во время внутриутробного периода, а уже незрелость нервной системы повышает вероятность развития акушерской патологии во время родов,

т.е. гены шизофрении могут приводить к акушерским осложнениям, а не акушер-

172ские осложнения к шизофрении.

•Употребление каннабиноидов. В настоящее время употребление марихуаны считается одним из наиболее значимых факторов, повышающим риск развития шизофрении.

•Особенности воспитания и внутрисемейных отношений. Предполагается, что ча-

стота развития шизофрении повышается при воспитании в условиях чрезмерных эмоциональных нагрузок, назойливой гиперопеки, стремления к контролю со стороны родителей, особенно, если такое воспитание сочетается с эмоциональ-

ным неприятием ребёнка, холодностью или насилием.

•Жизненные события, которые можно рассматривать, в качестве психотравми-

рующих. В некоторых случаях, первой манифестации шизофрении или очеред-

ному рецидиву заболевания предшествуют различные «стрессовые», неблаго-

приятные жизненные события. Предполагается, что они, как и различные сома-

тические заболевания, употребление психоактивных веществ или, например, по-

слеродовый период, могут в большей степени оказывать влияние на

манифестацию заболевания (т.е. являться «пусковыми» факторами), а не обу-

славливать его происхождение.

Патогенез

Патогенез шизофрении складывается из двух отчасти взаимосвязанных видов наруше-

ний:

1. Нейрохимические нарушения. Дисбаланс нейротрансмиттеров (веществ, обеспечи-

вающих передачу нервных импульсов в синапсах):

•Дофамина. Предположительно имеет наибольшее значение в патогенезе шизо-

френии. Считается, что гиперпродукция дофамина в мезолимбической системе

приводит к развитию позитивной симптоматики (в т.ч. бреда и галлюцинаций),

гипопродукция дофамина в префронтальной коре к проявлениям негативной симптоматики и нейрокогнитивному дефициту. Все антипсихотики (препараты,

используемые для лечения психозов, в первую очередь бреда и галлюцинаций),

173так или иначе, влияют на дофаминовые рецепторы. Причём, обычно, чем больше способность препарата блокировать дофаминовые рецепторы, тем более выра-

жены побочные эффекты этих препаратов в виде вторичной (обусловленной ле-

чением) негативной симптоматики.

•Серотонина. Предполагается, что блокирование 5-НТ2а рецепторов может спо-

собствовать уменьшению выраженности негативной симптоматики. Некоторые атипичные антипсихотики (антипсихотики 2-ого поколения) обладают такой спо-

собностью.

•Глутамата. Предполагается, что нарушение функции NMDA рецепторов (N-ме-

тил-D-аспартатных рецепторы, основной подтип глутаматных рецепторов,

необходимый для осуществления сложных процессов, стоящих за такими явле-

ниями, как ассоциативное обучение, рабочая память, поведенческая гибкость и внимание), кроме всего прочего, приводит к дисбалансу дофамина (гиперак-

тивности в мезолимбической системе и гипоактивности в префронтальной коре). Кроме того, глутаматная система имеет важное значение в развитие

нейрональных путей (дисфункция может приводить к нарушению развития ЦНС в подростковом периоде – периоде, когда могут появляться первые симптомы шизофрении).

2. Структурные изменения головного мозга. Длительное время наличие структурных нарушений при шизофрении отрицалось (поэтому шизофрению даже, несмотря на её часто прогрессирующих характер, относили к функциональным психозам). Однако, со-

временные нейровизуализационные исследования позволили выявить небольшие из-

менения, которые, тем не менее, как предполагается, могут иметь большое значение для объяснения самого заболевания и его течения. Структурные аномалии головного мозга при шизофрении могут быть весьма разнообразны, наиболее часто наблюдаются

расширение боковых желудочков, уменьшение объёма серого вещества в височных,

лобных, теменных долях, структурах лимбической системы. Кроме того, использова-

ние диффузионно-тензорной томографии (DTI) позволяет выявить уменьшение белого

вещества и нарушения проводящих путей мозга, что, как предполагается, может при-

174водить к структурной и функциональной (выявляется, например, на функциональной магнитно-резонансной томографии, фМРТ, fMRI) рассогласованности и разобщения между отделами головного мозга. Предполагается, что это может быть причиной «схи-

зиса» (расщепления), ставшего названием болезни. Структурные изменения прогресси-

руют по ходу течения заболевания (максимально в первые годы болезни, но динамика сохраняется и в последующем).

