3. Клинико-нозологический период

При дальнейшем развитии медицины в эпоху Возрождения и Просвещения в Европе наиболее знаменательным было создание первых классификационных систем.

Фернель - впервые предпринял попытку соотнесения психозов с патологией мозга. Ж. Фернель стремился к более полному описанию этих болезней, к подразделению их основных типов на разные варианты (например, «полная меланхолия», «первичная», а также мягчайшая «меланхолия»), к дифференцировке таких состояний (болезней), как мания и аменция, каталепсия и апоплексия. Это свидетельствует об углублении знаний о болезнях психики.

Ф. Б. Бэкон - причиной заблуждения разума считал ложные идеи, которые бывают четырех родов: «призраки рода», коренящиеся в самой природе человека (в будущем эндогенные заболевания), «призраки пещеры», возникающие благодаря индивидуальным особенностям человека (в дальнейшем «характеропатии»), «призраки рынка», порожденные некритичным отношением к распространенным мнениям, а также «призраки театра» — ложное восприятие действительности, основанное на слепой вере в авторитеты и традиционные догматические системы.

Карл Линней в своей книге «Роды болезней» разделил все заболевания на одиннадцать классов, поместив психические болезни в V класс. Далее он разбил психические расстройства на три порядка: болезни рассудка, болезни воображения, болезни аффектов и влечений. Истерию и эпилепсию К. Линней описал вне рубрики патологии психики, поместив их в VII класс (нарушения моторных функций). Фактически классификация К. Линнея представляет собой один из первых вариантов общей психопатологии, прообраз будущей синдромологии, которая уже в XIX веке выступила на арену и в дальнейшем противопоставлялась нозологии.

В России одной из первых работ, посвященных систематике психозов, можно считать сочинения И. Е. Дядьковского. Он в своих лекциях призывал отечественных ученых идти самобытным путем в описании и разделении психической патологии и составил оригинальную систематику данной патологии. И. Е. Дядьковский выделил болезни чувств (анестезия), болезни побуждений (эпитимия), болезни ума (синезия), болезни движения (кинезия) и болезни сил (динамия), полагая, что нет никакой болезни без «материальных изменений» в какой-либо системе или каком-нибудь органе.

Ж. Эскироль выделял пять основных форм помешательства; шел к пониманию нозологической систематики, оперируя понятиями синдромов, болезненных состояний и (в большей степени, чем Ф. Пинель) типами течения психозов.

Ж. Гислен — полагал, что все психозы проходят примерно одинаковый путь развития, и в этом отношении меланхолия является «фундаментальной формой» — все психозы, по Ж. Гислену, начинаются с меланхолии. Из начальной стадии — меланхолии — в дальнейшем психоз переходит в манию, после чего развивается бред со спутанностью, а затем систематический бред. Конечной стадией психоза является деменция.

В России на нозологических позициях, как мы отмечали стоял В. Х. Кандинский, свои представления о важности нозологического понимания сущности психических заболеваний В. Х. Кандинский отразил в составленной им классификации. Эта классификация с некоторыми изменениями была по докладу автора принята первым съездом отечественных психиатров и невропатологов.

Анализ исторического развития отечественной психиатрии убедительно показывает, что в ней последовательно отстаивались принципы именно нозологической систематики. Основатель московской школы С. С. Корсаков, так же как и В. Х. Кандинский, считал, что выделение определенных форм болезней в психиатрии должно основываться на тех же принципах, что и в соматической медицине. По мнению С. С. Корсакова, в большинстве случаев мы наблюдаем не один какой-нибудь симптом душевного заболевания, а совокупность симптомов, находящихся в той или иной степени в связи между собой; они складываются в более или менее определенную картину психопатического состояния, различную в разных случаях. Такими примерами психопатического состояния может, по С. С. Корсакову, служить состояние меланхолическое, маниакальное.

В. М. Бехтерев также внес значительный вклад в развитие нозологического понимания психических заболеваний. Он стал пионером выделения психопатии; в последующем он опубликовал работу о судебно-психиатрическом значении психопатии для решения вопроса о вменяемости..

Э. Крепелин - «течение и исход болезни строго соответствуют ее биологической сущности», концепция «раннего слабоумия». Сокращенная классификация Э. Крепелина, так называемая малая схема, легла в основу номенклатуры, принятой для отчетов в русских психиатрических больницах.

Новое время наметило пути для укрепления нозологических позиций, которые все более совершенствовались в соперничестве с идеями концепции «единого психоза».

Полемика между «нозологами» и сторонниками приоритета понятия «симптомокомплекс».

