4 курс / Дерматовенерология / chastnaya_merged

Величина шанкра колеблется в широких пределах - от макового зерна (карликовый) до ладони взрослого человека (гигантский шанкр). Обычные его размеры сравнимы с величиной ногтя мизинца или диаметром 10-копеечной монеты.

Чаще шанкр представляет собой одиночное образование.

Основное расположение твердого шанкра – генитальное. Кроме этого, возможна парагенитальная и экстрагенитальная локализации. При одновременном наличии нескольких шанкров с генитальным и экстрагенитальным расположением, такие шанкры называются биполярными.

Эрозивный шанкр проходит бесследно. На месте язвенного шанкра остается рубец без характерных для сифилиса признаков.

Рутинным лабораторным тестом, подтверждающим клинический диагноз шанкра, является микроскопическое обнаружение в отделяемом (тканевой жидкости) бледных трепонем.

Диагноз первичного сифилиса также верифицируется положительными результатами серологических реакций.

7. Характеристика типичной первичной сифиломы

Представлена эрозиями или поверхностными язвами.

Появлению первичных язвенных аффектов способствуют:

-снижение реактивности организма на фоне соматических заболеваний, хронических интоксикаций, в пожилом и раннем детском возрасте

-травматизация

-несоблюдение правил личной гигиены

При разрешении эрозивного дефекта остается гиперемия или гипопигментированное пятно. После заживления язвенного шанкра образуется рубец

Первичные сифиломы обычно бывают одиночными или единичными. Множественные сифиломы возникают при наличии множества «входных ворот» инфекции

Первичная сифилома имеет круглые или овальные очертания. На очертания влияет ее локализация:

-щелевидная форма при расположении в перианальной складке, на внутреннем листке крайней плоти и в области препуциального кольца, на губах, в углах рта, на спинке языка, в области соска или ареолы

-полулунная форма при локализации на десне (у шейки зуба), в области ареолы соска, на шейке матки

-воронкообразная форма в области наружного отверстия уретры и цервикального канала

-звездчатая форма при локализации в перианальных складках

Границы первичной сифиломы четкие и ровные

Поверхность ярко-красного цвета, иногда покрыта плотным налетом сероватожелтого цвета

Дно первичной сифиломы гладкое, покрыто скудным прозрачным отделяемым

В основании первичной сифиломы имеется плотноэластический инфильтрат, четко ограниченный от огружающей ткани и выходящий за пределы сифиломы

Выраженность инфильтрата может быт различной:

-листовидный инфильтрат: тонкая круглая пластинка, встречается при локализации сифиломы на головке полового члена, в задней спайке половых губ

-пластинчатый инфильтрат: имеет вид монеты, встречается при локализации первичной сифиломы на наружном листке крайней плоти, стволе полового члена, малых и больших половых губ

-узловатый (узелковый) инфильтрат: имеет четкие границы и хрящевидную консистенцию, встречается на внутреннем листке плоти и в венечной борозде, на больших половых губах, в области клитора,; хрящевидный инфильтрат в основании шанкра внутреннего листка крайней плоти при обнажении головки полового члена нависает в виде «козырька»

Первичная сифилома не сопровождается субъективными ощущениями. Болезненность появляется лишь при присоединении вторичной инфекции

Островоспалительные изменения вокруг первичной сифиломы отсутствуют

В большей части первичная сифилома локализуется на половых органах. У мужчин генитальные сифиломы часто располагаются: в венечной борозде, на внутреннем и наружном листках крайней плоти, на головке полового члена, в области уздечки , в области наружного отверстия уретры и на СО уретры, редкона стволе и у основания полового члена, на мошонке.

На половых органах женщин первичные сифиломы локализуются: на малых и больших половых губах, в области задней спайки, клитора, на шейке матки, редкона стенках влагалища

Экстрагенитальные сифиломы могут возникать на любом участке кожи и видимых СО, чаще на губе и СО рта, пальцы кисте, грудные железы, веки и углы глаз

Билиарные сифиломы встречается на половых органах и красной кайме губ, на половых органах и в анальной области. При возникновении билиарного шанкра течение сифилиса изменяется: сокращаются инкубационный период и первичный периоды, раньше становятся положительными серологические реакции.

8.Диф. диагноз первичной сифиломы с шанкриформной пиодермией

Шанкриформная пиодермия (pyodermia chancriformis) – редкое заболевание, относящееся к хроническим стафилодермиям.

Очаг поражения локализуется на лице (красная кайма губ, веки), слизистой оболочке рта, половых органах.

