4 курс / Дерматовенерология / chastnaya_merged

-данные лабораторного исследования (микроскопическое исследование нативного препарата (возбудитель определяется по характерной форме, толчкообразным движениям и наличию жгутиков); микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего, по Граму и Романовскому— Гимзе; культуральное исследование, особенно показанное при мало- и бессимптомных формах заболевания; молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T. Vaginalis)

Лечение

А) больных свежим острым и подострым неосложненным трихомонадным уретритом

-антибиотики (метранидазол — по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или тинидазол — по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней, или орнидазол — по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней)

Б) осложненного, рецидивирующего урогенитального трихомониаза и трихомониаза других локализаций проводится по следующим схемам:

метранидазол — по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней; или

тинидазол — 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней; или

орнидазол — по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Обязательно одновременное лечение половых партнеров.

Излеченность от трихомонадной инфекции устанавливают на основании микроскопического, культурального метода исследования и методов амплификации РНК, которые применяются через 14 дней после окончания лечения, и на основании методов амплификации ДНК (ПЦР) — не ранее чем через 1 мес. после окончания лечения.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему лечению не подлежат.

60.Урогенитальный кандидоз у женщин

Кандидозы (синонимы: кандидамикоз, монилиаз) — заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Саndida.

Этиология.

Грибы рода Саndida — условно-патогенные бесспоровые грибы, факультативные анаэробы

У женщин урогенитальный кандидоз проявляется в виде вульвовагинита

Возникают у больных, страдающих сахарным диабетом, ожирением, при длительном приеме антибиотиков.

При вульвовагините влагалище и вульва гиперемированы, с наличием белесоватых пятен и мелких пустулезных элементов по периферии очагов гиперемии. Женщин беспокоят творожистые выделения из половых путей, зуд и жжение.

Диагноз кандидоза ставят на основании клинических данных, обнаружения при микроскопии тонких нитей мицелия (особенно при молочнице) и большого количества почкующихся клеток в нативных препаратах или мазках при окраске по Романовскому—Гимзе, Граму, Цилю—Нильсену. Идентификация штаммов С. albicans проводится с помощью культурального исследования или ПЦР

Лечение:

А) острого урогенитального кандидоза

-крема и суспензии антимикотиков

-растворы тетрабората натрия в глицерине

-1–2% водные и спиртовые растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, генциановый фиолетовый)

Препараты наносят на очаги поражения 2 раза в день до полного регресса клинических проявлений, затем аппликации (по 1 в 2–3 дня) продолжают еще 2–3 нед.

При неудаче наружной терапии показано системное лечение.

Используют противогрибковые препараты:

флуконазол (дифлюкан) в дозе 50–100 мг/сут (в виде желатиновых капсул, сиропа или раствора для внутривенного введения, содержащего 2 мг/мл флуконазола) или

итраконазол (орунгал) по 100 мг/сут в течение 7–14 дней.

Б) Терапия урогенитального рецидивирующего хронического кандидоза проводится комплексно, с применением системных и местных средств.

Назначают:

итраконазол (орунгал) — по 200 мг/сут в течение 3 дней

флуконазол (дифлюкан) — по 150 мг (1 капсула) 1 раз в 7 дней в течение 1– 4 нед.

заболеваниями щитовидной железы и надпочечников. Тяжелое и рецидивирующее течение заболевания характерно для онкологических больных, получающих химиотерапию и лучевую терапию

Снижение иммунитета. Высокая частота кандидозного баланопостита наблюдается у людей с врожденными и приобретенными иммунодефицитами, в том числе у пациентов с положительным ВИЧ-статусом. Пусковым фактором заболевания может выступать прием к глюкокортикостероидов и других иммунодепрессантов.

Антибиотикотерапия. Продолжительное лечение антибиотиками нарушает нормальный состав микрофлоры в интимной зоне, способствует активации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Подобная ситуация наблюдается не только при системном применении препаратов, но и при злоупотреблении гелями для интимной гигиены, содержащими противомикробные компоненты.