Тем не менее, как было сказано выше, все структурные нарушения, свойственные ши-

зофрении, достаточно невелики. Считается, что мозг больного шизофренией лишь на

3% меньше мозга здорового человека. Такие незначительные изменения можно вы-

явить при обследовании значительных выборок людей в рамках научных исследований

(сравнив, например, средние размеры определённых зон у 100 больных и у 100 здоро-

вых), но для индивидуальной диагностики (постановки диагноза у конкретного боль-

ного), в связи с большой вариабельностью строения головного мозга в популяции, по-

добных изменений недостаточно.

Последние исследования также выделяют важную роль нейровоспаления в патогенезе шизофрении. Предполагается, что активация микроглии (это местные макрофаги мозга) приводит к выделению молекул воспаления и через каскад реакций к повре-

ждению нейронов (нейродегенерации). Обосновывают эту теорию обнаружением по-

вышенного уровня маркёров воспаления в крови и спинномозговой жидкости пациен-

тов с шизофренией.

43. Основные психопатологические симптомы шизофрении.

Основные симптомы шизофрении:

• Негативные (дефицитарные) симптомы:

o Расщепление психики – нарушение единства психической деятельности.

o Аутизм – замкнутость.

o Апатия – безразличие к окружающему и себе, уход во внутренний мир.

175o Абулия – безволие, бездеятельность, потеря интереса ко всему. o Амбивалентность – сосуществование противоположных чувства. o Амбитендентность – совершение противоположных действий.

o Нарушения мышления по форме (ментизм, шперрунг, неологизмы, резо-

нёрство и др.).

o Расстройства эмоций: холодность, утрата способности к сопереживанию. o Дереализация – переживание изменённости окружающего мира.

o Деперсонализация – переживание собственной изменённости, изменённо-

сти собственных психических процессов.

• Позитивные (продуктивные) симптомы:

oПсихотические расстройства (галлюцинации, бред, мании, депрессии, ката-

тония, гебефрения).

oНепсихотические расстройства (неврозоподобные и психопатоподобные явления).

44. Типы течения шизофрении.

Типы течения шизофрении:

•Непрерывно текущая шизофрения: o Юношеская злокачественная.

o Параноидная (среднепрогредиентная). o Вялотекущая (малопрогредиентная).

•Рекуррентная шизофрения.

•Приступообразно-прогредиентная шизофрения («шубообразная»).

176

Пунктир – норма. Выше пунктира – продуктивная симптоматика. Ниже пунктира

– негативная симптоматика (дефект).

Непрерывно текущая шизофрения – на протяжении длительного времени (н., более года) отсутствуют ремиссии (сохраняется продуктивная симптоматика), либо ремиссии неполные, лекарственные или достаточно короткие по отношению с общей длительно-

сти заболевания. Также может отмечается нарастание негативной симптоматики, нару-

шения социального функционирования, утрата трудоспособности. Степень (скорость)

прогрессирования болезни, нарастания негативной симптоматики может в значитель-

ной степени различаться у разных больных – от изменений, которые становятся очевид-

ными через многие годы болезни, до очень быстрого (в течение 1-2 лет) нарастания

грубого дефекта (более характерно при раннем начале заболевания – юношеская зло-

качественная, гебефреническая шизофрения).

Рекуррентная шизофрения – ряд психотических эпизодов, после которых формируется полноценная ремиссия без значимых неблагоприятных последствий, пациент сохра-

няет удовлетворительную социальную адаптацию и трудоспособность.

Приступообразно-прогредиентная, «шубообразная» шизофрения – несколько психо-

тических эпизодов, между которыми отмечается нарастающая негативная симптома-

тика, ухудшается качество ремиссий. В большинстве случаев у пациентов наблюдается прогрессирующее нарушение социального функционирования, они вынуждены полу-

чать инвалидность.

45. Простая форма шизофрении.