Образуется округлая или овальная эрозия или язва диаметром 1,5-2 см, гладким, блестящим дном и незначительным серозным или серозно-гнойным отделяемым.

В основании имеется выраженное уплотнение, выходящее за пределы язвы.

По периферии очага может быть слегка выраженная зона гиперемии и отека, часто язва болезненна.

Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, но остаются подвижными и безболезненными.

Для установления диагноза необходимо тщательное и многократное микроскопическое и серологическое обследование больного на сифилис и обследование половых партнеров. Рекомендуется клинико-лабораторный контроль в течение не менее 6 месяцев. До установления точного диагноза нельзя назначать антибиотики.

9.Диф. диагноз первичной сифиломы с герпетисчаской эрозией

Отличия герпетических эрозий от эрозивной первичной сифиломы:

•имеют неровные, полициклические края;

•кожа по периферии отечна и гиперемирована;

•сопровождаются зудом, покалыванием, жжением, болезненностью;

•инфильтрат в основании отсутствует (однако нужно помнить, что в результате травматизации, нерациональной наружной терапии, например при использовании больным прижигающих средств, основание герпетической эрозии может казаться уплотненным);

•спонтанно эпителизируются в течение 7-10 дней, но склонны к рецидивам;

•регионарные лимфоузлы обычно не изменены (их увеличение и болезненность наблюдаются только при осложнении герпетических высыпаний вторичной инфекцией, консистенция узлов при этом мягкая)

10.Диф. диагнозпервичной сифиломы с мягким шанкром

Мягкий шанкр (ulcus molle), или шанкроид, – венерическое заболевание, распространенное в странах с жарким климатом, вызываемое Haemophilus ducreyi При дифференциальной диагностике мягкого и твердого шанкра следует учитывать следующие клинические признаки:

мягкий шанкр всегда является язвой;

как правило, на половых органах и в перигенитальной области появляется несколько язв – одна более крупная («материнская») и более мелкие («дочерние»), возникающие в результате аутоинокуляции инфекции;

язвы мягкого шанкра глубокие, неправильных очертаний, диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см, с неровным ярко-красным дном, подрытыми краями, обильным серозно-гнойным или гнойным отделяемым;

по периферии язв выражены островоспалительные явления – гиперемия, отек;

язвы резко болезненны, особенно при пальпации;

плотный инфильтрат в основании язв отсутствует;

регионарный лимфаденит не является обязательным симптомом, возникает примерно в половине случаев как осложнение заболевания и характеризуется остро возникающим односторонним увеличением одного или нескольких лимфатических узлов;

лимфатические узлы вследствие периаденита спаиваются между собой и окружающими тканями в воспалительный конгломерат, имеют мягкую консистенцию, болезненны, кожа над ними гипсремирована и напряжена;

конгломерат лимфатических узлов склонен к размягчению, абсцедированию и вскрытию с выделением большого количества сливкообразного гноя с примесью крови, в результате чего образуется язва мягкого шанкра («шанкрозный бубон»), в отделяемом которой обнаруживается

11. Диф. диагноз первичной сифиломы с туберкулезной язвой

Туберкулезная язва у больных активным туберкулезом внутренних огранов в области естественных отверстий(полость рта, губы, перианальная обл., половые органы) Язва с нечеткими границами, подрытыми краями, бледно-серая, резко болезненная. По периферии возможны мелкие, нередко изъязвляющиеся бугорки. Течение торпидное. В отделяемом обнаруживают микобактерии туберкулеза

12.Атипичные первичные сифиломы

Кним относится индуративный отек, шанкр-панариций, шанкр-амигдалит.

ИНДУРАТИВНЫЙ ОТЕК - это стойкий специфический лимфангит мелких лимфатических сосудов кожи, сопровожлающийся явлениями лимфостаза. Возникает в генитальной области с развитой лимфатической сетью: у женщин – большие половые губы, редкомалые половые губы, клитор, губы зева шейки матки; у мужчин – крайняя плоть и мошонка. Пораженная часть увеличивается в размере. Кожа имеет либо нормальную окраску, либо застойно-красный цвет с синюшным оттенком от центра к периферии интенсивность окраски уменьшается . в случае поражения крайней плоти из-за сужения ее отверстия индуративный отек приводит к фимозу. У людей с индуратвиным отеком наблюдается специфический лимфаденит.

