Гастрошизис. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика.
Гастрошизис, или внутриутробная эвентрация внутренних органов,- тяжелый порок развития, хар-ся дефектом передней брюшной стенки не более 2-3 см в диаметре. Этот дефект почти всегда локализуется справа от пуповины, причем пуповина выходит нормально. Грыжевой мешок никогда не образуется. Через дефект в передней брюшной стенке выпадает короткий, не совершивший поворот, отдел средней кишки, кровоснабжаемый верхней брыжеечной артерией. Кишка короче обычной и в 3-4 раза больше в диаметре. Стенки кишки отечные, серозные оболочки мутные, отмечают признаки внутриутробного перитонита.
Гастрошизис выявляют у 1 из 5000 новорожденных. Сочетанные пороки встречают редко. Дети часто рождаются недоношенными и незрелыми.
При осмотре ребенка обнаруживают кишечные петли с утолщенной стенкой, увеличенные в диаметре, часто спаянные друг с другом(влепи рисунок)
Отеку кишечной стенки способствуют сдавление ее узкими краями дефекта брюшной стенки, нарушение венозного и лимфатического оттока. Просвет кишки заполнен густым и вязким меконием. Брюшная полость резко недоразвита.
При прохождении плода по родовым путям эвентрированные внутренние органы подвергаются дополнительным повреждениям(кровоизлияния, разрывы, инфицирование). Тяжесть состояния новорожденных после рождения обусловлена болевым(перитонеальным)шоком и анурией.
Диагностика
Диагноз обычно не вызывает затруднений. Большое значение имеют внутриутробная диагностика этого порока и планирование оперативного родоразрешения.
Дифференцировать гастрошизис необходимо с грыжей пупочного канатика при разрыве ее оболочек в момент родов. При гастрошизисе нет грыжевого мешка.
Лечение
Сразу после рождения ребенка выпавшие внутренние органы необходио погрузить в стерильный пластиковый пакет, провести противошоковые мероприятия, ввести АБ препараты. Оперативное вмешательство проводят после выведения из шока и восстановления диуреза.
Сложность хирургического лечения заключается в том, что недоразвитая брюшная полость часто не в состоянии вместить отечные и утолщенные кишечные петли. В связи с этим, если удается, над внутренними органами ушивают растянутую брюшную стенку, либо накрывают кишечные петли стерильным пластиковым пакетом, фиксированным в брюшной полости металлическим кольцом. В послеоперационном периоде провоят постепенное вправление внутренних органов с перевязкой пластикового пакета от дна. После того как все органы погружены в брюшную полость, производят отсроченную пластику брюшной стенки. В связи с трофическими расстройствами и текущим перитонитом длительно не налаживается пассаж пищи по кишечнику, требуются рациональное парентеральное питание и интенсивная терапия.
Прогноз
Хуже, чем при эмбриональной грыже, хотя в последние годы благодаря проводимой рациональной интенсивной терапии летальность уменьшается и у этой группы больных.
Источник : хир.б-ни детского возраста 1 том исакова стр 296
Пупочная грыжа у детей. Клиника, диагностика, лечебная тактика.
Возникает вследствие задержки замыкания пупочного кольца в процессе заживления пупочной ранки. Пупочную грыжу встречают в 4% случаев всех грыж, чаще у девочек.
Анатомические особенности этой области способствуют образованию грыжи.
После отпадения пуповинного остатка пупочное кольцо закрывается. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона проходят две пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с окружающей их эмбриональной тканью образуют плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придает нижней части рубцовой ткани большую плотность.
Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит пупочная вена, не имеющая оболочки,бывает значительно слабее нижнего. Кроме того, в части случаев недоразвитая брюшная фасция закрывает его только частично. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотна, образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи.
Клиника
Уже в периоде новорожденности грыжа проявляется выпячиванием округлой или овальной формы разных размеров. В спокойном состоянии и в положении реб-ка лежа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость; тогда хорошо прощупывается незамкнутое пупочное кольцо. При широком пупочном кольце, когда грыжевое выпячивание появляется при малейшем беспокойстве реб-ка, но так же быстро и легко вправляется, нет никаких оснований думать, что содержимое грыжи травмируется и вызывает боль. Пупочные грыжи ущемляются крайне редко.
Диагностика
Как правило, не вызывает затруднений и не требует дополнительного обследования.
Лечение
В 60% случаев у детей в процесс роста происходи самоизлечение, наступающее обычно к 2-3 годам. Укреплению мышц передней брюшной стенки и закрытию расширенного пупочного кольца способствуют ежедневный массаж и гимнастика, проводимые родителями с 1 мес жизни. Укладывание ребенка на живот за 15-20 мин до кормления способствует повышению общего тонуса и развитию мышц, в т.ч. брюшного пресса. После года продолжают комплекс упражнений ЛФК, также направленный на укрепление мышц брюшного пресса. Рекомендуют плавание.
Оперативное вмешательство – грыжесечение и пластика пупочного кольца показано после 5 лет. В тех случаях, когда пупочное кольцо имеет плотный фиброзный край и не закрывается несмотря на консервативное лечение, оперативное лечение можно выполнить в более ранние сроки. При отсутствии противопоказаний оперативное вмешательство можно провести амбулаторно в специализированном стационаре.
Техника операции:
Кожу разрезают полукружным разрезом, отступив на 1-2 см от основания грыжевого выпячивания, и вместе с подкожной клетчаткой тупым и острым путем отсепаровывают в стороны в виде лоскута, к котрому фиксирован дистальный отдел грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяют из окружающих тканей, берут на зажимы и всскрывают в поперечном направлении, ближе к средней части. При попытке вскрыть мешок ближе к дну грыжевого мешка обычно происходит повреждение кожи. Содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. В случаях сращения сальника со стенкой грыжевого мешка отделают его тупым путём (при рыхлом соединении) или резецируют сальник. Шейку мешка прошивают и зявязывают на обе стороны. Грыжевой мешок отсекают и удаляют. Дефект апоневроза ушивают узловыми швами, наложенными через край. При дряблой брюшной стенке наклыдвают второй ряд узловых швов. Кожный лоскут в области пупка фиксируют изнутри к апоневрозу кетгутовыми швами. Кожную рану ушивают узловыми швами.
Источник : хир.б-ни детского возраста 1 том исакова стр 300.