При этой форме шизофрении позитивные симптомы отсутствуют, но нарастает пер-

вичная негативная симптоматика, достигающая степени выраженного апатико-абули-

177ческого дефекта.

•Отчётливое изменение личности (потеря интересов, влечений, бездеятельность,

бесцельность, аутизация).

•Постепенное появление и углубление негативных симптомов (апатия, обедне-

ние речи, гипоактивность, пассивность, отсутствие инициативы, абулия).

•Отчётливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктив-

ности.

•Возможны неврозоподобные расстройства, колебания настроения.

46. Гебефреническая форма шизофрении.

Для этой формы шизофрении описывается характерное начало в подростковом, юно-

шеском возрасте (Геба – богиня юности) и неблагоприятное, злокачественное тече-

ние (с быстрым формированием выраженного эмоционально-волевого дефекта). Про-

дуктивная симптоматика представлена так называемым гебефренным синдромом (см.

вопрос 31): длительно сохраняющееся кататоническое возбуждение с грубыми пове-

денческими расстройствами на фоне эмоциональной и когнитивной дефицитарности:

подвижны, многоречивы, дурашливы, неуместно и грубо шутят, гримасничают, настро-

ение обычно бессодержательно, немотивированно весёлое, но также может быстро меняться и становиться злобным.

47. Кататоническая форма шизофрении.

Ведущим продуктивным синдромом в этом случае является кататонический (см. во-

прос 31).

48. Параноидная форма шизофрении.

Самая частая форма шизофрении. Проявляется паранойяльным синдромом, синдро-

мом Кандинского-Клерамбо или парафренным синдромом. Все синдромы подробно см. вопрос 31.

178В общей картине параноидной формы преобладает стойкий бред преследования, воз-

действия, отношения, ревности и др. Псевдогаллюцинации часто носят угрожающий,

императивный характер, преимущественно слуховые, могут быть обонятельные, вкусо-

вые или висцеральные.

49. Основные принципы лечения шизофрении.

Основные принципы лечения шизофрении:

•дифференцированный (индивидуализированный) подход к терапии;

•подбор адекватной дозы и тщательный мониторинг состояния больного;

•необоснованная смена препарата категорические не рекомендуется, так как уве-

личивается риск развития обострения.

Всоответствии с биопсихосоциальной моделью развития психических расстройств (см.

вопрос 4) лечение шизофрении и других первичных психотических расстройств должно

включать воздействие на все компоненты модели:

1.Биологические факторы:

•Антипсихотики (нейролептики):

•купирование продуктивной симптоматики;

•поддерживающая (противорецидивная) терапия.

Атипичные антипсихотики предпочтительны (особенно при первом эпизоде пси-

хоза), т.к. вызывают меньше вторичных негативных симптомов и нейролептиче-

ских побочных эффектов (экстрапирамидная симптоматика).

Клозапин – препарат выбора при терапевтической резистентности и высоком суи-

цидальном риске.

2.Психологические факторы: психотерапия и психообразование (разъяснение симптомов заболевания).

3.Социальные факторы: социальная реабилитация и поддержка.

Впроведении медикаментозной терапии шизофрении выделяют 3 этапа.

179Первый этап – купирующая терапия начинается сразу же после постановки предвари-

тельного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, то есть про-

должается до существенной или полной редукции психоза. При адекватной антипсихо-

тической фармакотерапии этот этап может продолжаться от нескольких недель до не-

скольких месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 6-8 недель). Основными задачами являются редукция тяжести пси-

хоза, коррекция нарушений поведения и сопутствующих симптомов (возбуждения,

агрессии, суицидальных тенденций, кататонических и аффективных симптомов). Эф-

фективность фармакотерапии тем выше, чем больше выражены признаки остроты пси-

хоза, изменчивость, калейдоскопичность симптоматики и динамическая нестабиль-

ность состояния в целом. Эффективность ниже при постепенном развитии заболевания,

наличии в преморбидном (т.е. до болезни) периоде личностных изменений, негатив-

ной симптоматики и когнитивных нарушений, при систематизированном интерпрета-

тивном бреде, гебефренической симптоматике, отсутствии признаков критического