Lecture 2 / 3. Травма органов брюшной полости

Повреждения трахеи и крупных бронхов Классификация:

Открытые повреждения Закрытые повреждения

Неполные повреждения - повреждение слизистой или хрящей

Полные повреждения - проникающие в просвет

-С разобщением концов бронхов

-Без разобщения концов бронхов

Изолированные повреждения Множественные повреждения

Лечебно-диагностический алгоритм – догоспитальный этап

Жалобы: зависят от конкретных анатомических повреждений, варьируют от полного отсутствия жалоб до состояния клинической смерти. Наиболее частые жалобы – боль (локализуется на стороне поражения, усиливается при глубоком вдохе, пальпации, движении), одышка, кашель, кровохарканье.

Анамнез: При возможности, должен быть уточнен из нескольких источников (от пострадавшего, очевидцев событий).

При повреждениях легких в связи с травмой, обстоятельства травмы несут важную диагностическую информацию в плане вероятных «типичных» повреждений. В ходе обследования должны быть собраны данные анамнеза соответственно мнемоническому правилу

«ПОБЕДА»:

П – препараты, принимаемые пациентом (в первую очередь, прием бета-блокаторов, антикоагулянтов и дезагрегантов)

О – операции и заболевания (недавно перенесенные оперативные вмешательства, имеющиеся хронические и ранее перенесенные заболевания)

Б – беременность Е – еда (время последнего приема пищи)

Д – детали обстоятельств произошедшей травмы А – аллергия на лекарственные препараты

Лечебно-диагностический алгоритм – догоспитальный этап

Физикальное обследование:

•Отличительная особенность физикального обследования на догоспитальном этапе – акцент не на выявление анатомических повреждений, а на диагностику основных жизнеугрожающих последствий повреждений – остановка кровотечения (при открытых ранениях, восстановление проходимости верхних дыхательных путей, устранение пневмоторакса, восполнение кровопотери, иммобилизация)

При оказании помощи на догоспитальном этапе, следует придерживаться мнемонического алгоритма

«КАРТА»:

•К – жизнеугрожающее кровотечение. Оценка наличия и источников кровотечения, шока и гемодинамических нарушений. Остановка наружного кровотечения, в/в доступ, проведение ИТ

•А – проходимость верхних дыхательных путей. Производится оценка проходимости ВДП и ее восстановление ( удаление содержимого ротовой полости, установка воздуховода, ларингеальной маски, интубация трахеи, коникотомия)

•Р – респираторные нарушения. Оценка респираторных нарушений и целостности каркаса грудной клетки, наличия пневмоторакса и реберного клапана. Оксигенотерапия, устранение пневмоторакса.

•Т – транспортная иммобилизация и температура (согревание пациента).

•А – аптечка. Оценка наличия повреждений, обезболивание, гемостатическая терапия, ас. повязки.

Лечебно-диагностические ошибки на догоспитальном этапе:

•Недооценка тяжести травмы

•Длительный осмотр пациента

•Акцентирование внимания на внешних повреждениях

•Игнорирование лечебно-диагностических алгоритмов

•Отсутствие иммобилизации

•Отсутствие венозного доступа, инфузионной терапии

•В ходе первого контакта с пострадавшим, особенно находящимся в нестабильном или критическом состоянии, следует начинать с мнемонического правила «ДОМ»:

Д – внутривенный Доступ. Необходимо проверить доступ, обеспеченный бригадой СМП, обеспечить доступ ко второй вене (по показаниям – катетеризация центральной вены) осуществить забор крови: общий и биохимический анализ, газовый состав крови, коагулограмма, этанол, определение группы крови и резус-фактора. При возможности - тромбоэластограмма.

O – Оксигенация (оксигенотерапия).

M – Мониторинг. Следует наладить мониторинг базовых витальных функций: АД, ЭКГ, пульсоксиметрия. Если пациенту на ДГЭ выполнена интубация трахеи, следует подключить капнограф. Если пациент доставлен в нестабильном состоянии – возможен инвазивный мониторинг.

Параллельно с налаживанием мониторинга выполняются основные элементы стратегии первичного осмотра в соответствии с протоколом АВСDE или С-ABCDE, где С- catastrophic hemorrhage (при наличии массивного наружного кровотечения). + мочевой катетер, НГЗ, УЗИ, рентгенография.

Лечебно-диагностический алгоритм – госпитальный этап

•A - оценка и восстановление проходимости дыхательных путей + предотвращение повреждений шейного отдела позвоночника (Airway)

•B - оценка дыхания = вентиляция легких + оксигенация (Breathing)

•C - оценка функции кровообращения + остановка кровотечения/оценка кровопотери и шока (Circulation)

•D - оценка неврологического статуса

(Disability)

•E - общий внешний осмотр + согревание

(Exposure + Environments)

После стабилизации состояния проводят обследование пациента «с головы до ног» (ПОБЕДА, рентгенография, КТ, УЗИ и др.), после чего принимается решение о госпитализации пациента в профильное отделение и его дальнейшем ведении.

Ушиб легкого – фокальное альвеолярное уплотнение, возникшее вскоре после травмы в месте удара. Здесь же определяется перелом ребра и подкожная эмфизема.

Дифференциальная диагностика – аспирационная пневмония. Очаги центролобулярной инфильтрации, расположенные во всех долях легкого (слева). Билатеральное уплотнение по типу «матового стекла» (справа).

Огнестрельное ранение. Линейный участок уплотнения легочной ткани – зона ушиба и кровотечения с участками небольших разрывов. Эмфизема мягких тканей справа. Инородное тело – пуля (в «мягкотканном» режиме).