ШАНКР-ПАНАРИЦИЙ локализуется на дистальной фаланге пальцев. Характеризуется образованием язв на тыльной поверхности концевых фаланг пальцев. Глубокая язва (вплоть до кости) имеет неровные извилистые края, полулунную или подковообразную форму. Дно язвы покрыто гнойнонекротическими массами, имеет обильное гнойное или гнойногеморрагическое отделяемое с неприятным запахом . Мягкие ткани конце фаланг плотные и спаяны в единое целое. Постоянные, пульсирующие боли в пальце, ноготь постепенно темнеет , становится хрупким, возможно отторжение ногтевой пластины. Локтевые и подмышечные лимфоузлы на пораженной стороне увеличены и болезненны.

ШАНКР-АМИГДАЛИТ - это одностороннее увеличение и значительное уплотнение миндалин без дефекта ее поверхности. Миндалина имеет застойно-красную окраску. За счет увеличения миндалин наблюдается болезненности при глотании, а также его затруднение.

13.Осложнения первичной сифиломы

Осложнение первичной сифиломы вторичной инфекцией может происходить спонтанно или в результате травматизации.

Различают следующие осложнения первичной сифиломы.

1.Импетигинизация.

При присоединении вторичной инфекции по периферии шанкра появляется гиперемический венчик, ткани приобретают выраженную отечность, отделяемое становится обильным, серозно-гнойным или гнойным, появляется ощущение

жжения, болезненность в области первичного аффекта и регионарных лимфатических узлов. В дальнейшем отделяемое шанкра ссыхается в корку

2.Балапит и баланопостит у мужчин; вульвит и вульвовагинит у женщин.

Повышенная влажность, постоянная температура, наличие питательной среды в виде смегмы в препуциальном мешке способствуют размножению микроорганизмов и развитию клинических проявлений баланита – воспаления кожи головки полового члена. В дальнейшем воспалительный процесс может перейти на прилегающие участки крайней плоти и затем быстро распространиться на весь ее внутренний листок – развивается баланопостит.

У женщин вторичная инфекция способствует возникновению вульвовагинитов. При этих осложнениях на фоне гиперемии возникают сливающиеся эрозии, мацерированным эпителием в окружности и серозно-гнойным отделяемым.

3.Фимоз.

У мужчин, не перенесших циркумцизию, воспалительный процесс кожного покрова и репуциального мешка из-за значительно развитой лимфатической сети часто ведет к фимозу – сужению кольца крайней плоти. Возникновению фимоза способствует врожденная узкая и длинная крайняя плоть, наряду с несоблюдением правил личной гигиены. Значительно реже воспалительный фимоз может развиться в результате индуративного отека крайней плоти. Воспалительный фимоз характеризуется яркой разлитой гиперемией, мягким отеком и увеличением в объеме крайней плоти, в результате чего половой член приобретает колбовидную форму, становится болезненным. Вследствие отека и инфильтрации эластичность крайней плоти снижается, препуциальное кольцо сужается и препятствует обнажению головки полового члена. В препуциальном мешке мацерация ведет к образованию обширных эрозий, в нем скапливается и через суженное кольцо выделяется жидкий гнойный, слизисто-гнойный или гнойно-геморрагический экссудат. Регионарные лимфатические узлы становятся болезненными, их подвижность может уменьшаться.

4.Парафимоз («удавка»)

Ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти, оттянутым к венечной борозде. Парафимоз возникает в результате насильственного обнажения головки при фимозе. Это приводит к нарушению крово- и лимфотока, усугублению отека препуциального кольца и выраженной болезненности полового

члена. Сдавленная головка выглядит разбухшей и синюшной. Если своевременно не вправить головку полового члена, то процесс заканчивается некрозом кольца крайней плоти или головки полового члена.

5.Гангренизация

Относительно редкое осложнение твердого шанкра, возникающее на фоне иммунодефицитных состояний различного генеза. При гангренизации первичная сифилома подвергается некротическому распаду, что клинически выражается в образовании струпа, плотно спаянного с подлежащими тканями и совершенно безболезненного. Некротический процесс быстро распространяется вглубь и может захватывать всю поверхность твердого шанкра или его отдельные участки. Характерной особенностью некроза является то, что он развивается только в первоначальных границах первичной сифиломы, не выходит за ее пределы и не разрушает здоровые ткани. При отторжении струпа обнажается глубокая язва с жидким гнойно-геморрагическим отделяемым, поверхность которой быстро покрывается ярко-красными грануляциями, и язва заживает с образованием рубца.

