Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

смертельной опасностью в виде различных чудовищ. Поведение делириозных больных состоит из отдельных актов, является реакцией на то или иное галлюци-

наторное переживание. Они вскакивают с постели, куда-то стремятся, громко поют, хохочут, наливают вино из воображаемой бутылки. К вечеру двигательное беспокойство, как правило, усиливается в связи с усилием галлюцинаций, при-

нимающих в это время устрашающий характер. При этом возможны агрессивные поступки, покушения на самоубийства.

Важное проявление психоза – разнообразные нарушения соматических функций и неврологические расстройства. Характерны такие типичные компоненты алкогольного абстинентного синдрома, как тремор, одышка, гиперемия лица и верхней половины тела. Тахикардия может сочетаться с нарушением ритма. Часто повышается темпера-

тура тела («горячка»). При исследовании состава крови обнаруживают лейкоцитоз, уве-

личение скорости оседания эритроцитов, гипербилирубинемию, ацидоз, гиперазоте-

мию. Практически всегда отмечают нарушение водно-солевого баланса. У большинства

210больных присутствуют отёчность и профузный пот. В тяжёлых случаях развивается обез-

воживание, кожа больного становится сухой и горячей, язык также сухой, обложен налётом, глаза запавшие. Такое состояние следует рассматривать как угрожающее, ин-

фузионную терапию в этом случае необходимо проводить особенно активно под кон-

тролем лабораторных показателей. Неврологическая симптоматика выражается в тре-

море, нарушениях координации движений. Эпилептические припадки могут предше-

ствовать делирию или возникать на его высоте.

Прекращение делирия происходит критически. По прошествии 2-5 дней больной глу-

боко засыпает. После длительного отдыха он пробуждается. Пережитые события оста-

ются довольно яркими. Затем формируется критика. Память о перенесённом психозе сохраняется надолго, однако больной может описать только яркие галлюцинаторные переживания, а вот реальные события нередко амнезируются.

Варианты течения алкогольного делирия

78. Корсаковский психоз.

Корсаковский психоз (синдром) относится к затяжным и хроническим алкогольным

211

психозам (длительность до трёх месяцев и более).

Клиническая картина полностью соответствует корсаковскому амнестическому син-

дрому (см. вопрос 32), к которому присоединяется алкогольные энцефалопатия и по-

линейропатия, вызванные дефицитом витамина В1 (тиамина) и характеризующиеся спутанностью сознания, нистагмом, частичной офтальмоплегией и атаксией.

Пациенты не демонстрируют печали, страха, стыда от того, что испытывают трудности с памятью. Осознают свою беспомощность. Чаще всего психоз возникает остро, но на фоне перенесённого тяжёлого делирия. Прогноз – неблагоприятный. Расстройства па-

мяти сохраняются в течение всей жизни, несмотря на прекращение употребления ал-

коголя. Но может возникать положительная динамика на фоне лечения и отказа от спиртного.

79. Острый и хронический алкогольный галлюциноз.

Алкогольный галлюциноз – относительно редкий психоз, проявляющийся истинными галлюцинациями в пределах одного анализатора (чаще всего вербальными). На фоне ясного сознания у больного возникают голоса, которые он воспринимает как реальные звуки, исходящие извне. Он убеждён, что все окружающие могут слышать эти голоса,

пытается найти их источник (приставляет ухо к стене, выглядывает в окно, проверяет радиоприёмник и телевизор). В случае галлюциноза отсутствует внушаемость, харак-

терная для пациентов с делирием: больного невозможно не только переубедить в его психотических переживаниях, но и внушить ему какие-либо новые слуховые обманы.

Голоса могут комментировать поступки больного, давать оценку его прошлой жизни,

диктовать ему инструкции, требовать повиновения. Нередко они обсуждают его в тре-

тьем лице («До чего он дошёл, совсем спился, никакой совести нет»). Порой несколько голосов спорят между собой: одни обвиняют больного, другие оправдывают его. Го-

лоса усиливаются в вечернее время и ночью, а днём становятся блеклыми или исче-

212

зают совсем. Появление голосов пугает больного, вызывает в нём обиду, муки совести,

страх расправы, желание отомстить. Довольно опасна ситуация «преследуемый пре-

следователь», когда больной ходит по пятам за воображаемыми обидчиками, стре-

мится наказать их.