Клиника

Покраснение и отечность внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена.

При длительном течении на коже головки и внутреннего листка крайней плоти появляются изъявления и трещины.

Если крайняя плоть значительно инфильтрирована и отечна, то затрудняется обнажение головки полового члена и развивается воспалительный фимоз. Из препуциального мешка появляются гнойные выделения с запахом.

При часто повторяющихся баланопоститах крайняя плоть утолщается, ее отверстие рубцуется, иногда наблюдаются сращения крайней плоти с кожей головки, возникает вторичный, или приобретенный, фимоз.

Больного с баланопоститом беспокоят зуд, жжение и умеренные боли в области головки полового члена. Из-за механического раздражения головки полового члена появляется повышенное половое возбуждение, учащаются эрекции. Если на головке полового члена или в области крайней плоти появляются язвочки (язвенный баланопостит), то отмечаются более выраженные боли, а обнажение головки полового члена сопровождается кровоточивостью.

Заболевание может осложниться лимфангиитом, что проявляется возникновением на тыльной поверхности полового члена красных полос. При прогрессировании процесса гиперемия становится сплошной, отек органа нарастает. Появляется паховый лимфаденит, прощупываются увеличенные лимфатические узлы. Наиболее грозное осложнение - некроз с выраженной интоксикацией, лихорадкой и гангреной полового члена, может привести к уросепсису.

Лечение

В ранней стадии баланопостит хорошо поддается лечению, и воспалительный процесс быстро стихает. Назначают промывание крайней плоти и теплые ванночки головки полового члена слабым раствором калия перманганата, раствором фурацилина, 0,5-1 % раствором диоксидина и закладывание линимента синтомицина в препуциальный мешок.

При осложненном течении назначают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах, сульфаниламиды и синтетические антибактериальные препараты.

При возникновении воспалительного парафимоза вправляют ущемляющее кольцо крайней плоти, в случае его безуспешности ограничиваются продольным рассечением крайней плоти под местной анестезией.

Если баланопостит развивается у больного с фимозом, а также при отсутствии фимоза, но упорном рецидивирующем течении баланопостита возникают показания к оперативному лечению - круговому иссечению крайней плоти.

62.Генитальный герпес

Генитальный герпес - хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, преимущественно передаваемое половым путем, обусловленное вирусом простого герпеса II и/или I типа

Возбудитель: ВПГ-2 -возбудитель генитальных форм герпеса(условное разделение)

Источник инфекции – больные люди и вирусоносители.

Генитальный герпес может быть вызван ДВУМЯ типами вирусов (ВПГ-1 и ВПГ-2).

Уникальными биологическими свойствами ВПГ является тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. Основной путь инфицирования гениталий – половой. Заражение происходит при контакте с больным генитальным герпесом или носителем ВПГ (половая передача ВПГ может происходить во время бессимптомного периода заболевания, когда генитальные поражения отсутствуют; бессимптомного носительства, особенно характерного для ВПГ-2). Возможно инфицирование гениталий при орогенитальном контакте, при наличии у партнера простого герпеса лица, а также бытовым путем через средства личной гигиены. От 5 до 30% первичных эпизодов генитального герпеса вызывается ВПГ-1; рецидивирующее течение более характерно для инфекции, вызванной ВПГ-2. Риск неонатального инфицирования от матери высок (30—50%), если она заразилась генитальным герпесом за неделю до родов, и низок у женщин, которые заразились генитальным ВПГ в первую

половину беременности (около 3%). Вирусемия во время беременности бывает причиной гибели плода, вызывая до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и более 50% поздних выкидышей.

Клинически генитальный герпес проявляется рецидивами спонтанно инволюционирующих в сроки от 5 до 7 дней мелких сгруппированных пузырьков, эрозий и язвочек, сопровождающихся зудом, жжением и болью в области половых органов.