6.Фагеденизм (от греч. phago – пожирать)

Самое тяжелое и редкое осложнение первичной сифиломы. Начинается фагеденизм– с возникновения на фоне язвы участка некроза, некротический процесс не ограничивается пределами шанкра и распространяется не только в глубину, но и за пределы первичной сифиломы. Процесс сопровождается обильным выделением жидкого гнойного отделяемого с резким гнилостным запахом. Через несколько суток участок некроза отторгается, но распад тканей не прекращается с отторжением струпа, а характеризуется прогрессирующим течением. Процесс может продолжаться в течение 2-4 недель. В области полового члена происходит распространение очагов некроза, что может привести к обширной деструкции тканей и отторжению участков крайней плоти с обнажением головки. В отдельных случаях некроз кавернозных тел может привести к тяжелому кровотечению. Общее состояние больных значительно нарушено, выражены симптомы интоксикации, температура тела достигает 39-40° С. При благоприятном течении, на фоне активного лечения, пораженные участки очищаются от струпа, выполняются грануляциями и заживают рубцом.

14. Вторичный период сифилиса (характеристика, общее течение)

Вторичный сифилис развивается в среднем через 9-10 недель после заражения. Начинается с продромальных явлений, возникающих за 7-10 дней до появления вторичных сифилидов.

Отмечается многообразие морфологических элементов, возможны поражения внутренних органов.

Выделяют 2 подпериода: вторичный свежий и втоичный рецидивный. Без лечения рецидивы могут неоднократно повторяться на протяжении многих лет.

Особенности течения II сифилиса:

-высокая контагиозность (при высыпаниях на слизистых, в складках)

-доброкачественность течения

-диссеминированный генерализованный характер высыпаний

-отсутствие признаков острого воспаления

-отсутствие субъективных ощущений (кроме элементов, локализующихся на голове и в складках)

-отсутствие тенденции к периферическому росту

-истинный полиморфизм высыпаний(пятна, папулы, пустулы, редко везикулы)

-быстрое разрешение высыпаний при специфической терапии.

Сифилиды II периода : пятна, папулы, узелки, редко пустулы или везикулы.

Сифилиды имеют общие признаки:

-все элементы обычно не разрушают ткани, не оставляют рубцов; самопроизвольно проходят через 2-3 месяца, обычно не сопровождаются нарушением общего состояния;

-в элементах отсутствуют признаки острого воспаления, они имеют меднокрасный, застойный или буроватый оттенок, затем их цвет становится блеклым;

-высыпания имеют округлую форму, резко отграничены от окружающих тканей, не склонны к периферическому росту и слиянию, располагаются фокусно;

-элементы содержат большое количество трепонем, поэтому заразительны;

- серологические реакции крови резко положительны почти у всех больных II свежим сифилисом и у 96-98% больных рецидивным.

15.Вторичный свежий сифилис

РОЗЕОЛЫ характеризуется генерализацией. В патологический процесс помимо кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов могут вовлекаться центральная нервная система, кости, суставы, органы кроветворения, слуха, зрения и т. д.

Основным проявлением этого периода являются генерализованные высыпания на коже и слизистых оболочках (вторичные сифилиды). При раннем вторичном сифилисе также могут присутствовать иногда трудно различимые остатки твердого шанкра. В течение первого полугодия на этой стадии сифилиса персистирует и лимфаденопатия. Высыпания каждого из приступов вторичного периода, просуществовав около 1,5-2 месяцев, подвергаются спонтанному регрессу, но спустя некоторое время появляются вновь.

Первое высыпание, знаменующее начало вторичного периода, отличается особой яркостью и обилием сыпи, носит название "вторичный свежий сифилис". Все последующие приступы вторичного периода называются вторичным рецидивным сифилисом.

Промежутки между приступами вторичного сифилиса, когда высыпания на коже и слизистых оболочках отсутствуют, носят название "вторичный латентный сифилис". Он обусловлен иммунобиологическими реакциями в ответ на массивное размножение бледных трепонем.

Больной вторичным латентным сифилисом не имеет не только признаков поражения кожи, но и вовлечения внутренних органов, при этом диагностика основывается на неспецифических и специфических серореакциях.

Больные ранним латентным сифилисом заразны для окружающих, а страдающие поздним могут только трансплацентарным путем инфицировать плод.

При отсутствии лечения у 1/3 больных латентным сифилисом развивается третичный сифилис.

Сифилиды при вторичном свежем сифилисе широко распространены и повсеместны, симметричны, богаты бледными трепонемами, имеют доброкачественное течение и заживают без рубцевания, лихорадочные симптомы отсутствуют, нет также островоспалительных явлений и субъективных ощущений. Последние появляются на фоне остатков твердого шанкра и быстро исчезают под влиянием противосифилитического лечения.