Частная бактериология

501

Входные ворота

Пленка

Увеличенные

лимфатические узлы Токсемия

Отек шеи

Нервная система Сердце Почки

Рисунок 7.29 – Патогенез развития дифтерии.

При распространении процесса из ротоглотки вниз по дыхательным путям последовательно поражаются трахея и бронхи. В результате отека (рисунок 7.30) и отслоения крупозной пленки со слизистой трахеи может развиться дифтерийный круп (шотл. croup - каркать) – асфиксия, возникающая при закупорке респираторного тракта.

Рисунок 7.30 – Дифтерийный круп. Стрелками обозначены участки отека. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Дифтерийный или истинный круп характеризуется крупозным воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи. В дисфоническую стадию развития крупа наблюдается нарастающая осиплость голоса, “лающий” кашель. Затем появляются симптомы стеноза верхних дыхательных путей (шумное дыхание, напряжение дыхательной мускулатуры). В асфиксическую стадию процесса может наступить удушье в результате закрытия просвета дыхательных путей отеком или пленкой.

Дифтерия является токсинемической инфекцией, при которой возбудитель остается в месте входных ворот, а основные клинические проявления заболевания связаны с действием экзотоксина, проникающего в кровь. Наиболее часто при токсинемии поражаются миокард, нервная ткань, надпочечники и почки. В этих органах развивается дегенерация паренхимы, некроз, обширные кровоизлияния.

Клиническая картина дифтерии. Различают следующие периоды болезни: - инкубационный период (от 2 до 10 дней, в среднем 5-7 суток);

502

-период манифестных проявлений и ранних токсических осложнений (5- 10 суток);

-период поздних токсических осложнений (до 6 недель);

-период реконвалесценции (2-3 месяца).

Начало заболевания в легких случаях постепенное, при тяжелом течении - острое. Температура тела повышается до 38-40°С.

Наиболее часто развивается дифтерия зева. В месте входных ворот инфекции отмечается гиперемия, отек слизистой оболочки и пленка серовато-белого цвета. Пленка содержит большое количество клеток возбудителя. Наличие пленки является характерным признаком дифтерии (рисунок 7.31).

Рисунок 7.31 – Дифтерия зева. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

При локализации процесса в зеве увеличиваются региональные (шейные) лимфатические узлы, в области шеи развивается выраженный отек мягких тканей - симптом “бычья шея” (рисунок 7.32).

Рисунок 7.32 – Отек в области шеи при дифтерии (“бычья шея”). Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Иммунитет. После переболевания дифтерией формируется пожизненный напряженный антитоксический иммунитет. В 5-6% случаев все же возможно повторное заболевание.

Диагностика дифтерии. Лабораторную диагностику дифтерии проводят согласно МУК 4.2.3065-13. Бактериоскопическое исследование при дифтерии проводится редко, так как эффективность этого метода очень низкая в связи с

503

возможностью обнаружения в мазках коринебактерий – представителей нормальной микробиоты. Например, в носоглотке часто обнаруживается C. pseudodiphtheriticum (палочка Хофмана), а на слизистой оболочке глаз - C. xerosis.

Бактериологическое (культуральное) исследование предусматривает выделение чистой культуры на элективных питательных средах и изучение ее биохимических свойств. Особое внимание уделяется пробе Пизу на цистиназу, пробе Закса на уреазу, изучению ферментативной активности с использованием укороченного пестрого ряда (глюкоза, сахароза, крахмал). В обязательном порядке проводится определение токсигенности выделенных чистых культур. Серологические методы диагностики являются ретроспективными.

Бактериологическое исследование проводят в следующих случаях:

-диагностическое обследование детей и взрослых с острыми воспалительными явлениями в области зева, носа и носоглотки, особенно при подозрении на дифтерию;

-обследование по эпидемическим показаниям детей и взрослых, бывших в контакте с источником инфекции;

-выявление возможных бактерионосителей среди лиц, вновь поступающих в детские дома, школы-интернаты.