Запоминание при галлюцинозе не нарушается, пациенты могут довольно чётко пере-

дать последовательность событий, хотя часто бывают недостаточно откровенны с вра-

чами, так как не доверяют им или диссимулируют психоз. При длительном течении бо-

лезни пациент начинает «свыкаться с голосами», формируется частичная критика, од-

нако порой от неожиданности он оборачивается на оклики и лишь потом понимает, что это слуховой обман. В большинстве случаев при активном лечении психоз удаётся ку-

пировать в течение нескольких недель.

Галлюциноз, существующий более месяца, обозначают как подострый, психоз, продол-

жающийся более полугода, считают хроническим.

80. Острый и хронический алкогольный параноид.

Алкогольный параноид может быть острым и затяжным. Психоз дебютирует на фоне

выраженного алкогольного абстинентного синдрома и проявляется в начале карти-

нами острого чувственного бреда. Больной высказывает несистематизированные идеи отношения, слышит в разговорах окружающих обвинения в свой адрес (аффекто-

генные иллюзии), считает угрожающими вполне безобидные поступки и высказывания посторонних людей. Обычно бред прост по содержанию, часто имеет отношение к ал-

когольному прошлому больного. В тревоге больные часто пытаются убежать от пре-

следователей, уходят из дома или баррикадируют дверь, агрессивные действия по от-

ношению к окружающим совершают редко.

Абортивный психоз может разрешиться в течение нескольких часов, однако чаще ост-

рый параноид протекает длительно (в типичных случаях – от 10 дней до 3 недель), вы-

ход из психоза редко бывает критическим, более характерно постепенное, последова-

213тельное исчезновение чувства страха, обманов восприятия и в последнюю очередь по-

явление критики к идеям преследования.

81. Методы купирования алкогольного абстинентного синдрома.

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) лёгкой степени может купироваться в амбу-

латорных условиях. ААС средней и тяжёлой степени, а также лёгкой степени при нали-

чии соматической отягощённости должен купироваться в стационаре.

•Инфузионная дезинтоксикационная терапия (коррекция водно-электролитного баланса и компенсация ацидоза) – объём инфузионной терапии около 10-40

мл/кг массы тела, необходимо добавлять электролиты – калия, магний, натрий.

Раствор декстрозы необходимо вводить только вместе с тиамином.

•Энтеросорбенты.

•Патогенетическая терапия:

oБензодиазепины (диазепам, хлордиазепоксид, оксазепам, лоразепам). Яв-

ляются «золотым стандартом» в лечении ААС. Эффект связан с агонизмом

к ГАМК-рецепторам, что убирает симптомы абстиненции, предотвращает развитие алкогольных психозов и судорожных припадков.

o Витаминотерапия – обязательно тиамин (витамин В1), дополнительно ви-

тамины В6, С, В12, альфа-липоевая кислота.

o Ноотропы – после купирования острого состояния.

• Симптоматическая терапия – стабилизация АД, устранение болевого синдрома и вегетативных нарушений (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов).

• При появлении психотических симптомов, психомоторного возбуждения, агрес-

сивного поведения назначают антипсихотики (галоперидол и др.).

82. Лечение острых алкогольных психозов.

Тактика терапии алкогольного делирия:

oбензодиазепины (внутривенно в дозах, превышающие средние терапевти-

ческие);

o витамины В1, В6, С;

o ноотропы (пирацетам и др.);

oгепатопротекторы (адеметионин и др.).

•На стадии развёрнутого делирия:

oфиксация больного (при выраженном психомоторном возбуждении);

o мониторинг жизненно важных функций (дыхание, сердцебиение, диурез);

oинфузионная дезинтоксикационная терапия (30-50 мл/кг массы тела) под контролем центрального венозного давления, электролитного баланса;

oпри некупирующемся бензодиазепинами психомоторном возбуждении к лечению можно добавить антипсихотики;

o витаминотерапия; o ноотропы;

o гипербарическая оксигенация, оксигенотерапия, краниальная гипотермия.

Тактика терапии психозов (алкогольного галлюциноза, алкогольного параноида):

•антипсихотики с преимущественно антипсихотическим (инцизивным) действием

(галоперидол, рисперидон, дроперидол);

•бензодиазепины для снижения тревоги и нормализации сна (диазепам, фе-

назепам);

•ноотропы;

•витамины группы В для профилактики развития острой энцефалопатии;

•симптоматическая терапия соматических осложнений.

При лечении делирия маркёр успешности терапии – достижение сна пациента. При хронических психозах антипсихотики должны назначаться на длительный срок для

профилактики обострений.

215

83. Профилактика и лечение алкоголизма.

Этапы лечения алкоголизма:

1.Первый этап – купирование острых состояний: запоя, абстинентного синдрома,

психоза. См. вопросы 81 и 82. Длительность лечения 1-2 недели.

2.Второй этап лечения продолжается 2,5-3 месяца и направлен на подавление вле-

чения к алкоголю, нормализации психического и соматического состояния

больного, выработку установки на трезвый образ жизни.

3.Третий этап – реабилитация и поддерживающая терапия. Продолжается не-

сколько лет. Основное место в лечении занимают психотерапия и курсы противо-

рецидивного лечения.

Важным методом лечения является сенсибилизирующая терапия. Применяются пре-

параты дисульфирамы, которые блокируют альдегиддегидрогеназу, вызывают непе-

реносимость к алкоголю (повышение АД, тахикардия, сердцебиение, пульсирующая

боль в голове, нечёткость зрения, тошнота и рвота, одышка и чувство нехватки воздуха,

выраженный страх смерти). Назначаются в виде таблеток, инъекционных средств, ка-

пель для приёма внутрь. Неприятная симптоматика вынуждает больного прекратить употребление спиртных напитков.

Также применяются блокаторы опиоидных рецепторов (налтрексон и налмефен), ко-

торые убирают эйфорический эффект алкоголя, снижают тягу к нему. Препараты дан-

ной группы имеют целью снижение уровня употребления алкоголя, а не полный отказ от него. Могут приниматься не регулярно, а по требованию (в день, когда пациент пред-

полагает употребление алкоголя). Также существуют формы с пролонгированным дей-

ствием.

Возможно использование антидепрессантов из группы СИОЗС (сертралин, цитало-

прам), антиконвульсантов (габапентин, прегабалин, топирамат).

Психотерапия в лечении алкоголизма

216

Профилактика алкоголизма

•Профилактика алкоголизма предполагает: с одной стороны, контроль за произ-

водством и потреблением алкоголя на разных стадиях – государственном, макро-

и микросоциальном, семейном, индивидуальном; с другой стороны – раннее вы-

явление лиц, злоупотребляющих алкоголем и оказание им соответствующей ме-

дико-психологической помощи.

•Выявление на самых ранних этапах, в подростковом и даже детском возрасте,

предрасположенных к алкоголю людей (для этого можно ориентироваться на два определённых фактора – наследственность и особенности потребления алкоголя в родительской семье) и постоянное внимание к ним.

•Информирование детей, подростков и взрослых об особенностях алкоголя, его опасных последствиях для здоровья, поведения и жизни.

•Обучение навыкам сопротивления в ситуациях, связанных с употреблением алко-

голя, риском развития зависимости и рецидива.

•Пропаганда здорового образа жизни и предупреждение алкогольных рас-

стройств.

84. Наркомании, виды наркоманий.

217

Наркомания (по МКБ-10 – синдром зависимости от наркотических веществ) – болезнь,

вызванная систематическим употреблением ПАВ, включённых в государственный спи-

сок наркотических веществ, проявляющаяся психической и физической зависимостью от них (например, героиновая зависимость, кокаиновая зависимость и т.п.).

Полинаркомания – одновременная зависимость от двух и более наркотиков.

Клинические формы наркоманий

85. Новые ПАВ, особенности клиники опьянения, психозов.

Дизайнерские наркотики – это синтетические заменители известного наркотика, близ-

кие, но не идентичные по строению, но полностью воспроизводящие его

наркотические свойства. Производители быстро модифицируют формулу вещества, что затрудняет установление контроля. Последние годы используется термин новые ПАВ.

В РФ новые ПАВ появились в виде курительных смесей в 2005 году и быстро завоевали широкую популярность.

Самыми распространёнными в незаконном обороте новыми ПАВ являются стимуля-

торы амфетаминового ряда (мефедрон и его производные – соли), наркотики фента-

ниловой группы и синтетические каннабиноиды (спайсы).

Одним из наиболее опасных новых ПАВ является карфентанил – опиоидный анальге-

тик, мощный агонист μ-опиоидных рецепторов, производное от фентанила. Один из са-

мых мощных опиоидов: в 100 раз мощнее фентанила, в 10000 раз мощнее морфина.

Достаточно 2 мг для усыпления слона.

Спайсы. Новые ПАВ, которые продаются в виде курительной смеси. Размельчённая вы-

сушенная трава, на которую нанесены синтетические каннабиноиды (СК). Они обла-

219дают более высоким психотическим потенциалом, чем натуральный каннабис, для них характерны более тяжёлые передозировки.