К середине XX века вновь стали достаточно отчетливо постулироваться «антинозологические» установки. Так, М. Блейлер в переизданиях руководства по психиатрии предпочитал говорить не о болезнях, а симптомокомплексах, выделении «основных форм психических расстройств», имея в виду «органический психосиндром, развившийся в результате диффузного поражения мозга»; «эндокринный психосиндром», вызванный заболеваниями эндокринной системы.

Несмотря на то что за последние 100 лет ученые неоднократно пересматривали международную классификацию психических заболеваний, наиболее активно данный процесс идет в последние 20 лет. Это связано с общим прогрессом биомедицинских исследований, развитием генетики, психоиммунологии, эпидемиологии и психофармакологии, с помощью которой удалось не только добиться значительных успехов в области терапии психических заболеваний, но и существенно изменить «лицо болезни», а с нею контингент стационарных и амбулаторных больных.Связанные с явлениями патоморфоза изменения в формах течения и симптоматики психических заболеваний, значительное увеличение стертых, субклинических проявлений болезни полностью не объясняют необходимость постоянного внимания психиатров к проблемам классификации. Все возрастающее количество различных психосоциальных факторов в условиях индустриализации и урбанизации также оказывает несомненное влияние на развитие психических заболеваний.

В 1975 году была принята МКБ-9, которая не содержала радикальных изменений по сравнению со своей предшественницей, однако была дополнена глоссарием, явившимся результатом шестилетней работы психиатров из 62 стран. Несмотря на громоздкость и эклектичность, МКБ-9 стала важным шагом вперед в деле классификации и имела большое практическое значение для развивающихся международных исследований и выработки унифицированного диагноза. Ученых не смущало, что классификация основана на различных принципах, что в ней использовались весьма разнообразные по своей природе показатели (этиологические, симптоматологические, возрастные, поведенческие и др.). Считалось, что такой подход в дальнейшем будет способствовать переходу к многоосевой классификации, а это позволит осуществлять диагностику максимально индивидуально.

Принятие американских классификаций DSM-III и DSM-III-R послужило основой для разработки последней Международной классификации МКБ-10. Она, как и DSM-III, эклектична и не следует строго нозологическому принципу, хотя и не исключает такие нозологические формы, как шизофрения и эпилепсия. Однако наряду с рубрикой «шизофрения» в ней имеется и рубрика «шизотипические расстройства», обозначение которых весьма неопределенно, и подчас трудно провести границу между «шизотипическими расстройствами» и «типическими» шизофреническими заболеваниями. Кроме того, в МКБ- 10 уже отсутствуют такие исторически сложившиеся категории «пограничной» психиатрии, как неврозы, психопатии, замененные достаточно аморфным термином «расстройства личности».

42. Личностные и семейные факторы в генезе невротических расстройств.

Психогенные причины невротических расстройств заключаются в невозможности адекватно реагировать на внешние раздражители, что вызывает стресс. Первой причиной неадекватной реакции может быть низкая стрессоустойчивость, высокая восприимчивость даже к тем вещам, которые у более сильных людей не вызывают какой-либо патологической реакции со стороны психики. Например, капающая вода из крана у одних может вызывать сильное раздражение, а вторые попросту не замечают этих звуков. Следовательно, склонность и риск развития невроза гораздо выше у первых. Говорить о наличии у такого человека психопатологии нельзя, это особенность личности, характер, обусловленный наследственным, генетическим или приобретенным (следствие воспитания, социального окружения) фактором.

Второй причиной психогенного невроза является сильный внешний раздражитель, с которым тяжело справиться даже лицам с «крепкой психикой». К таким раздражителям относятся хронические стрессы на работе (профессиональные неудачи, межличностные отношения, предвзятость руководства), конфликты дома, бытовые проблемы, проблемы со здоровьем, потеря близких людей, финансовые проблемы и т.д. Риск невроза увеличивается при постоянном переутомлении, отсутствии адекватного отдыха, невозможности расслабиться.

Особенно важное значение в формировании неврозов (с т.з. психоанализа) играют ранние семейные отношения. Традиционно среди факторов семейной невротизации выделяют такие особенности родителей, как:

— наличие зависимостей и психических болезней;

— родительские модели тревожности;

— насилие как основное средство управления поведением ребенка;

— физическое, психологическое, сексуальное насилие;

— эксплуатация ребенка для удовлетворения собственных психологических потребностей;

— гипоопека или попустительский стиль воспитания;

— гиперопекающий авторитарный контроль;

— стремление к чрезмерно раннему обучению детей;

— педагогическая неграмотность и невозможность адекватно реагировать на поведение ребенка, его возрастные изменения и кризисы;

— преобладание рационального подхода к воспитанию в виде морально-нравственных предписаний в ущерб детской непосредственности;

— фанатичная приверженность собственным убеждениям и отсутствие гибкости в правилах и ролевых ожиданиях, предъявляемых ребенку

Воспитание психически больным или невротичным родителем — еще один значимый фактор невротизации детей. Это не отдельная родительская практика, а значимая личностная особенность родителя, оказывающая влияние на то, каким образом он будет взаимодействовать с ребенком. Родительская психопатология — не «приговор к неврозу», поскольку иногда психически больные родители принимают меры для защиты ребенка от собственных симптомов, особенно находящиеся в депрессии матери. Другие родители могут быть настолько очевидно психически больны, что дети без труда различают «действие родителя» и «действие болезни» и соответственно реагируют на это. Наибольшее негативное влияние на развитие личности ребенка оказывают родители-невротики. Причина усматривается в том, что ребенку чрезвычайно трудно понять, что некоторые формы поведения родителя определяются его неврозом, а не другими обстоятельствами детско-родительских отношений. Кроме того, многим родителям-невротикам свойственно обвинять в собственных трудностях ребенка и отрицать свою ответственность за них. Наконец, в качестве факторов детской невротизации имеют значение степень конфликтности, уверенности и уровень знаний родителя, которые могут влиять на родительские практики и модели поведения в семье. Семейные конфликты и супружеское благополучие родителей оценивается с учетом отрицательных (супружеские разногласия и неудовлетворенность браком и партнером) и положительных (тепло и взаимная удовлетворенность) факторов. Чем выше конфликтность супружеских отношений, тем выше вероятность невротических расстройств у ребенка, в том числе, из-за того, что дети часто приписывают ответственность за родительские стычки и разводы себе. В особенности это относится к открыто конфликтным бракам. Фактором риска невротических расстройств у детей служат разводы: так, показано, что подростки из разведенных семей, в особенности юноши, более тревожны и депрессивны, чаще имеют проблемы с вниманием и обучением, более склонны к делинквентному, саморазрушающему и агрессивному поведению, чем их сверстники из полных семей.

Существуют данные о влиянии травмы привязанности на развитие неврозов у детей. Хронический стресс, связанный с нарушениями привязанности, может приводить к структурным изменениям нейронов, снижению способности к интеграции сенсорной информации, и проистекающим из этого расторможенности, моторной гиперактивности, импульсивности, нарушениям внимания, мелкой моторики и сна. Ранние неврологические повреждения префронтальной коры, возникающие как следствие травмы привязанности, могут становиться причиной отказа от приобретения новых социальных знаний на очередном этапе онтогенеза и непреходящего ухудшения социального и нравственного поведения.

43. Подходы к изучению нормы и патологии.

ВОЗ: норма – это этический стандарт, модель поведения, рассматриваемый как желаемое, приемлемое или типичное для той или иной культуры.

1) Статистический подход

IQ < 20 – глубокая умственная отсталость;

20-24 – выраженная;

30-49 – умеренная;

50-70 – легкая;

71-84 – близкое к норме;

85-114 – норма; 115-124 – выше нормы;

125-134 – высокий интеллект;

более 135 – гениальность.

2) Адаптационный подход

Адаптация к социальной среде. Психические расстройства можно рассматривать как форму адаптации к изменившимся условиям жизни. Пр.: в современном обществе: неврозы, алкоголизм и т.п. Проблема психологических защит.

«Научно-технический прогресс оплачен человеческим регрессом».

3) Психопатологический подход

Если ничего не болит, если всё в порядке, то это норма.

Галлюцинации – особый дар в некоторых культурах.

Но у 80% населения есть отдельные симптомы психических расстройств.

4) Сравнение себя с самим собой

норма сужается до границ индивида.

5) Культурно-релятивистский подход

Нормальный тот, кто соответствует представлениям о норме в данной конкретной культуре.

- Поведенческая норма.

- Ранговая норма. Это идеальные стандарты поведения, ожидаемые от лица, имеющего особую социальную роль и статус.

Есть некоторые общие критерии, которые, в сущности, не зависят от культурной принадлежности и времени.

ВОЗ: «универсальные психические расстройства».

6) Гуманистический подход

Норма (эталон нормы) – самосовершенствующийся и самоактуализирующийся человек.

Характеристики таких личностей:

· Эффективное и свежее восприятие реальности

· Принятие себя, других и природы

· Непосредственность и простота

· Центрированность на цели

· Независимость

· Автономия

· Спокойное отношение к социальным поощрениям

· Разграничение целей и средств

· Философское чувство юмора

· Креативность

7) Концепция Б.С. Братуся

Уровневый подход к психическому здоровью:

· Индивидуально-исполнительский: уровень реализации деятельности.

· Личностно-смысловой. А.Н. Леонтьев: богатство личности (нормальность личности) определяется:

- Богатством операций

- Богатством смыслового поля

· Психофизиологический уровень: особенности нервных механизмов.