Многоочаговость заболевания проявляется одновременным поражением гениталий и уретры, а также аногенитальной области или ампулы прямой кишки. Клинически высыпания выглядят как множественные мелкие пузырьки на фоне очагов гиперемии, при вскрытии которых образуются эрозии, иногда сливающиеся

вболее крупный очаг с полициклическими краями. При этом у больных нередко повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатические узлы,

в30% случаев возникают явления герпетического уретрита. Последний обычно начинается внезапно, со скудного слизистого отделяемого из уретры в виде «утренней капли», сопровождается легким покалыванием и жжением в уретре при мочеиспускании. Уретрит отличается коротким течением (1—2 нед) и рецидивами (интервалы от нескольких недель до нескольких лет). Хронический простатит, обусловленный герпетической инфекцией, клинически не отличается от подобного процесса другой этиологии. У женщин герпетические высыпания в виде болезненных мелких пузырьков и эрозий располагаются в области больших и малых половых губ, вульвы, клитора, влагалища и шейки матки. При герпетическом цервиците шейка матки отечна, эрозирована. Острый герпетический цистит сопровождается лихорадкой, болями при мочеиспускании, мутной мочой с примесью крови.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися эрозивно-язвенными высыпаниями на половых органах (сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, трихомонадным баланопоститом, плазмоклеточным баланитом Зуна, болезнью Крона, болезнью Бехчета), а также некоторыми дерматозами (чесоткой, фиксированной эритемой, эритроплазией Кейра, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, шанкриформной пиодермией).

ЛЕЧЕНИЕ.Показанием к проведению эпизодического лечения генитального герпеса является наличие клинических проявлений заболевания. Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение заболевания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ. Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и

секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ.

Например,– валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

63.Рецидивирующий герпес

Простой рецидивирующий герпес — частое заболевание больных СПИДом.

Герпесвирус может проявлять и усиливать субклиническую ВИЧ-инфекцию.

Рецидивирующий герпес подразделяют на следующие клинические формы:

1)типичная форма (герпес лица, гениталий, ягодиц, кистей)

2)разновидности: геморрагический, отечный, элефантиазоподобный, герпес слизистых оболочек, зостериформный, мигрирующий, диссеминированный, рупиоидный, импетигоподобный, склеродермоподобный, абортивный и др.

3)рецидивирующая герпетическая экзема Капоши

4)простой герпес на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний:

эрозивно-язвенный

генерализованный

5)системные формы с вовлечением в процесс внутренних органов и нервной системы.

Типичная форма (герпес лица, гениталий, ягодиц, кистей) начинается с зуда, жжения, парестезий. В дальнейшем на этом участке кожи или слизистой оболочки появляется эритема, затем — сгруппированные пузырьки, заполненные серозным содержимым, которое на 3–4-й день мутнеет и подсыхает с образованием серозной корочки. На месте вскрывшихся пузырьков образуются поверхностные эрозии.

У некоторых больных присоединяется вторичная пиодермия. В зависимости от необычных клинических проявлений выделяют следующие разновидности простого герпеса: абортивная, геморрагическая, отечная, диссеминированная формы и др.

Рецидивирующая герпетическая экзема Капоши развивается у больных АтД, экземой и отличается тяжелым общим состоянием пациента и генерализованными высыпаниями.

Эрозивно-язвенный и генерализованный простой герпес, а также системные проявления (герпетический асептический менингит, менингоэнцефалит) возникают у пациентов с первичным или вторичным иммуносупрессивным состоянием.

Герпетическая инфекция может иметь атипичную клиническую картину и персистирующее тяжелое течение.

Без лечения происходит формирование хронических язв во рту, на лице, в области половых органов и на любом другом участке тела. Язвы становятся глубокими и с трудом поддаются лечению. Их течение еще больше усугубляется с присоединением вторичной бактериальной инфекции. Тяжелые прогрессирующие и болезненные перианальные и ректальные язвы в первую очередь встречаются у мужчин-гомосексуалистов.

Хронические перианальные язвы, вызванные ВИЧ, ошибочно могут приниматься за пролежни.

Местное лечение: прием противовирусных (ацикловир)

64.Остроконечные кандиломы

Остроконечные кондиломы (condylomata acuminata) рассматриваются как одна из разновидностей бородавок.

Эпидемиология.

Заболевание встречается у мужчин и женщин, живущих активной половой жизнью. Заражение происходит в результате непосредственного (преимущественно полового) контакта с больным. У 65–70 % заболевших остроконечные кондиломы выявляются при обследовании у обоих половых партнеров и нередко сочетаются с другими венерическими ИППП.

Возможно внутриутробное инфицирование.

Возникновению заболевания могут способствовать несоблюдение правил личной гигиены, повышенная влажность кожи и ее мацерация, постоянная травматизация, выделения из гениталий, иммунодефицитные состояния.

Этиология.

Патологию вызывают ВПЧ-1, 2, 6, 11, 16, 18, генитальные кондиломы — ВПЧ-6 и 11.

Клиническая картина.

Инкубационный период составляет от 1 до 9 мес.

Остроконечные кондиломы локализуются в области перехода слизистых оболочек в кожу. У мужчин — в венечной борозде полового члена, у наружного отверстия уретры, на внутреннем листке препуциального мешка, вокруг заднего прохода. У женщин — на внутренней поверхности больших половых губ, на малых половых губах, в области клитора, входа во влагалище, на коже промежности, вокруг заднего прохода, в пахово-бедренных складках.

Возможно поражение слизистой оболочки рта (угол рта, красная кайма губ), конъюнктивы, век, межпальцевых складок.

Остроконечные кондиломы представлены мелкими папулами, сгруппированными в форме «цветной капусты» или «петушиного гребня». Кондиломы имеют четкие границы и мягкую консистенцию. Остроконечные кондиломы обычно безболезненны, но иногда субъективно ощущаются зуд, парестезии.

При локализации высыпаний в области уретры возникают зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании.

Диагноз остроконечных кондилом устанавливают на основании клинической картины.

Дифференциальный диагноз проводят с широкими кондиломами, геморроидальными узлами. Остроконечные кондиломы отличаются от широких сифилитических кондилом, имеющих широкое основание. При сомнительной клинической картине проводят серологические реакции для исключения сифилитической инфекции.

Лечение

аппликации препаратов с деструктивным действием: солкодерм, кондилин, ферезол, «суперчистотел», концентрированный раствор нитрата серебра или трихлоруксусной кислоты и др.

цитотоксические препараты (подофиоллотоксин), криодеструкцию, электрокоагуляцию и лазерную деструкцию

хирургические методы.

При рецидивах используют системные противовирусные препараты, а также иммуномодуляторы для местного применения.

Профилактика.

Все женщины, перенесшие остроконечный кондиломатоз, ежегодно в течение всей жизни должны проходить цитологическое обследование в гинекологических учреждениях для исключения рака шейки матки. Беременные с остроконечными кондиломами нуждаются в лечении.

65.Неинфекционные вульвовагиниты девочек ( причины, течение, лечение)-вопрос педа

66.Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз обусловлен дисбалансом микрофлоры влагалища

Этиология:

гормональные нарушения

иммунологические изменения

соматические заболевания, способствующие развитию эндокринной и иммунной патологии

заболевания гениталий с попадением во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов

нарушение механических факторов защиты (повреждения промежности, влагалища, внутриматочная спираль)

массивная антибактериальная терапия, приводящая к дисбактериозу во многих органах и системах организма.

Патогенез:

Нарушение равновесия влагалищной среды со сдвигом рН в сторону щелочной реакции при резком снижении количества лактобацилл обуславливает интенсивное размножение других условно-патогенных, особенно анаэробных, микроорганизмов, взаимодействие которых сопровождается выработкой большого количества аминов (путресцин, кадаверин).

Клиника: