Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

130.Показания к помещению в психиатрическую больницу. Закон Российской Федерации «Об оказании психиатрической помощи …». _______________________ 309

131.Организация внебольничной психиатрической помощи. ___________________ 311

132.Организация наркологической помощи. _________________________________ 312

133.Стационарная психиатрическая служба, структура психиатрической больницы. 315

134.ПНД (психоневрологический диспансер), его структура и виды деятельности. _ 317

135.Психогигиена. _______________________________________________________ 320

136.Психопрофилактика (первичная, вторичная, третичная). ___________________ 326

137.Психология больного. Типы отношения к болезни и лечению. ______________ 329

138.Внутренняя картина болезни. __________________________________________ 334

139.Совладение со стрессом. Психологические защиты, определение, виды. _____ 337

140.Копинг-стратегии, определение, виды. __________________________________ 346

10Проблемно-ориентированные копинг стратегии____________________________ 347

Эмоционально-ориентированные копинг стратегии _________________________ 348

141. Эмоциональное выгорание в медицине, клинические проявления, этапы развития,

пути профилактики. ______________________________________________________ 349

142. Психологически сложные ситуации в медицине. __________________________ 354

Отказ от лечения_______________________________________________________ 354

«Неудобные вопросы»__________________________________________________ 357

Тяжёлые и неизлечимые заболевания и смерть ____________________________ 359

Сообщение негативной информации______________________________________ 363

Тревога и паника_______________________________________________________ 370

Симуляция, аггравация и диссимуляция ___________________________________ 373

Врачи и высокопоставленные лица в качестве пациентов (VIP-пациенты) _______ 375

143. Психосоматические расстройства, определение, виды. ____________________ 377

144. Психотерапия. _______________________________________________________ 380

Источники ______________________________________________________________ 390

1. История развития отечественной психиатрии.

В допетровской России отношение к душевнобольным подразумевало приравнивание их к глухим и малолетним: т.е. освобождение их от дачи показаний в уголовных делах.

Специальные учреждения для душевнобольных отсутствовали, и они были вынуждены скитаться без приюта. Во времена Ивана Грозного («Стоглавый собор») таких больных направляли в монастыри, «дабы не быть им помехой и пугалом для здоровых».

1723 г. – Пётр I впервые потребовал, чтобы для душевнобольных были устроены специ-

альные госпитали (его идея не была осуществлена), а также запретил помещать душев-

нобольных в монастыри. Но уже в 1762 г. – решение о возобновлении помещения ду-

шевнобольных в монастыри.

11

Лишь в 1765 г., в царствование Екатерины II, были начаты работы по созданию дольга-

узов (нем. – «психиатрическая больница») в Новгороде и Москве, далее – в Петербурге.

В 1775 г. – устройство домов для умалишённых и первые психиатрические отделения в больницах. Количество подобных отделений и больниц быстро возрастало, однако ме-

тоды помощи в них в основном ограничивались строгим надзором, заточением и свя-

зыванием. Только в конце XIX века с развитием земской медицины стали распростра-

няться идеи нестеснения (несвязывания психически больных). 60-е гг. XIX века – строи-

тельство больниц по типу загородных психиатрический колоний.

В 1857 г. была учреждена первая кафедра психиатрии при Санкт-Петербургской во-

енно-медицинской академии под руководством профессора И. М. Балинского.

1882 г. – супруги Маляревские создали детскую психиатрическую службу и открыли врачебно-воспитательное заведение для психически больных детей.

Большое достижение отечественной психиатрии – открытие в 1887 г. современной

Московской психиатрической клиники под главенством С. С. Корсакова – приближе-

ние обстановки больницы к соматическому стационару (убрали решётки с окон, упразд-

нены изоляторы, открытие лабораторий для исследований). Известный последователь Корсакова – В. П. Сербский, в честь которого назван НМИЦ психиатрии и наркологии в Москве.

В 1893 г. кафедру психиатрии при Санкт-Петербургской военно-медицинской академии возглавил В. М. Бехтерев, крупнейший исследователь в области анатомии и физиоло-

гии головного мозга. В 1908 г. он создал в Петербурге Психоневрологический институт.

После революции в 1919 г. содержание психиатрических больниц было принято на гос-

ударственный бюджет, лечение стало бесплатным, стала развиваться детская психиат-

рия.

Ведущие отечественные учёные в те времена:

12• П. Б. Ганнушкин – создатель учения о психопатиях (расстройствах личности), внёс крупнейший вклад в развитие «малой» (внебольничной) психиатрии;

•В. М. Мясищев – внёс большой вклад в развитие учения о неврозах;

•А. В. Снежневский – создал фундаментальные работы по шизофрении;

•А. Е. Личко – создатель подростковой психиатрии.

После второй мировой войны возникло движение антипсихиатрии, сторонники кото-

рого отрицатели существование общепринятых нозологических единиц (шизофрении),

упрекали психиатров в насилии над личностью, боролись за признание прав сексуаль-

ных меньшинств. Это вызвало отклик мирового сообщества благодаря научным иссле-

дованиям и литературным публикациям.