Исследуемый материал. В качестве исследуемого материала используют слизь и пленки из очагов воспаления. Сбор материала необходимо проводить в течение 3-4 часов (не позже 12 часов) с момента обращения больного. Для взятия материала используют сухие ватные тампоны (если посев будет проведен не позднее 2-3 часов после сбора материала) или тампоны, предварительно смоченные 5% раствором глицерина (при транспортировке материала на дальние расстояния). Материал для исследования берут отдельными тампонами из ротоглотки (с миндалин) и из носа (рисунок 7.33). Отбор материала следует проводить не ранее чем через 2 часа после еды.

Рисунок 7.33 – Взятие материала из носа. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

При дифтерии редких локализаций (глаз, ухо, кожная рана) материал берут с пораженных участков, а также с миндалин и из носа. При наличии налетов материал берут с границы пораженных и здоровых тканей. Посев материала необходимо провести не позднее чем через 3 часа после его взятия.

Схема микробиологического исследования при дифтерии:

1 день:

505

В настоящее время для выявления токсигенных дифтерийных бактерий используют следующие методы:

-иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием меченых пероксидазой или щелочной фосфатазой антитоксических антител;

-тест с иммунохроматографическими полосками (ICS), на которые нанесены антитоксические антитела, меченые коллоидным золотом;

-полимеразная цепная реакция (ПЦР) для непосредственного обнаружения tox-оперона.

Ускоренными методами выявления коринебактерий являются:

-микроскопический метод;

-иммунофлюоресцентный метод;

-метод “свернутого тампона” (метод Фольгера или Фольгера-Золле) - метод забора материала для бактериологического исследования на дифтерийную палочку с помощью стерильного ватного тампона, пропитанного лошадиной сывороткой. Сыворотку крови свертывают, а тампоны после взятия материала помещают на 4-6 часов в термостат, после чего используют для приготовления мазка.

Однако эти методы не позволяют говорить о токсигенности выделенных культур.

Серологические методы при дифтерии являются методами ретроспективной диагностики, поэтому они имеют вспомогательное значение.

РНГА (РПГА) с антигенным эритроцитарным диагностикумом используется для оценки напряженности антитоксического иммунитета. Эритроцитарный диагностикум получают сенсибилизацией эритроцитов дифтерийным анатоксином. Защитный титр антител в РНГА равен 1:40. Если антитела обнаруживаются в более низких разведениях сыворотки, требуется ревакцинация. Учет результатов осуществляют визуально - по степени агглютинации эритроцитов. Положительными считаются пробы, давшие реакцию агглютинации не менее чем на два плюса (++).

Для оценки напряженности антитоксического иммунитета ранее широко применялась проба Шика: в кожу средней трети ладонной поверхности предплечья вводят 1/40 Dlm дифтерийного токсина в объеме 0,2 мл. При отсутствии в крови антитоксинов на месте введения токсина через 24-48 часов появляются припухлость

ипокраснение. При наличии антитоксинов (1/30 АЕ/мл) местных проявлений не наблюдается. В настоящее время эта проба практически не используется.

Лечение дифтерии проводится в стационаре. Для нейтрализации токсина используют специфическую противодифтерийную лошадиную очищенную концентрированную жидкую сыворотку (антитоксин). Препарат получают путем многократной иммунизации лошадей дифтерийным анатоксином. Сыворотку вводят внутримышечно или подкожно (рисунок 7.35).

506

Рисунок 7.35 - Противодифтерийная лошадиная сыворотка. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Специфическое лечение противодифтерийной сывороткой начинают немедленно при подозрении на дифтерию, так как антитоксин нейтрализует только циркулирующий в крови и лимфе токсин, который еще не связался с тканями. Для профилактики анафилактического шока противодифтерийную сыворотку вводят дробно. Дробное введение гетерологичных сывороточных препаратов разработал А.М. Безредка (рисунок 7.36).

Рисунок 7.36 – Александр Михайлович Безредка (1870-1940 гг.). Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Суть дробного метода введения гетерологичных сывороток состоит в том, что сначала в организм вводится очень малая доза сыворотки, а спустя 4 часа – остальное необходимое количество. Введение сыворотки после 3-го дня болезни считается поздним. Противодифтерийная антитоксическая сыворотка вводится внутримышечно в дозе от 10000 до 400000 МЕ в зависимости от тяжести течения болезни.

Разработан также иммуноглобулин человека противодифтерийный для внутривенного введения. Для получения противодифтерийного иммуноглобулина доноров прививают однократно адсорбированным дифтерийным анатоксином с уменьшенным содержанием антигена (АД-М) в дозе 0,5 мл подкожно в подлопаточную область. Через 30 дней проводят взятие крови и определение уровня антитоксина в реакции пассивной гемагглютинации с использованием эритроцитарного дифтерийного диагностикума. Для выделения иммуноглобулина

507

используют плазму с титром антител ≥ 1:160. Выделение иммуноглобулиновой фракции проводят спиртовым методом при низких температурах.

Поскольку введение антитоксина не оказывает влияния на размножение C. diphtheriae в месте входных ворот инфекции, одновременно с введением антитоксической противодифтерийной сыворотки больным обязательно назначают антибиотики. Препаратами выбора являются пенициллин или эритромицин, либо другие β-лактамы и макролиды (кларитромицин, азитромицин, ванкомицин, джозамицин).

В связи с токсинемией больным назначают детоксикационную терапию. При стенозе гортани проводят трахеотомию. Выписывают больных после двукратного отрицательного результата бактериологического обследования.

Специфическая профилактика. Для специфической профилактики дифтерии используют препараты, содержащие дифтерийный анатоксин (токсоид). В процессе получения анатоксин утрачивает способность связываться с клеточными рецепторами, не обладает АДФ-рибозил-трансферазной активностью и не расщепляется на А- и В-субъединицы. Этим объясняется его полная безвредность при сохранении иммуногенности. Дифтерийный анатоксин входит в состав следующих профилактических препаратов:

-адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС-

вакцина);

-адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин);

-адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин):

-адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена (АД-М-анатоксин).

АКДС-вакцина представляет собой гомогенную взвесь, состоящую из убитых коклюшных палочек, дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на гидроокиси алюминия. Применяется для плановой иммунизации одновременно против коклюша, дифтерии и столбняка (рисунок 7.37).

Рисунок 7.37 – АКДС-вакцина. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

В настоящее время используют также бесклеточные вакцины АКаДС, которые содержат ацеллюлярный коклюшный компонент - коклюшный анатоксин и ряд протективных коклюшных антигенов. В РФ официально разрешено применение следующих АКаДС-вакцин, имеющих в своем составе коклюшный анатоксин,

508

филаментозный гемагглютинин и пертактин: Инфанрикс, Инфанрикс-Гекса, Тетраксим и Пентаксим.

АДС-анатоксин состоит из смеси дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на гидроокиси алюминия. Применяется для плановой иммунизации против дифтерии и столбняка детей, переболевших коклюшем или привитых против коклюша.

АД-анатоксин представляет собой очищенный концентрированный адсорбированный на гидроокиси алюминия препарат. Он предназначен для создания активного искусственного иммунитета к дифтерии у детей.

Препараты с уменьшенным содержанием антигена (АДС-М, АД-М) менее реактогенны и применяются у детей старше 6 лет, подростков и взрослых (рисунок

7.38).

Рисунок 7.38 – Адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции применяется французская вакцина Пентаксим (рисунок

7.39).

Рисунок 7.39 – Вакцина Пентаксим. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Эта вакцина содержит дифтерийный анатоксин, столбнячный анатоксин, коклюшный анатоксин, филаментозный коклюшный гемагглютинин, инактивированные вирусы полиомиелита 1, 2 и 3 типов, полисахарид Haemophilus influenzae типа b. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Российской Федерации курс вакцинации при использовании этой вакцины состоит из 3 введений препарата в возрасте 3, 4,5 и 6 месяцев, а ревакцинация осуществляется в возрасте 18 месяцев.