Осмотр участкового терапевта «_____» ______________ 20__ г.

Перенесенные соматические заболевания за последние 5 лет

Осмотр терапевта женской консультации.

1. Осмотр (подробное описание статуса по всем системам). Дата «___» ________20 г.

Срок беременности ___________ недель.

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Общее состояние ___________________________________________________________

Кожные покровы и видимые слизистые_________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические лимфоузлы __________________________________________________

Легкие _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система__________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

41

___________________________________________________________________________

артериальное давление на правой руке ______/________мм рт.ст., на левой руке

_____/_____ мм рт.ст, пульс _______ударов в минуту Стул ______________________________________________________________________

Живот_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мочеиспускание ____________________________________________________________

Диагноз____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации в индивидуальный план ведения беременности ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации по применению лекарственных средств ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Осмотр врача-терапевта женской консультации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

42

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Осмотр врача-терапевта женской консультации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осмотр врачей-специалистов:

врача стоматолога-терапевта:

1.__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

43

врача–оториноларинголога ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врача–офтальмолога

1.__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врача–дерматовенеролога____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врача–эндокринолога _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

участкового врача–педиатра __________________________________________________

1.__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

других врачей–специалистов (указать)__________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

44

Диагноз, сопутствующий беременности ________________________________________

___________________________________________________________________________

(не изменяющийся с наступлением и течением беременности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

45