В СССР психиатрия развивалась в противоречивых условиях – постоянное давление гос-

ударственной идеологии, которое препятствовало развитию генетических исследова-

ний, и противостояние московской (М. О. Гуревич) и ленинградской (В. М. Бехтерев)

школ психиатрии.

В 1961 была окончательно сформирована Всемирная психиатрическая ассоциация

(ВПА), которая объединяла усилия всех врачей мира, направленные на повышение ка-

чества психиатрической помощи. Была создана Международная классификация психи-

ческих болезней (позже интегрирована в МКБ, блок «F»). В 1983 году СССР вышел из ВПА в виду повышенного давления на советских психиатров («холодная война»).

В1968 г. в Тюменском государственном медицинском институте был организован курс психиатрии при кафедре неврологии, который 1 сентября 1979 г. был преобразован в кафедру психиатрии под руководством д.м.н., профессора Ю. Ф. Приленского.

В1993 г. был введён в действие закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».

Внастоящее врем (XXI век) научные исследования в психиатрии нацелены на поиск принципиально новых психофармакологических средств, которые позволили бы про-

водить лечение психозов более эффективно и безопасно, а также могли бы остановить

13развитие распространённых расстройств (болезнь Альцгеймера, эпилепсия), вместе с использованием методов функциональной визуализации (КТ, МРТ, ЭЭГ).

2. Предмет и задачи психиатрии, взаимосвязь с другими клиническими дисциплинами.

Психиатрия – это медицинская наука, изучающая нарушения психической деятельно-

сти, их клинические проявления, особенности течения, исхода, этиологии и патогенеза,

эпидемиологии, а также организацию психиатрической помощи населению. Это наука о распознавании и лечении психических болезней.

Предметом психиатрии является больной человек, изменения его аномальной пси-

хики.

Задачи психиатрии:

•Диагностика психических расстройств;

•Изучение клиники, этиологии, течения и исхода психических заболеваний;

•Изучение эпидемиологии психических расстройств;

•Разработка методов лечения психической патологии;

•Разработка способов реабилитации больных с психическими заболеваниями;

•Разработка методов профилактики психической патологии среди населения;

•Вопросы организации психиатрической помощи населению.

Психиатрия тесно связана с другими научными дисциплинами:

•с философией: основной вопрос философии – первичность материи или созна-

ния;

•с психологией – соотношение нормальной и болезненной психики, законы ло-

гики и их преломление в болезненной психике, олигофрения и деменция, ре-

агирование осмысленное и болезненное;

•с юриспруденцией – судебно-психиатрические аспекты;

•с биологическими науками – анатомия, физиология, биохимия, патологиче-

•с другими медицинскими дисциплинами – терапия, неврология и т.д.

3. Основные разделы психиатрии, понятие негативных и позитивных симптомов.

Основные разделы психиатрии (особенности):

•Наркология – влияние ПАВ на состояние человека;

•Детская и подростковая психиатрия – детский возраст;

•Гериатрическая психиатрия – разные возрастные периоды;

•Военная психиатрия – военнослужащие (в мирное и военное время);

•Психиатрия катастроф – критические, жизнеопасные ситуации;

•Судебная психиатрия – подследственные и осуждённые;

•Социальная психиатрия;

•Экологическая психиатрия;

•Психотерапия;

•Сексопатология;

•Суицидология.

Структура психиатрии:

•Общая психопатология – изучает основные закономерности этиологии и пато-

генеза, клиники, диагностики, терапии и профилактики психических рас-

стройств.

•Частная психиатрия – изучает отдельные психические заболевания.

Все психопатологические симптомы можно разделить на две группы:

• Позитивные (продуктивные, плюс-симптомы) – те симптомы, которые отсут-

ствуют у здорового человека, но появляются у больного в результате болезни

(например, галлюцинации, бред, тревога и пр.).

• Негативные (минус-симптомы, дефект) – уменьшение или выпадение психиче-

ских функций, имеющихся у здоровых (например, амнезия, деменция, апатия

15

и пр.).

Предполагается, что эти группы симптомов имеют разный патогенез. Негативные симп-

томы (симптомы выпадения) связаны с утратой мозговой ткани или разрушением пси-

хических функций, во многих случаях они стойкие, необратимые и ближе связаны с этиопатогенетическими аспектами болезней, которые их вызывают. Позитивные симп-

томы — чаще всего преходящи, обратимы и связаны с временными «функциональ-

ными» нарушениями в деятельности мозга (нейрохимические, нейрофункциональ-

ные), поэтому обычно они имеют лучший прогноз.

Если у одного пациента присутствуют симптомы из разных групп, то, возможно, они имеют разное происхождение и динамику, поэтому они должны быть объединены в два разных синдрома (например, при шизофрении у многих пациентов одновременно может наблюдаться галлюцинаторно-бредовой синдром и апато-абулический син-

дром).

4. Этиология психических заболеваний.

Основой этиологии психических заболеваний является биопсихосоциальная модель

(структурная составляющая: биологические факторы → социальные влияния → лич-

ность (психика)). Можно говорить о том, что, как формирование нормальной психиче-

ской деятельности связано со всеми тремя факторами (биологическим, психологиче-

ским и социальным), так и развитие любого психического расстройства (лишь с разным соотношением вклада этих факторов). Соответственно, и лечение любого психического расстройства должно включать воздействия на все три фактора (лишь с их разным со-

отношением, специфичным для конкретной болезни).

Внутренние факторы (эндогенные):

•Генетические;

•Нарушение развития в раннем возрасте;

•Соматические заболевания, которые ухудшают работу мозга (ишемия, эндо-

Внешние факторы (экзогенные):

•Негативные воздействия на мозг (органические факторы) – травмы, интокси-

кации, инфекции, радиационное воздействие и др.;

•Психогенные и социогенные факторы – стресс, внутриличностный конфликт,

дисгармоничное воспитание в семье и др.

Среди многих этиологических факторов принято выделять основные, в зависимости от

влияния на организм и на развитие заболевания в целом:

•Основной причинный фактор – прослеживается на всём протяжении болезни,

определяя её возникновение, течение, обострение и исход.

•Триггерные факторы – воздействия, которые играют важную роль только в за-

пуске болезненного процесса, а после появления заболевания перестают иметь значение.

•Факторы риска – не являются патологическими, но создают определённые условия для развития заболевания.

5.Принципы классификации психических заболеваний.

Можно выделить три основных принципа выделения и классификации психических расстройств, а также преимущества и недостатки каждого из них:

1. Синдромальный принцип – основан на выделении особенностей клинической кар-

тины, т.е. ведущего психопатологического синдрома.

По сути, в этом случае выделение самостоятельных «болезней» или состояний отра-

жает лишь особенности их внешних проявлений, которые с одной стороны могут быть неспецифичны для того или иного патологического процесса, с другой стороны могут отражать влияние различных, часто случайных по отношению к природе заболевания,

факторов.

18Тогда как для любого врача в наибольшей степени важно понимание природы состоя-

ния, которое он наблюдает у своего пациента, т.к. он должен адекватно определить прогноз и выбрать наиболее эффективную помощь (а она, естественно, всегда направ-

лена на причину, т.е. этиологию, а не на её следствия – клинические проявления). По-

этому синдромальный подход к выделению психических расстройств и их классифика-

ции (т.е., по сути, классификация по внешнему сходству) не может быть полноценен.

Например, лихорадка может быть проявлением совершенно разных заболеваний, как инфекционных, так и неинфекционных. По клиническим проявлениям – характеру ли-

хорадки – мы можем только предполагать ту или иную причину её развития, при этом,

лишь достоверно зная причину её развития нам удастся сделать выбор наиболее под-

ходящей тактики ведения пациента (например, в случае простуды: бактериальная этио-

логия – нужно назначать антибиотики; вирусная – с антибиотиками можно подождать и т.д.). Точно также, например, бред, галлюцинации и другие психопатологические симптомы могут быть вызваны разными причинами и будут требовать разного лечения.

2. Этиопатогенетический (нозологический) принцип – основании на знаниях об этио-

логии и патогенезе заболеваний (греч. nosos – болезнь, нозология – учение о болезнях)

Знания причины (этиологии) и механизма развития (патогенеза) болезни позволяют наиболее точно предсказать прогноз и выбрать эффективное лечение, поэтому этиопа-

тогенетическому принципу выделения заболеваний всегда следует отдавать предпо-

чтение. Однако, к сожалению, современная медицина обладает достоверными знани-

ями об этиологии и патогенезе далеко не всех заболеваний (как психических, так, и те-

лесных – соматических). Кроме того, большая часть заболеваний человека имеют мно-

гофакторную природу, т.е. возникают как результат воздействия сразу целого ряда фак-

торов, при этом каждый из факторов может обуславливать состояния с различными клиническими проявлениями. Поэтому создать всеобъемлющую классификацию бо-

лезней, базирующуюся исключительно на этиопатогенетическом принципе, пока не-

возможно.

193. Прагматический (смешанный) принцип – сочетает два предыдущих принципа для решения практических задач: в классификациях, построенных на этом принципе

(например, в главе психических расстройств МКБ-10 и МКБ-11), используются диагно-

стические рубрики, как содержащие указания на этиологию (в тех случаях, когда она известна), так и состояния, имеющие только клинические характеристики (т.е. пред-

ставляющие собой синдромы).

В Международной классификации болезней, начиная с 10-ого пересмотра (МКБ-10),

вместо термина «психическая болезнь» (англ. «disease» and «illness») используется термин «психическое расстройство» (англ. disorder). Подразумевается, что термин расстройство – это некий компромиссный вариант, который может описывать различные диагностические рубрики, некоторые из них могут обладать всеми харак-

теристики болезни в собственном смысле слова, другие же могут быть описаны лишь на уровне характерной клинической картины (т.е. синдрома).

Также выделяют уровни (регистры) психических расстройств: